1 手术名称
胸骨舌骨肌皮瓣喉气管成形术
2 别名
胸骨舌骨肌肌皮瓣喉气管重建术；胸舌骨肌皮瓣喉气管重建术
3 分类
耳鼻喉科/喉手术/瘢痕性喉狭窄手术/喉气管成形术
4 ICD编码
31.7916
5 概述
1984年Eliachar创用摇门式胸骨舌骨肌皮瓣用于喉癌喉大部分切除同期喉重建术，严重喉气管狭窄成形术，均取得良效。他认为皮瓣具有双肌蒂，供血好，且双肌蒂起到悬吊作用，修复的前壁不会塌陷，还有就地取材，术野小等优点。作者经过动物实验及临床应用，均证明疗效较好。
6 适应症
胸骨舌骨肌皮瓣喉气管成形术适用于：
1.严重喉气管狭窄。
2.喉气管前壁缺损。
3.喉次全切除术喉重建。
4.甲状腺癌气管壁部分切除重建术。
7 禁忌症
颈部皮肤及肌肉瘢痕严重，难以分离者。
8 术前准备
1.详细了解病情，进行全面查体，包括心、肺、肝、肾功能等检查。
2.间接喉镜、直达喉镜及纤维气管镜检查，了解喉气管内瘢痕狭窄部位、范围、程度及软骨缺损情况。
3.摄喉正侧位X线片或CT扫描了解瘢痕狭窄部位、程度、范围及软骨缺损情况。
4.气管切开术 一般慢性喉狭窄多已行气管切开术，若未做者，可先做低位气管切开，然后再进行成形术。
5.气管内分泌物培养及细菌药物敏感试验。
6.颈部备皮。口腔用1∶1000呋喃西林溶液嗽口。
7.按全麻术前准备、禁食、注射阿托品等。
8.做好解释工作，使病人了解瘢痕狭窄治疗是困难的，可能发生并发症、发声质量不好、术后误咽，及可能须再次手术等。
9 麻醉和体位
已有气管切开者，自气管切开口插入麻醉插管进行全身麻醉；未做气管切开者，先局麻，做低位气管切开后，插入麻醉插管全身麻醉。将麻醉插管气囊充气，用粗丝线缝合麻醉插管一针固定于胸前防止脱落。
仰卧位，肩下垫小圆枕，使头向后仰伸。
10 手术步骤
10.1 1.切口
自颈正中舌骨下缘到气管切开口上缘切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。
10.2 2.显露喉气管前壁
自正中分开带状肌，显露喉气管前壁。分离时注意保护一侧皮肤与带状肌，不能将其分离。
10.3 3.切开喉气管腔，切除瘢痕
自正中切开甲状软骨，环状软骨及气管前壁。黏膜下切除瘢痕组织。如声门后壁瘢痕狭窄严重，可将后联合及环状软骨板正中裂开。
10.4 4.制备胸骨舌骨肌皮瓣
在喉气管正中切口旁做长方形皮肤切口，皮肤面积按重建前壁面积边缘略大3～4mm，切开皮肤及皮下组织。分离皮片周围皮肤及皮下组织，显露出胸骨舌骨肌及胸锁乳突肌前缘。用细丝线将皮瓣与胸骨舌骨肌两侧各缝合3针，防止在分离胸骨舌骨肌时脱落（图9.6.5.2.18-1，9.6.5.2.18-2）。
10.5 5.游离胸骨舌骨肌皮瓣
将带皮瓣胸骨舌骨肌完全游离，直至胸骨舌骨肌能够翻转180°无明显张力，保留胸骨舌骨肌在胸骨及舌骨附着点不分离。分离肌肉时尽量保护血管，减少损伤，保证肌肉及皮瓣有良好血供（图9.6.5.2.18-3）。
10.6 6.放置支撑器
按照气管切口到杓状隆突之间距离修剪硅橡胶T形管，将T形管置入喉气管腔。
10.7 7.缝合甲状软骨
用3-0肠线将甲状软骨缝合。
10.8 8.旋转缝合胸骨舌骨肌瓣
将胸骨舌骨肌皮瓣翻转180°。皮瓣朝向喉气管腔，皮缘与喉气管狭窄区的裂口边缘用细丝线对位缝合。结扎线朝管腔外（图9.6.5.2.18-4）。
10.9 9.缝合切口
皮瓣缝合后，翻转的胸骨舌骨肌与对侧带状肌用细丝线缝合，生理盐水冲洗，放引流条，缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。无菌敷料包扎。
10.10 10.拔出硅橡胶T形管
硅橡胶T形管于术后1～3个月拔出。
11 术中注意要点
1.分离一侧带状肌时注意不能将表面皮肤分离。
