胸壁肿瘤切除后胸壁缺损修复重建

目录

1 手术名称

胸壁肿瘤切除,胸壁重建

2 别名

胸壁肿瘤切除后重建;胸壁肿瘤切除术后胸壁缺损的重建;胸壁肿瘤切除后胸壁缺损修复重建;胸壁肿瘤切除和重建;resection of tumors of chest wall and reconstruction

3 分类

胸外科/胸壁手术/胸壁肿瘤的手术治疗

4 ICD编码

34.4 01

5 关于胸壁肿瘤

胸壁肿瘤指发生在胸廓骨骼和软组织的肿瘤。乳腺肿瘤不在此范围。

胸壁肿瘤分为良性和恶性肿瘤两大类。恶性肿瘤又分为原发性、转移性两类。转移瘤包括远隔器官恶性肿瘤转移和邻近器官组织如肺、胸膜、纵隔、乳腺等恶性肿瘤直接侵犯胸壁。

胸壁肿瘤约占全身原发肿瘤的2.0%,其中恶性肿瘤占50%~80%。恶性肿瘤最常见的为恶性纤维组织细胞瘤,软骨肉瘤,横纹肌肉瘤,骨髓瘤。胸壁原发骨肿瘤85%在肋骨,15%在胸骨。临床症状取决于肿瘤大小、部位、性质及与周围组织的关系。常见的症状和体征为疼痛和局部肿块。

除病史及体格检查外,还要摄胸部X线片,断层摄影等必要的检查。胸壁软组织肿瘤X线片的特点为阴影密度不高。切线位片瘤体中心位于侧胸壁,瘤体与胸壁成钝角。骨良性肿瘤一般为圆形、椭圆形,骨皮质无断裂。骨软骨瘤常见在肋骨骨髓区内,顶部呈圆形或菜花状,境界锐利,有不规则钙化软骨帽,瘤内有点状钙化。软骨瘤常发生在肋骨与肋软骨交界处,肿瘤有分叶,受累骨膨胀,骨皮质变薄,内有点状钙化,难与软骨肉瘤鉴别。骨纤维结构不良,常发生在后侧肋骨,始自婴幼儿期,常到青壮年才发现,病灶呈局限性膨大,骨皮质变薄,病变区呈磨玻璃样变。肋骨骨巨细胞瘤有皂泡状透亮区,骨皮质薄如蛋壳。恶性肿瘤X线所见,主要为侵蚀性骨破坏,呈筛孔样、虫蚀样,可见溶骨或成骨性改变,边缘较毛糙,骨皮质缺损、中断或病理性骨折。软骨肉瘤起自骨髓部分,呈分叶状肿块,边缘不清,内有点状或斑状钙化灶。骨肉瘤X线表现分为溶骨型、成骨型及混合型3种。成骨型有放射状排列的新生针状骨小梁,边界不清。Ewing肉瘤占原发性胸壁骨肿瘤的12%,X线片见骨呈斑片状破坏,含有溶骨和增生区,骨膜增生呈层状,称“葱皮”样改变。MRI可将肿瘤与血管区别,应采用不同平面了解肿瘤情况。活检是诊断的可靠方法,应注意恶性肿瘤常有良性部分,多部位、足够组织取材是正确诊断的关键。胸壁肿瘤的诊断十分重要,它决定治疗方法的选择(图5.2.2.1-0-1~5.2.2.1-0-5)。

手术切除是原发性胸壁肿瘤的重要治疗方法。原发恶性肿瘤应广泛切除。切缘距肿瘤4cm者,5年生存率为56%;距肿瘤2cm者,5年生存率仅为29%。胸骨肿瘤可部分或全部切除胸骨,必要时切除两侧锁骨头。胸壁转移瘤切除的价值尚有争议,肿瘤发生坏死或溃疡为手术指征,此种手术在一定程度上是为改善生活质量。

胸壁肿瘤切除后重建取决于很多因素,其中缺损部位和大小最重要。缺损面最大径线小于10cm,特别是位于后胸壁者,有较厚的肌层保护,可不作胸壁重建。胸壁缺损范围较大者,特别位于前胸壁或外侧胸壁者,则必须进行胸壁重建。重建的要点:①选择适当的材料重建硬性胸壁,恢复胸壁的坚固性和稳定性;②用软组织和皮肤覆盖在重建的硬性胸壁上,保持胸腔的密闭性。

