1 手术名称
胸导管和奇静脉吻合术
2 别名
胸导管奇静脉吻合术
3 分类
胸外科/胸膜手术/乳糜胸的手术治疗
4 ICD编码
40.6901
5 概述
乳糜液积存在胸膜腔内即称乳糜胸。有多种原因可以引起乳糜胸，常见的原因是创伤（手术或胸外伤）和恶性肿瘤（包括恶性淋巴瘤）对胸导管的直接损伤、破坏、压迫和侵蚀。少见的病因还有原发性淋巴管疾病、丝虫感染等。
大量的乳糜液蓄积在胸腔可以造成呼吸困难、心排出量减少和循环血量不足，临床上出现气短或呼吸困难。X线胸片见单侧或双侧胸腔积液，胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血性。个别情况下胆固醇性和结核性胸膜炎以及类风湿关节炎和恶性肿瘤引起的胸腔积液也可以呈牛奶样，因含有微量的脂肪和脂肪球，使苏丹Ⅲ染色呈阳性反应。分析胆固醇/甘油三酯的比例有助于鉴别诊断，真正乳糜胸的胆固醇/甘油三酯比值都＜1，而假性乳糜胸则＞1。另外，如果每100ml胸液中甘油三酯的含量＞110mg，则99%是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量＜50mg，则仅有5%是真乳糜胸。最简便的鉴别方法是让患者吃奶油制品，如果乳糜液明显增加则支持乳糜胸的诊断（图5.3.3.2-0-1，5.3.3.2-0-2）。
乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质和淋巴细胞。电解质成分和血浆中的电解质成分一样。所以乳糜液的大量丢失，可迅速引起患者脱水、营养障碍、水及电解质失衡、免疫力下降和全身衰竭。
乳糜胸一旦确诊，应立即采取禁食、输血、静点白蛋白、补液、大静脉高营养等措施维持营养和水、电解质平衡。口服无脂饮食或中链甘油三酯饮食以减少乳糜液量。胸腔穿刺和胸腔闭式引流促使肺完全膨胀，脏层胸膜与壁层胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。恶性肿瘤引起的乳糜胸应给予放射治疗，促进胸导管和淋巴管瘘孔的闭合。通过有效的保守治疗，约1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2则往往需要手术治疗。
熟悉胸导管的位置，走行方向和变异对术者是极为重要的。
胸导管起自第12胸椎下缘水平膨大的乳糜池，向上经膈肌主动脉裂孔入胸腔，行于胸主动脉与奇静脉之间（图5.3.3.2-0-3，5.3.3.2-0-4），至第4～5胸椎水平，在食管与半奇静脉末端之间转向左方，再沿食管左缘上升至颈根部，经左椎动脉、交感神经干、甲状颈干或其分支、膈神经以及前斜角肌内侧缘的前方、左颈总动脉和颈内静脉的后方转向外侧并注入左颈内静脉与左锁骨下静脉交角处（图5.3.3.2-0-5）。胸导管的下段与右侧胸膜接近，上段与左侧胸膜邻接。在第8～12胸椎高度，75%是单干。因此经右胸低位结扎胸导管是最方便的途径。
6 适应症
如果乳糜胸不伴有上腔静脉回流受阻，乳糜胸同时伴有乳糜腹、阴囊乳糜漏，患者一般情况好，能耐受手术，可在手术显微镜下做胸导管、奇静脉或肋间静脉吻合。
7 术前准备
术前应充分纠正营养不良和水、电解质紊乱，给予输血或血浆、高蛋白饮食、控制呼吸道感染。对自发性双侧乳糜胸或合并乳糜腹的病例，为明确胸导管损伤部位，术前可经足背淋巴管作淋巴造影。术前3～4h口服高脂饮食（奶油制品）或术前2～3h经胃管注入100～200ml橄榄油（气管插管时可将胃腔中剩余的橄榄油再抽出）有助于术中寻找胸导管的破损部位。手术中临时在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思蓝水溶液，可在5～12min内使胸导管染色。同时也使胸导管破口周围的组织染成蓝色。
8 麻醉和体位
气管插管，静脉复合麻醉。侧卧位。
9 手术步骤
1.胸导管插入奇静脉吻合。经右胸，切开纵隔胸膜，在奇静脉与主动脉之间找出胸导管，结扎头侧断端，借助手术显微镜剥离胸导管外膜，在腹侧断端上缝2根9-0黑色无损伤血管缝线（图5.3.3.2-1）。
用2把无损伤血管夹分别夹住奇静脉切口部位的上下两端，暂时阻断血流。在奇静脉壁的相应部位做一个小斜切口（图5.3.3.2-2）。
利用2根牵引线将胸导管尾侧断端植入奇静脉腔内2～3cm，再用穿出静脉壁的引线将胸导管固定在静脉壁及其附近组织上（图5.3.3.2-3）。撤去血管夹，如有渗血，加压片刻即可止血，一般不须缝合止血。如须缝合，应在手术显微镜下缝合固定胸导管，但不能进针太深，以免缝住对侧管壁。
2.如术前胸导管因管腔扩张增粗，胸导管与奇静脉口径相差不太大时，可行奇静脉－胸导管端端吻合。奇静脉腹侧端结扎，头侧端用无损伤血管夹阻断。胸导管腹侧端尽量留够长度，使吻合无张力，头侧端结扎。为扩大胸导管口径，切断时可取斜形。适当剥离外膜后，用10-0无损伤针线，按照显微外科血管吻合原则行间断端端吻合（图5.3.3.2-4～5.3.3.2-6）。
3.胸导管与奇静脉口径相差很大时，可做奇静脉-胸导管端侧吻合（图5.3.3.2-7～5.3.3.2-10）。也可做肋间静脉-胸导管端端吻合。
10 术中注意要点
防止血液逆流入淋巴管和保证吻合口通畅是胸导管－奇静脉吻合成功的关键。操作过程中要注意：①保证吻合口无张力；②胸导管分离仔细，不损伤，不用血管夹，保持开放，外膜剥离干净；③术中不断用肝素盐水冲洗手术野及吻合口；④用10-0无损伤单丝尼龙线吻合；⑤术者要同时具有显微外科和胸科手术经验与专长，以确保手术成功。