2.分离胸骨舌骨肌时，要用细丝线将皮瓣与胸骨舌骨肌缝合几针，防止皮瓣与肌肉脱离。
3.分离胸骨舌骨肌时注意保护其营养血管，减少损伤。
4.缝合旋转肌皮瓣时要缝严，皮瓣缝合后，外层肌肉要加固缝合，防止漏气造成皮下气肿。
5.如合并声门后狭窄，可配合行声门后切开移植软骨。
12 术后处理
1.特护 观察呼吸、脉搏、血压至麻醉清醒。
2.硅橡胶T形管护理
（1）堵塞T形管支管：病人麻醉清醒后，用软木塞或硅橡胶塞将T形管支管堵塞，让病人自口鼻呼吸。如不堵支管易结痂造成呼吸困难。
（2）经常吸痰：术后痰液很多，床旁应准备一套气管切开用品，随时吸痰。抽吸下呼吸道分泌物时，必须将T形管的支管向上倾斜，然后插入吸痰管，才能顺利进入下呼吸道。
（3）每3～4h T形管内滴入抗生素加稀化痰液的药液，到切口痊愈。
3.全身应用抗生素。
4.换药 第2天去引流条，每天换药，注意切口有无感染，一旦有感染应及时处理，否则将导致手术失败。
13 述评
1.呼吸困难 喉气管成形术用支撑器者术后可能出现呼吸困难。其原因有：
（1）硅橡胶T形管，则有可能因支管未阻塞，造成管腔内结痂阻塞。喉支撑器未固定好，支撑器脱落到气管套管下，阻塞呼吸道。发生支撑器脱落之前，一般固定丝线先折断脱落，嘱咐病人在发现固定线脱落，支撑器活动时，应立即告诉医生，及时取出。
（2）置于声门下的硅橡胶T形管距声门太近（一般要求距声门2cm左右），引起声门下水肿，长肉芽，造成呼吸困难。预防方法是：如声门下的瘢痕狭窄距声门不到2cm，放置硅胶T形管时，应把主管伸出到假声带平面以上。如已经放在声门下并已发生水肿及呼吸困难者，而预计支撑管能于短期内取出者，则取比支管略小的气管切开套管一副，自T形管支管内插入气管内，以解除呼吸困难。如短期内不能取出T形管者，则必须更换T形管，否则将使声门下形成新的瘢痕狭窄。
（3）在少数情况下由于T形管质量不好，或戴管时间太长，支管断裂，主管脱落掉入气管，引起呼吸道阻塞发生呼吸困难，可经支气管镜取出。
2.切口出血 术后吸痰时反复有鲜血吸出，说明喉气管内切口有出血现象。常见出血部位为手术时为松解声门后部瘢痕狭窄，后联合及环状软骨板切开者，切口黏膜或肌肉止血不善而继发出血。应打开切口找到出血点止血。
3.误咽 硅橡胶T形管主管上端太长，超出杓状软骨平面或病人不适应硅橡胶T形管，术后饮食时可发生误咽，如不及时处理可发生吸入性肺炎。因此，应反复测量好气管切开口与杓状隆突之间的距离，然后修剪T形管的长度，以避免术后误咽。如已发生误咽，用圈套器经直达喉镜将过长的T形管主管剪去一段。如属病人不适应所致，则先采用饮食训练法，即令病人先吃干食，适应后再饮水。或取小塑料管用丝线扎在剪下的橡皮手套的小指套内做成气囊，饮食时，把气囊自T形管支管内插入，放到T形管主管上端并充气，可将T形管上口阻塞，食物就不会落入气管内，饮食完后，将气囊取出（图9.6.5.2.18-5）。
4.皮下气肿 喉气管裂开切口缝合不严，呼吸道不畅或术后呛咳严重可发生皮下气肿。若发生皮下气肿，宜将颈部皮肤缝线拆去并使呼吸道畅通及给镇咳药。
5.喉气管腔内肉芽增生 喉气管形成术缝合口处有时可生长肉芽。支撑器顶端不光滑，也可磨损而生长肉芽。肉芽大者可阻塞呼吸道，并形成新的瘢痕狭窄。一般于拔除支撑器后均应行直达喉镜、支气管镜或纤维支气管镜检查，如发现有肉芽可用咬钳咬除。
6.喉气管再狭窄 严重的喉气管瘢痕狭窄往往不是1次手术就能成功的，如吻合口狭窄，手术形成的呼吸道不够大；硅橡胶T形管管口不光滑，损伤呼吸道黏膜，形成新的瘢痕狭窄等均可再狭窄使手术失败。
7.损伤喉返神经。
8.肺部感染 麻醉插管气囊漏气、插管周围没有填纱条、血液流入下呼吸道，术后又没有充分吸痰，可导致肺部感染。术中应注意防止血液向下流，术后及时吸痰，气管内滴药及全身应用抗生素。