胸壁重建材料较多,有生物材料及人工材料两大类。见表5.2.2.1-1。

理想的代替骨性胸壁的人工材料应具备:①有很好的支撑力,能防止胸壁浮动、反常呼吸的发生;②不发生松脱,能长期埋藏在体内;③能透过X线。

生物材料特别是自体组织无异物反应。其缺点为支撑力弱,取材受限,手术操作较复杂,不适宜大范围胸壁缺损。

随着生物工程和组织工程的进展,组织工程骨已应用于临床。现在国内已有报道利用异体肋骨经去细胞、去抗原、部分脱钙和冻干处理,制成异体肋骨生物衍生骨支架;再采集、分离自体骨髓干细胞,经定向诱导分化为成骨样细胞后,与上述骨支架材料联合培养,待细胞在骨支架内生长后(约需1周时间)应用于人体,术中将组织工程肋骨移植于胸壁缺损处,效果良好。

人工材料可自由设计取材,不受大小的限制,但有异物反应,易感染,不能随呼吸运动伸展,可有松脱、破裂及发生疼痛的缺点。故目前对金属、有机玻璃、硅橡胶等人工材料已渐弃用。聚四氟乙烯(Gore-Tex)片是较好的胸壁重建材料,抗张能力强,切割缝合均较方便,具有一定的组织相容性及抗感染能力,发生感染后亦不必取出。

单纯深部胸壁组织缺损,骨性胸壁重建后,可利用浅层的肌肉及皮肤覆盖、缝合。当胸壁为全层缺损且范围较大时,则须在硬性支持材料上,用各种带蒂肌瓣(胸大肌、背阔肌、腹直肌等)或带蒂大网膜覆盖及游离植皮等方法修复。大网膜有丰富的血管网,易生成新生血管,并有丰富的淋巴管,有吸收渗液的作用,抗感染能力较强,是较理想的修复材料。

6 适应症

胸壁肿瘤切除,胸壁重建适用于:

1.胸壁原发良、恶性肿瘤均应手术切除。

2.某些胸壁恶性肿瘤,如Ewing肉瘤、恶性淋巴瘤等对放、化疗较敏感,可术前给予放疗或化疗,再手术治疗。

3.胸壁转移瘤出现坏死,溃疡,或为缓解疼痛症状,改善生活质量可考虑手术治疗。

7 禁忌症

胸壁转移瘤范围广,且原发肿瘤未能控制。

8 术前准备

1.常规呼吸功能、心血管功能检查。

2.大块胸壁切除后,易造成呼吸困难及肺部感染。对呼吸道有感染者,术前应积极控制。

3.肿瘤局部有炎症或感染时,术前应给予抗生素治疗。

4.胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予放疗或化疗。

5.预计需要做胸壁大块切除者,术前必须做好重建胸壁的物质准备。

9 麻醉和体位

较小的胸壁软组织良性肿瘤可用局麻。较大肿瘤用气管插管静脉复合全身麻醉。手术体位根据肿瘤的部位采用仰卧位或侧卧位。

10 手术步骤

10.1 1.胸壁肿瘤切除

(1)切口:根据肿瘤的范围,在肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时,可沿瘤体的长径作切口(图5.2.2.1-1)。若肿瘤已累及皮肤,应沿瘤体的长径作梭形切口,切缘距肿瘤3cm以外,连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除(图5.2.2.1-2)。

(2)显露肿瘤:良性肿瘤处的肌层未受侵犯时,将正常的肌层向两侧游离开,显露出肿瘤(图5.2.2.1-3)。

恶性肿瘤除将受累的肌层一并切除外,显露肿瘤的范围要大,包括瘤体上下的正常肋骨(图5.2.2.1-4)。

(3)切除肿瘤:多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可(图5.2.2.1-5)。

恶性肿瘤则需在肿瘤旁正常的肋间切开,伸入手指,从胸腔内探查肿瘤的范围,连同病变上下各一根肋骨、壁层胸膜、肋间组织及该区域引流淋巴结整块切除,两端切断处应距肿瘤4cm以上(图5.2.2.1-6,5.2.2.1-7)。如病变已侵及肺表面,可做适当的肺部分切除。

胸骨肿瘤应完全或部分切除胸骨,应游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时,须显露上至胸锁关节,下达肋弓(图5.2.2.1-8)。避免损伤胸膜(图5.2.2.1-9A、B)。

胸壁缺损小,依层缝合切口。胸壁缺损较大时,须做胸壁重建。

10.2 2.胸壁重建术

(1)原则:用良好血运的组织闭合所有残腔和空腔;根据需要重建胸壁骨骼的连续性和稳定性;立即或预先确定用何种良好血运的组织覆盖缺损部位。

(2)胸壁软组织重建:常使用带蒂肌瓣或肌皮瓣。具有使用方便、血运好,不易发生感染的优点。包括:

