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胸膜外胸廓成形术

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1 拼音

xiōng mó wài xiōng kuò chéng xíng shù

2 英文参考

extrapleural thoracoplasty

3 手术名称

胸膜外胸廓成形术

4 胸膜外胸廓成形术的别名

胸廓外成形术胸膜外胸廓改形

5 分类

外科/肺手术/肺结核的手术治疗/胸廓成形术

6 ICD编码

34.7904

7 概述

胸廓成形术是一种永久性的,不可复原的萎陷治疗方法。切除部分肋骨,使胸廓下陷,以减少胸腔容量,从而使有病变的肺组织被直接压缩而静息,以促进空洞闭合及肺组织的纤维瘢痕化,使病灶修复与愈合。50多年前,胸廓成形术曾经是肺结核外科治疗的主要手术方法,该方法可使肺萎陷处的血液淋巴回流变得缓慢,毒素吸收减少,避免了肺内淋巴、血行的结核播散,同时局部分泌物的减少,也降低了支气管内播散的机会,另外胸廓下陷使肺得到最大的纤维收缩,减轻了膈肌、纵隔的牵引,使空洞易于闭合。

胸廓成形术一般分两期进行,自上而下,每期切除3~4根肋骨,这样可以避免肺活量骤然减少及胸壁软化而引起的反常呼吸。近20多年来,由于麻醉方法的改进及手术技术的提高,尤其是有效抗结核药物的应用,使肺切除术更为安全,因此采用胸廓成形术者明显减少,但对于不能做肺切除术的患者仍有可能施行这种手术。

胸膜外胸廓成形术是多年来最常用的手术方法,一般分两期完成,第一期切除第1~3或者第1~4肋,第二期切除第4~7或者第5~8肋。分期手术的间隔为2~3周。肺及胸膜纤维化显著,或慢性病例,估计术后胸壁反常呼吸运动不重,患者一般体质较好者,也可一期完成全部手术。

8 适应症

胸膜外胸廓成形术适用于:

1.纤维空洞型肺结核,其病变主要在上叶,壁厚在0.3cm内,周围纤维组织增生不多,肺弹性尚好,无支气管内膜结核,无咯血感染者。

2.肺结核合并结核性脓胸者。

3.不宜做一侧全肺切除者。

9 禁忌症

1.第4后肋以下的空洞和结核病灶,如下叶背段空洞,张力性空洞,肺门空洞。

2.纤维干酪病灶,支气管内膜结核,支气管狭窄,肺不张,多发性厚壁空洞。

3.伴有结核性支气管扩张,大量咯血或咳痰多者。

4.青少年患者选择此手术应慎重,因可引起严重胸廓畸形

10 术前准备

1.患者应做胸部X线、胸部CT支气管镜检查,进一步了解病变的详细情况,(病变的范围、内部结构、与邻近组织和血管的关系以及支气管腔内的变化等),以便决定手术方法和切除的范围。

2.心肺功能检查  术前肺功能的评估很重要。常用的肺功能临界参考值:肺活量在1500ml以下,最大通气量40L/min以下,时间肺活量第1秒在70%以下,通气储量在86%以下,选择肺切除手术时,须慎重考虑切除的范围。有时,须结合临床具体情况综合评估,如患者活动量的大小,爬楼梯的层数、速度以及活动后的呼吸次数、脉搏动脉血氧饱和饱和度等。准备作一侧全肺切除术的患者,最好能测定分侧肺功能。对于有高血压者,应控制理想水平。有心肌梗死者,应待其病情稳定半年以上,并无近期心绞痛发生的情况下才考虑手术治疗。

3.选择有效的抗结核药物和抗生素  长期使用抗结核药物,痰菌阳性者,应作结核菌耐药试验。有耐药发生时,术前还应加用第二线抗结核药物或新的抗结核药,以确保患者术后顺利恢复。空洞型肺结核及支气管扩张者,如痰量较多或合并有继发感染,术前应作细菌培养药敏试验,并设法使痰量减少。

