1 拼音
xiōng dà jī yí wèi zhòng jiàn qū zhǒu gōng néng de shǒu shù
2 英文参考
transfer of pectoralis major to restore elbow flexion
3 手术名称
胸大肌移位重建屈肘功能的手术
4 分类
小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术
5 ICD编码
83.77
6 概述
胸大肌移位重建屈肘功能的手术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻，多为部分损伤，伤处多保持神经连续性，神经再生能力强，大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同，尽管神经再生较好，但并不同步，造成肩周肌力恢复不平衡，肩关节遗留功能障碍，多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限；屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。
手术方式选择：1～2岁选择挛缩肌肉松解术，2～5岁选择肌腱移位术，5岁以上尤其合并肩关节骨性改变，选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。
动力肌的切取：传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕，而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题，近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌，取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小，特别适用于小儿和女性，但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例，用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例，比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术，可在40min内切取股薄肌，是一种安全、相对简单的技术，并使病人疼痛减轻，早期活动肢体，满意度明显提高。
可选择利用的动力肌：随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入，可选择利用的动力肌越来越多，有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
移植（位）肌肉的比较：移植（位）不同的肌肉，可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围，才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量，其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能，肱三头肌移位效果也较好。
影响功能恢复的因素：①神经支配的影响：恢复移植（位）肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配，因此选择适宜的神经支配移植（位）肌肉，对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉，据医学研究委员会的评价系统判定结果，肌力4级为成功，结果用肌皮神经支配组最好，其次是肋间神经支配组，副神经支配组最差。另外，还与吻合技术、受区神经类型有关，单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响：只有在适合的张力下移植（位）肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为：肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度，因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时，移植（位）肌肉的近端固定在喙突，术后功能恢复满意；若移植（位）肌近端固定在锁骨，效果不佳。另外，功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长，横截面积中等，其收缩幅度大，但肌力有限。所以，据受区的需要和移植（位）肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植，对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响：在上肢的整体功能中，肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定，不能外展时，肘关节的功能不能充分发挥，能屈肘，但前臂不能旋后；处于固定的旋前位时，腕、手的功能不能充分发挥。因此，为了使重建的上肢功能得到最大恢复，必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
总之，恢复移植（位）肌肉血液供应是功能恢复的基础，而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键，要获得满意功能，三者缺一不可。
7 适应症
胸大肌移位重建屈肘功能的手术适用于：
1.当全臂型臂丛神经损伤后遗留肱二头肌和肱肌瘫痪，而手部和前臂肌肉功能得到满意恢复时，如肩、肘关节被动活动正常或接近正常，胸大肌锁骨部及胸肋部肌力必须在4级以上才能做替代肌肌力。采取胸大肌下部移位即Clark手术，可重建屈肘功能，从而发挥手的功能。
2.年龄在5～6岁以上能配合功能练习者。
8 禁忌症
手部肌肉完全麻痹，且不能重建者；胸大肌肌力不足4级者均不宜做本手术。
9 麻醉和体位
全身麻醉。仰卧位，术侧肩下垫枕抬高。
10 局部解剖
局部解剖见示意图（图12.36.3.7-1，12.36.3.7-2）。
11 手术步骤
1.切口 自腋窝前壁近端沿胸大肌外侧缘切开皮肤，向远端延伸到第7肋骨处。切开深筋膜后，便可显露胸大肌（图12.36.3.7-3）。
2.分离胸大肌下部纤维 先将内侧皮瓣进行适当游离后拉向内侧，再把胸大肌下1/3纤维与该肌的上部分离，并将其起点处深面的腹直肌前鞘与胸大肌纤维一起切断，以备与肱二头肌腱缝合固定。继之，将胸大肌下部肌纤维向近端游离，直至显露其外侧的胸前内侧神经和伴随血管。该神经从喙突垂直向下，在第3肋骨处进入胸大肌下部。因此，务必仔细操作，切勿损该神经及伴随血管（图12.36.3.7-4）。
3.在肘关节前方另做“L”形切口，自肱骨内上髁近端向下，至肘横纹并沿其向肘外侧和前臂远端延伸3～5cm。切开深筋膜及肱二头肌腱膜，分离肱二头肌腱。然后，于上臂深筋膜深面进行钝行分离出一隧道与第一切口相连。上段隧道应宽阔，以容纳移位肌的宽阔肌腹。将肘关节屈曲至120°，并使前臂充分旋后，拉紧移位的胸大肌下半部，把其起点腱、腹直肌前鞘与肱二头肌腱编织缝合。检查血管神经没受牵拉和挤压后，彻底止血，逐层缝合两个皮肤切口（图12.36.3.7-5）。
12 术中注意要点
移位肌张力调整要适当，在肘关节屈曲135°，肩外展90°位牢固缝合肌肉新起止点。肌移位后血管神经束须无张力；皮下隧道宽畅，肌移位后勿扭转、折叠以免影响肌肉血运。
13 术后处理
胸大肌移位重建屈肘功能的手术术后采用上肢石膏后托，将肘关节屈曲120°位固定3周。然后改用颈腕三角巾悬吊，保持肘关节屈曲。3周后开始屈肘功能训练，开始时病儿企图屈曲肘关节，会使未移位的胸大肌也产生收缩。但经过一定时间的训练后，移位肌就能单独收缩屈肘，并能保持良好的前臂旋后功能。
杨志明等通过21例屈肘功能重建术后功能恢复结果分析证实，肩关节稳定性是影响上肢整体功能的重要因素。屈肘功能丧失合并肩关节不稳，同时或二期重建了肩外展功能，使上肢的整体功能恢复较好；而未重建肩关节稳定的，则屈肘时，尤其是持重物屈肘时，加重了肩关节的分离移位，影响屈肘肌力的发挥及上肢的整体功能。因此认为，在屈肘功能重建时，应采用肩关节融合或肌移位重建肩外展功能，保持肩关节稳定性。即在重建屈肘功能的同时，重建肩外展功能，可获得更好的屈肘效果。