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胸廓出口综合征

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1 拼音

xiōng kuò chū kǒu zōng hé zhēng

2 英文参考

syndrome of chest outlet[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

胸廓出口综合征(syndrome of chest outlet[1])为病名[2]。是指臂丛神经锁骨下动、静脉胸廓出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征[2][1]

4 解剖

锁骨下血管和臂丛神经通过颈腋管到达上肢。颈腋管近侧段为斜角肌三角和肋锁间隙,远侧段为腋段,其分界为第1肋骨的外侧缘。颈腋管的近侧段上界是锁骨和锁骨下肌肉;下界是第1肋骨;前内侧界是胸骨缘,胸锁筋膜和肋喙突韧带;后外侧界是中斜角肌和胸长神经。前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节,将肋锁间隙分成两部分,前部内有锁骨下静脉;后部内有锁骨下动脉和臂丛神经。远侧段是腋管,解剖结构有胸小肌,喙突,肱骨头。该区域也是潜在的神经血管受压区。胸廓出口综合征神经血管受压常发生在颈腋管的近侧段。

5 病因学

先天性或外伤因素导致解剖异常或动脉硬化所致。常见的压迫因素有颈肋、第1肋、前斜角肌、锁骨、硬化动脉血管等。

颈肋,为常见原因,起自第7颈椎,游离端位于前、中斜角肌之间。压迫臂丛神经,发生颈肋综合综合征。(cervical rib syndrome)(图5.2.1.5.3-0-1)。

第1肋畸形,同时伴前、中斜角肌肥大,腱样化,或附着部位异常,使斜角肌三角间隙变小,引起前斜角肌综合征(scalenus anticus syndrome)(图5.2.1.5.3-0-2)。

肋锁间隙狭窄,肩后伸牵拉时,锁骨下血管受挤压,引起肋锁综合征(costoclavicular syndrome)(图5.2.1.5.3-0-3)。

上肢过度外展时,胸小肌外缘压迫锁骨下动脉,引起过外展综合征(hyperabduction syndrome)(图5.2.1.5.3-0-4)。

压迫神经和/或因管的原因有异常骨质,如颈肋、第7颈椎横突过长,第1肋骨或锁骨两叉畸形,外生骨疣,外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折,肱骨头脱位等情况。此外有斜角肌痉挛、纤维化;肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄,产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状。此外上肢正常动作如上臂外展,肩部向后下垂,颈部伸展,面部转向对侧,以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小,神经和血管受压迫的程度加重(图1)。

图1  胸廓出口综合征发病示意图——剪刀样压迫

6 病机

胸廓上口上界为锁骨,下界为第1肋骨,前方为肋锁韧带,后方为中斜角肌。上述肋锁间隙又被前斜角肌分为前、后两个部分。锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间;锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间(图1)。

图1 斜角肌与锁骨下动、静脉和臂丛之间解剖(已切除锁骨)

7 病理改变

神经受压损伤常为假炎性肿胀样,感觉纤维最先受累,运动神经仅在晚期出现受压。此症状严重,较难恢复。神经受压时间过久则会通过交感神经导致血管舒缩障碍。锁骨下动脉血管壁可发生改变,动脉外膜增厚,间质水肿及同膜增厚伴管腔内血栓形成。早期血栓为纤维素血小板型,可出现雷诺氏(Raynaud)现象。交感神经纤维收缩反射可加重指尖血管阻塞。静脉在过度外展或内收时受到压迫,可观察到血液逆流停滞和外周静脉压上升,压迫消失后恢复正常。静脉壁反复损伤可发展类似炎症后纤维化样改变,静脉呈白色,失去半透明状态,且口径明显减小,形成侧支循环。早期发展趋势为静脉血栓,如侧支循环尚未形成,则可引起指端坏死改变。

8 临床表现

分为神经受压和血管受压两类,神经受压的症状较为多见,也有神经和血管同时受压。

(一)神经受压症状有疼痛感觉异常麻木,常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带和同侧肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感觉消失,运动无力,鱼际肌和骨间肌萎缩,4~5指伸肌麻痹形成爪形手。

(二)动脉受压有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳、感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀和紫

9 诊断

根据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定,一般可以明确诊断。胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎疾病,臂丛或上肢周围神经疾病,血管疾病,心、肺、纵隔疾病。疑有心绞痛病例需作心电图选择性冠状动脉造影术

10 辅助检查

首先确定神经受压多发生在尺神经分布区。动脉受压有桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失,锁骨上和腋部听到杂音。静脉受压有静脉怒张,远端浮肿紫绀。下列检查方法对确诊有一定帮助。

10.1 1.上肢外展试验

上肢外展90°,135°和180°,手外旋,颈取伸展位。使锁骨下神经血管紧束压在胸小肌止点下方和锁骨与第1肋骨间隙处,可感到颈肩部和上肢疼痛或疼痛加剧。桡动脉搏动减弱或消失,血压下降2.0kPa(15mmHg),锁骨下动脉区听到收缩期杂音(图1)。