4.注意其他脏器疾病的治疗  判断肝肾功能不全及损害的程度,对手术成败影响很大。对于慢性肝炎引起的肝功能不全或有肾功能不全者,应细致检查及治疗。有糖尿病者,要控制其血糖尿糖水平接近正常,以免术后发生并发症。

11 麻醉和体位

气管内插管静脉复合麻醉。有时,根据患者具体情况,决定是否行双腔管插管。

体位:一般取侧卧位腋下置一小枕垫,使术侧肋间隙变宽。

12 手术步骤

12.1 1.切口

标准后外侧剖胸切口,切口上端需平或稍过肩胛冈,切口下端绕过肩胛下角,向前达腋中线(图5.4.6.2.1-1)。依次切开胸背部肌层如斜方肌背阔肌菱形肌,将肩胛骨提起,切断剥离前锯肌,用肩胛骨拉勾,将肩胛骨向上牵拉,以显露上部肋骨(图5.4.6.2.1-2)。

12.2 2.切除上部肋骨

先切除第4(或第3)肋骨,继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、胸椎横突,向前直到肋软骨。为避免胸壁不稳定性和防止反常呼吸运动,一次切除肋骨数应为3~5根,否则易产生术后并发症。分开前锯肌在上位肋骨的附着点后,于骨膜下切除整个第2肋和第3肋的后2/3(图5.4.6.2.1-3)。第1肋骨短小,呈水平位,其上前部有锁骨下静脉经过,前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉,第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根,在剥离第1肋骨骨膜及切除时,必须注意保护上面的血管神经,在骨膜鞘中操作可避免对它们的损伤。先将第1肋骨前缘下之骨膜切开,剥离其下面,再用钝头剥离器在手指的引导下,紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面,以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时,宜先剥离前斜角肌结节之两侧部分,待有空隙时,将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开,此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方用第1肋骨剪或线锯剪断第1肋骨,向下牵拉已剪断的第1肋,暴露塞比洛韧带(图5.4.6.2.1-4),切断第1、2、3塞比洛韧带,以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋,也有助于暴露和分离前肋骨软骨关节(图5.4.6.2.1-5~5.4.6.2.1-7)。在胸廓成形术中,是否切除第1肋骨尚有争议,为治疗肺结核而要达到充分的肺尖萎陷,就应切除第1肋。如果是为消灭感染脓腔或预防肺切除后的残腔而施行胸廓成形术,就不必切除第1肋,这对维持颈、肩胛带及胸廓完整性是很重要的。第1胸椎横突不切除,第2胸椎以下的横突是否切除,则视萎陷的要求而定。一般为了最大限度萎陷,与切除肋骨相应的胸椎横突应大部分切除,如不需要广泛的萎陷,则不必切除胸椎横突。切除肋骨后端及胸椎横突时,注意先将后锯肌及骶脊肌的外侧部剥开,用拉勾牵向中线,再用直端分叉骨膜剥离器沿肋骨后段各面进行剥离,要注意保护胸膜不要撕破,将胸膜的纵隔面与肋骨后端和横突分开,用方头骨钳咬除肋骨后端和横突大部,以纱布压迫止血或缝扎止血。

肋骨切除后彻底止血,冲洗创面,逐层缝合伤口,一般不放引流,有胸膜破裂时,应放胸腔闭式引流。估计渗血、渗液较多时,可放置负压吸引管,以便引出液体。最后伤口加压包扎,以免发生反常呼吸运动。

12.3 3.第二期胸廓成形术

根据患者恢复情况,一般在术后3周进行,经原切口切开,但最上部可不切开,切除第4~7肋或第5~8肋后端,前端要保留适当长度,保留之长度自上而下递增,但最长的一根不应超过腋中线(图5.4.6.2.1-8,5.4.6.2.1-9),术终加压包扎。

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开放分类:手术胸外科手术肺手术肺结核的手术治疗胸廓成形术
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  • 评论总管
    2019/2/21 18:39:25 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:02:05 (GMT+08:00)
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