胸大肌瓣(pectoralis major muscle flaps):血运供应来自胸肩峰动脉和内乳动脉的肋间穿支,留其中之一即可保证血运。适于腋中线以前至胸骨处胸壁缺损,亦可用于胸腔内转移肌瓣(图5.2.2.1-10,5.2.2.1-11)。

背阔肌瓣(latissimus dorsi muscle flaps):血运主要由胸背动脉或肋间动脉和腰动脉穿支节段性供应。该肌瓣用于前侧胸壁缺损重建。该肌瓣自根部切断向后下反转,保留动脉穿支,修补胸廓下部脊柱旁的胸壁缺损(图5.2.2.1-10,5.2.2.1-11)。

腹直肌瓣(rectus abdominis muscle flaps):供应血管主要为腹壁上血管。该肌瓣用于修复前胸壁和侧胸壁缺损(图5.2.2.1-10)。

胸骨切除后,将两侧胸大肌游离,保留胸肩峰血管蒂。右侧胸大肌肱骨结节附着处部分切断。用右侧胸大肌向缺损处内翻,消灭残腔,然后缝合两侧胸大肌(图5.2.2.1-12)。

(3)大网膜游离转移至胸壁:于腹部取正中或旁正中切口,切断胃网膜左动脉,以胃网膜右动脉为供血血管制成带蒂网膜瓣(图5.2.2.1-13)。经皮下隧道上提至胸部创口内。为上提网膜所制作的隧道要宽阔,以免压迫阻碍网膜动、静脉的血流。缝合腹膜及腹壁切口。然后用3-0涤纶线将网膜瓣覆盖缝合在Marlex网上。

胸壁软组织缺损重建还可利用前锯肌,斜方肌。女性患者有时可用同侧或对侧乳房转移修补缺损。亦可用肺与缺损周边缝合固定,封闭胸腔。低位胸壁缺损,可将膈肌拉至缺损处修补。

(4)胸壁骨性重建:大范围胸壁缺损的重建,缺损部要有支持材料,涤纶布、自体肋骨、Marlex网、2mm厚聚四氟乙烯Gore-tex片,均为较理想材料,如用涤纶布与缺损肋骨断端及肋间肌缝合固定(图5.2.2.1-14)。

也可将自体肋骨纵行劈成两半,架桥固定在缺损肋骨的两端。加强胸壁的稳定性,减轻反常呼吸(图5.2.2.1-15)。

有人用Marlex网缝合在胸壁缺损的肋间肌及肋骨残端上(图5.2.2.1-16)。

还可将创口两侧的皮肤予以适当游离后,尽量拉近予以缝合。如皮肤不能对合残留缺损,自大腿切取中厚皮片于缺损处行游离植皮(图5.2.2.1-17)。

各种胸壁重建术均应安放橡皮引流管或引流条,已进入胸腔者均安放胸腔闭式引流管。

手术完毕要作适当加压包扎,松紧应适度。

11 术中注意要点

1.胸壁恶性肿瘤切除范围要充分,以提高外科治疗效果。

2.用Gore-tex聚四氟乙烯或Marlex网等作为胸壁缺损支持材料,应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。

3.胸壁缺损需用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时,应充分考虑胸壁有无放射性损伤或其他损伤,以保证所转移肌瓣有足够的血运。

12 术后处理

1.大块胸壁缺损重建后,如有反常呼吸,影响呼吸功能,可用呼吸机支持呼吸1~5d,待胸壁稳定后,可拔除气管插管。

2.术后有效引流胸腔。胸壁组织间引流也要充分,防止渗液多,影响胸壁重建处的愈合。

3.术后应用抗生素;充分止痛;积极辅助排痰,减少呼吸道并发症。

13 并发症

13.1 1.胸壁缺损修复处反常呼吸

常发生于大范围胸壁缺损修复后。遇此情况,应尽早用呼吸机支持呼吸。

13.2 2.呼吸道感染

是排痰困难的结果,术后必须加强呼吸道管理。

13.3 3.胸壁重建部位感染

手术区渗液多,若引流不畅,积聚形成感染。另外,人工材料的置入增加了感染的因素。为了防治感染,除术中严格无菌操作外,对有感染的胸壁手术,避免用人工材料进行胸壁重建。一旦发生感染,应作充分引流,必要时取出人工支持材料。

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