图1 患侧上肢外展90°以上,手外旋,颈伸展位,锁骨下动、静脉与臂丛在胸小肌止点下方和锁骨与第一肋骨间隙处受压

10.2 2.Adson或斜角肌试验

在扪及桡动脉搏动下进行监测。病人深吸气、伸颈,并将下颌转向受检侧,如桡动脉搏动减弱或消失则为阳性发现(图1)。

图2 Adson试验

10.3 3.尺神经传导速度测定

分别测定胸廓出口,肘部,前臂处尺神经传导速度。正常胸廓出口为72m/s,肘部55m/s,前臂59m/s。胸廓出口综合征病人胸廓出口尺神经传导速度减少至32~65m/s,平均为53m/s。

10.4 4.多普勒超声检查和光电流量计检测

作为估计胸廓出口综合征的血管受压检查方法,但并非特异检查方法。但可排除血管疾病。根据术前和术后血流情况,估计手术疗效。

10.5 5.选择性血管造影

用于严重动静脉受压、合并动脉瘤、粥样斑块栓塞静脉血栓形成,以明确病变性质和排除其它血管病变。受压后锁骨下动、静脉血栓形形形成,称Paget schroetter综合征,行血管顺行或逆行造影检查可确定诊断。

10.6 6.肋锁试验(Eden试验)

双肩向下拉,向后,使第1肋骨与锁骨靠近,肋锁间隙缩小,压迫神经血管束产生症状。

10.7 7.双臂间歇疼痛试验

双肩向上向后,双臂抬高到水平位,双肘弯曲成90°,随着手运动,如存在受压,手部、前臂出现麻木及疼痛。

10.8 8.尺神经传导速度(ulner nerve conduction velocitytest,UNCV)

肌电图检查,采用针状电极测定神经传导。若臂丛神经受压,则传导速度减慢,胸廓出口综合征神经传导速度可降为32~65m/s(正常胸腔出口UNCV平均值为72m/s),据此可判断臂丛神经受压的程度。

11 鉴别诊断

背痛者须与心绞痛鉴别,应做心电图检查,必要时做冠状动脉造影。治疗上根据不同的病因,采用不同的手术方法。

12 治疗措施

可分为保守治疗和手术治疗两种。

12.1 保守治疗

适用于症状轻和初发病人,方法有:

1.左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内,每周1次,3~5次为一疗程。局部肌肉有劳损史者效果明显。

2.口服地塞米松强的松消炎痛药物

3.理疗:锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。

4.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。

12.2 手术治疗

适用于经过1~3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重,尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者;血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者;局部剧痛或静脉受压症状显著者。

手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫,必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素,使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。

手术途径有两种:

12.2.1 腋下途径

全麻或高位硬膜外麻醉,斜卧位,患肢抬高45°,抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6~7cm横行切口。在胸大肌背阔肌间解剖至胸廓,在筋膜下向上分离腋窝顶部。在第1肋骨上缘见到神经血管束。抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨,切断前斜角肌,切除第1肋骨和骨膜,前端至肋软骨,后端至横突,术毕检查骨残端有无压迫臂丛。此手术创伤较小,出血较少,但显露差,易造成第1肋骨切除不彻底(图1)。

图1 胸廓出口综合征手术切口腋下途径

病人取斜侧卧位,上肢上举,切口至第三肋上面至腋毛下缘

12.2.2 肩胛旁途径

全麻下侧卧位,患肢向上90°。切口起自高位肩胛骨旁区,沿肩胛骨内方向下绕向腋部。切断背阔肌,菱形肌前锯肌。将肩胛骨向上向外撑开,切断中斜角肌纤维,显露第1肋骨。切除第2肋骨后段,增加对第1肋骨显露而对第2肋间神经起减压作用。对颈椎侧凸或圆椎胸也起到扩大胸顶空隙作用。切断第1斜角肌和第1肋骨全长,而对骨性异常如颈肋、椎体横突过长及异常纤维束带等均应切除,此手术切口较大,术毕时需仔细止血防止血肿后机化粘连。此切口能满意截除第1肋骨和解除有关压迫因素,适用于再次手术病人。缺点是创伤较大,出血较多。手术并发症有损伤胸膜引起气胸,术中牵拉臂丛引起手臂麻木无力或术后血肿的感染。术后约有90%以上的病例症状消失(图2)。

(1)侧后切口示意

(2)游离前端骨膜

(3)切除第一肋骨近横突

(4)游离前面骨

(5)切除肋骨后,切除骨膜及附着斜角肌

图2

13 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会. 中医药基本名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1451.

治疗胸廓出口综合征的穴位


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开放分类:疾病中医学中医病名中医诊断学中医骨伤科
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  • 评论总管
    2020/10/22 0:56:53 | #0
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本页最后修订于 2016年6月24日 星期五 16:11:53 (GMT+08:00)
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