1 拼音
xiōng bù yìng mó wài jiān xì shén jīng zǔ zhì shù
2 操作名称
胸部硬膜外间隙神经阻滞术
3 适应证
胸部硬膜外间隙神经阻滞术适用于：
1.胸部手术的麻醉、手术后连续镇痛。
2.外伤后疼痛治疗。
3.胸壁癌性疼痛、带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛的治疗。
4.慢性、顽固性心绞痛治疗。
4 禁忌证
1.穿刺部位皮肤及软组织感染。
2.全身脓毒血症。
3.凝血功能异常。
4.颅内压增加。
5 准备
1.硬膜外穿刺用具准备 选用16～18G硬膜外穿刺针及硬膜外导管1根，5ml玻璃注射器1支，局麻药及其他消毒用具。
2.患者准备 患者体位取侧卧位，头部垫枕，胸部尽量向后弓出。
3.穿刺间隙和体表定位 根据欲阻滞的区域选择穿刺间隙，如：乳癌根治选择胸3～4间隙进针。
定位标志是：
（1）颈部最大凸起的棘突是第7颈椎棘突；
（2）肩胛角连线为第7胸椎棘突。
4.行大面积皮肤消毒。
6 方法
6.1 1.穿刺方法
可用正中入路法或侧入法。
（1）正中入路法：由于中胸段椎体棘突斜长，角度较锐，因此椎间隙相对较窄。进针点宜选在正中线上，下位棘突的上缘。用25G长注射针头注射0.25%利多卡因3ml，行穿刺点皮内、皮下及深部浸润麻醉达棘上韧带和棘间韧带，同时探明硬膜外穿刺的进针方向。先用15G锐针刺破皮肤和韧带，将硬膜外穿刺针沿针眼刺入皮肤，以30°～60°角向头侧进针，穿过棘上韧带，刺入棘间韧带，将针芯取下，接上盛有2～3ml生理盐水内含一小气泡的注射器，推动注射器芯，有回弹感觉，同时气泡缩小，液体不能注入，表明针尖已达棘间韧带深层或抵及黄韧带。此时可继续慢慢进针，反复推动注射器芯试探，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的"落空感"，同时注液可毫无阻力，小气泡也不再缩小，表示针尖已进入硬膜外间隙。经轻轻回吸无血、无脑脊液后，缓慢注入1.6%～2%利多卡因3ml，观察5min无腰麻和入血现象后，注入所需局麻药。也可悬滴法及玻璃管法判断是否进入硬膜外间隙。
（2）侧入法 在选定的棘突间隙靠近上棘突旁开1～1.5cm处，注射0.25%利多卡因做一皮丘，再行皮下及肌肉局部浸润。在皮丘上用15G锐针刺一小孔，穿刺针经此小孔垂直刺入，直抵椎板，再退针1cm，然后把穿刺针略调向头侧，并指向正中线，沿椎板上缘，经椎板间孔突破黄韧带进入硬膜外间隙。判定进入硬膜外间隙的方法同（1）。
6.2 2.连续硬膜外阻滞的置管方法
放置导管可反复注入药物。将针的斜面朝向头侧，通过硬膜外穿刺针置入标有刻度的20G导管。导管应超过穿刺针头端并进入硬膜外间隙3～4cm。置管时病人可能突然有异感，通常为一过性的。若异感持续存在，应重新置管。如必须拔除导管，应将穿刺针和导管一并拔除，以免切断导管头端。测量患者背部表面至导管上标记的距离（可用穿刺针芯测量）后，小心地将导管保留而退出穿刺针，再次测量患者背部皮肤至导管同一标记的距离。如导管过深，应拔出少许以保持硬膜外间隙内长度为3～4cm。用无菌敷料固定好导管。
6.3 3.药物及用量
首先注入试验量的局麻药。一般使用1.6%～2%利多卡因3ml。注药前必须回吸确认无血及脑脊液。试验量注入硬膜外间隙几无作用，若注入脑脊液中，可迅速发生脊神经阻滞的征象。若注入硬膜外静脉，可出现心率增快、眩晕、耳鸣、口周麻木等局麻药入血的全身毒性反应。确认无脊麻及入血现象后，分次注入局麻药至全量。每个皮区节段的最大局麻药容量为1.6ml。常用局麻药有：1.6%～2.0%利多卡因、0.5%～0.75%罗哌卡因及0.5%～0.75%布比卡因。
7 注意事项
1.穿破硬脊膜 意外穿破硬脊膜约占硬膜外穿刺的1%。一旦穿破硬脊膜，可将适当剂量的局麻药注入蛛网膜下隙，则变为脊神经阻滞。如仍需硬膜外阻滞，可上移一个椎间隙重新穿刺置管，使硬膜外导管头端远离已穿破的硬脊膜处。但应考虑经此硬膜外导管注药后有发生脊神经阻滞的可能性。
2.全脊麻 将大量局麻药误注入蛛网膜下隙可导致全脊麻。这是本技术最严重的并发症。一旦发生，局麻药可阻滞全部脊神经，使呼吸肌麻痹致呼吸停止，药物从枕大孔进入颅内使患者意识消失。血管扩张引起血压骤降，甚至心跳停搏。因此本操作必须在手术室或具有同等条件的处置室内进行，应准备好抢救物品如：升压药物，麻醉机及气管插管用品。
3.药物误入血管 局麻药误注入硬膜外血管，可引起中枢神经系统和心血管的毒性反应，导致惊厥和心脏停搏。
4.脊髓直接损伤 在腰2以上行硬膜外穿刺，因动作粗暴或操作不熟练，在穿破硬脊膜的基础上，进一步进针可导致脊髓直接损伤。
5.胸部硬膜外穿刺时的危险性大于腰段。
6.如欲进行神经破坏性阻滞，请参见本书第10章第七节有关内容。
7.其他 用17G硬膜外穿刺针刺破硬脊膜后，年轻人发生头痛的几率超过75%。有凝血障碍的患者可发生硬膜外血肿。无菌操作不严格时可发生硬膜外间隙脓肿等严重感染。