胸部蛛网膜下隙神经阻滞术

目录

1 拼音

xiōng bù zhū wǎng mó xià xì shén jīng zǔ zhì shù

2 操作名称

胸部蛛网膜下隙神经阻滞术

3 适应证

胸部蛛网膜下隙神经阻滞术适用于:

1.胸部手术的麻醉。

2.注射酚甘油用于带状疱疹后神经痛的治疗。

3.注射酚甘油用于晚期癌性疼痛的治疗。

4 禁忌证

1.穿刺部位皮肤及软组织感染。

2.全身脓毒血症。

3.凝血功能异常。

4.颅内压增高。

5 准备

1.穿刺用具准备  传统的蛛网膜下隙阻滞穿刺针(脊麻针)使用9号(20G)或7号(22G)穿刺针。目前多采用更细的新型脊麻针,其头端带有侧孔,呈铅笔尖样。用此类穿刺针穿刺硬膜时是钝性分开而不是切断硬膜纤维,故可减少蛛网膜下隙阻滞后头痛的发生率。24G和25G穿刺针易弯折,常需先置入19G导引针,经导引针内穿刺。也可直接使用硬膜外-腰麻联合阻滞针。其他应准备:5ml注射器、局麻药、消毒用品及无菌敷料等。

2.穿刺体位  患者取侧卧位,头部垫枕,胸部尽量向后弓出。

3.穿刺间隙和体表定位  根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙,如:乳癌根治选择胸3~4间隙进针。

定位标志是:①颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突;②肩胛角连线为第7胸椎棘突。

4.选择确切的消毒液,行大面积皮肤消毒。

6 方法

6.1 1.穿刺方法

可用正中入路法或侧入法。

(1)正中入路法:由于中胸段椎体棘突斜长,角度较锐,因此椎间隙相对较窄。进针点宜选在正中线上,下位棘突的上缘。用25G长注射针头注射0.25%利多卡因,行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带。先用15G锐针刺破皮肤和韧带,将19G导引针或硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤,以30°~60°角向头侧进针,穿过棘上韧带,刺入棘间韧带,将针芯取下,接上盛有2~3ml生理盐水内含一小气泡的注射器,推动注射器针芯,有回弹感觉,同时气泡缩小,液体不能注入,表明针尖已达棘间韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针,反复推动注射器针芯试探,一旦突破黄韧带,即有阻力顿时消失的“落空感”,同时注液可毫无阻力,小气泡也不再缩小,表示针尖已进入硬膜外间隙。将25G脊麻针经导引针内置入,遇有阻力后再慢慢进针少许,会感到阻力突然消失,即有“第2个落空感”。拔出脊麻针的针芯,可见脑脊液缓慢流出,说明脊麻针已进入蛛网膜下隙。根据患者病情注入不同剂量的不同药液。

(2)侧入法:在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1~1.5cm处,注射0.25%利多卡因做一皮丘,行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔,穿刺针经此小孔垂直刺入,直抵椎板,退针1cm,然后把穿刺针略调向头侧,并指向正中线,沿椎板上缘,经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙,经导引针内将25G脊麻针刺入蛛网膜下隙。

6.2 2.用药及剂量

如果进行诊断性阻滞,将1mg丁卡因(或其他脊麻药)用1ml灭菌注射用水稀释后注入。如果进行手术麻醉,根据需要阻滞的范围注入重比重局麻药。

7 注意事项

1.脊髓损伤  为严重的并发症。此技术操作必须由熟练的麻醉、疼痛医师进行。

2.血压下降  下降程度与阻滞节段有正相关关系。少数病人可发生骤然血压下降,严重者可因脑缺氧引起恶心、呕吐和不安,甚至意识消失。注药前必须建立静脉通路,补充血容量。血压下降明显时可静注少量麻黄碱(10~20mg),加快输液或紧急抬高下肢。

3.呼吸抑制  阻滞肋间肌肉引起呼吸抑制,表现为胸式呼吸消失。缺氧时可发生恶心、呕吐和不安。必须给予吸氧,对通气不足者,应以密闭面罩进行辅助呼吸。

4.术后头痛  头痛是以往比较常见的并发症,多发生在麻醉作用消失后数h至24h,2~3d最剧烈,7~14d消失,少数人可持续更长的时间。头痛的原因可能与脑脊液外漏导致颅内压降低有关。选用细穿刺针可减少发生率。

5.下肢瘫痪  为少见的严重并发症。除穿刺针对脊髓的直接损伤外,其主要原因可能是药物的化学性刺激引起粘连性蛛网膜炎。应注意药物的浓度、渗透压以及药物的纯度等因素。

6.脑神经麻痹  麻醉后偶尔引起脑神经麻痹,其中以外展神经麻痹为多见。在单纯腰穿后也可能发生。因此认为可能与脑脊液丢失,脑组织下沉压迫脑神经有关。

7.误刺入胸腔  穿刺方向过于偏向外侧。

8.如欲进行神经破坏性阻滞,应在X线透视或CT引导下穿刺,使得神经破坏性阻滞的安全性进一步提高。治疗之前,应充分向患者或家属说明诊断、预期疗效、原有其他器质性疾病在治疗期间可能加重、可能发生的不良反应及并发症等,并解答患者或家属提出的问题。应备有相关的知情同意书,列明上述事项,在患者或家属充分理解的基础上,履行签字手续确认后方可治疗。未经患者或家属书面同意,不应进行神经破坏性阻滞。

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