热词榜

心脏外科手术的麻醉

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。

1 拼音

xīn zāng wài kē shǒu shù de má zuì

心脏外科手术的麻醉

2 先天性心脏病手术的麻醉

2.1 分类和病理生理变化

1、先天性心脏病发生率约0.8%,其病因并不完全清楚,其中约90%是心脏胚胎发育易损期心血畸形发育遗传倾向与环境触发因素(病毒药物相互作用的结果;根据麻醉时不同表现,将先天性心脏病分为青紫型和非青紫型。

2、青紫型 指右心腔压力增高并越过左心腔,血液经心内缺损从右心向左心分流,肺血流减少;肺静脉血与周围静脉血在心内混合及大血管起源异常,使大量静脉血流入体循环;临床上出现持续性紫绀,常有杵状指趾,代偿性红细胞增多,血红蛋白浓度增高,血粘稠度增加,末梢循环差;常伴有蹲踞现象和缺氧性发作。青紫型心脏病包括:肺动脉狭窄肺动脉闭锁,法乐氏症,畸形引流,右室双出口单心房单心室等。

3、非青紫型 又分为无心内分流和有左向右分流:

(1)无心内分流包括主动脉缩窄主动脉瓣狭窄;因左心血液排出异常使肺血流受阻,肺静脉充血

(2)有左向右分流包括房间隔缺损心内膜垫缺损,室间隔缺损动脉导管未闭,主肺动脉窗,动脉共干和主动脉窦瘤;由于心压和右心或肺动脉,右心、肺动脉压力升高,肺内血流增加,肺顺应性降低。此类先天性心脏病有一部分可进入成年;当缺损较大、左向右分流量大以及病程长时,出现肺动脉系统体动脉化,即血管平滑肌增厚,肺血管阻力增加,肺动脉增粗并告成呼吸支气管肺泡梗阻,易引起肺不张肺炎及右心衰竭。随着肺动脉压不断增加,最终肺循环阻力大于体循环阻力时,产生右向左分流,形成艾森曼格综合征

2.2 术前准备

1、术前访视:详细了解病史、用药史、液体出入量、体温心率血压、x线、心电图超声心动、心导管资料、血红蛋白含量、血细胞压积、血清电解质、血气、肌酐和全身检查新生儿应了解血糖和血钙;青紫型高红细胞压积的患儿常伴有出血时间凝血酶原时间、部分凝血酶时间延长,纤溶加速等凝血机制异常,应会同血液内科医师全面进行检查,给予有效治疗。

2、禁食:禁食时间过长患儿不能忍受,哭闹不安,加重缺氧,出现脱水热,特别是在肌注抗胆碱能药物后;如有夜间进饮、食习惯的患儿拟午夜后禁食,清晨4时后禁饮;重危患儿禁食后必要时应输液4ml/kg.h。

3、术前药:防止诱导时低血压和心动过缓,导致心输出量减少、减低组织氧合、减低外周血管阻力、增加肺血管阻力、增加右向左分流。青紫型患儿应给予足量术前药以避免因诱导期哭闹、挣扎而加重缺氧;给予足量术前药后必须有护士严密观察,以防呼吸抑制呼吸道梗阻时无及时有效的处理。危重病儿镇静药应减量或不用吗啡。(表1)

表1 术前用药

体重(kg) 抗胆碱能药物(肌注) 镇静药(肌注)
<2 阿托品0.05mg -
2-5 阿托品0.1mg 吗啡0.05-0.1mg/kg
5-8 阿托品0.02mg 吗啡0.2mg/kg
>8 东莨菪碱0.01mg/kg 吗啡0.2mg/kg

2.3 麻醉诱导

麻醉诱导的方法取决于患儿到达手术室时的状态。

1、已经入睡的患儿吸入诱导:

(1)常用氧化亚氮异氟醚吸入;非青紫型左向右分流患儿,肺内血流增加,吸入挥发麻醉药诱导快;患儿入睡后,放置血压袖带,监测血压;经皮氧饱和度和心电图监测;开放静脉;静注泮库溴铵(0.1mg/kg)或维库溴铵(0.1mg/kg)。

(2)经鼻或经口气管内插管;体重10kg以下或术后需长期施行机械呼吸者,应选择经鼻插管;插管后,调节呼吸机,潮气量10-12ml/kg,呼吸频率14-20次/min,监测呼气末二氧化碳浓度和血气。

(3)需体外循环的患儿静注芬太尼5-15μg/kg;完成动脉和中心静脉穿刺置管;对于小患儿上腔静脉置管不应深达上腔静脉远端或右心房,以免影响体外循环上腔置管或腔静脉回流

2、清醒合作的患儿静脉诱导,开放静脉后给予硫喷舀钠(2-4mg/kg)和泮库溴铵(0.1mg/kg);对于严重青紫或低心排的患儿,采用安定或咪唑安定(0.01-0.03mg/kg)、芬太尼(5-10μg/kg)和泮库溴铵(0.1mg/kg);青紫型患儿麻醉药经外周静脉进入心脏后,因右向左分流很快进入脑组织,诱导快。

3、不合作的患儿肌注诱导,应在母亲陪伴时肌注氯胺酮(5mg/kg),起效后迅速将患儿接入手术室开放静脉,静注泮库溴铵,完成气管插管;对开放静脉十分困难的患儿,可肌注琥珀胆碱(3-4mg/kg)或维库溴铵(0.2-0.3mg/kg),完成气管插管。

4、新生儿和小婴儿给氧后经鼻气管内插管

5、患儿入室应注意保暖,维持体温正常。诱导期可能出现的低血压会对分流量和组织氧合产生不利的影响,静注氯化钙(10-15mg/kg)或静注苯肾上腺素10-50μg可有效避免或纠正低血压。诱导完成后,经静脉注入抗生素

2.4 心内直视手术的麻醉

1、静脉吸入复合麻醉:病情轻的患儿以吸入麻醉为主,辅以少量芬太尼,利于术后病稳定时尽早拔除气管导管;重危患儿应以静脉麻醉为主,芬太尼30-50μg/kg,复合少量(<1%)异氟醚或安氟醚

2、肌肉松弛药:间断给予泮库溴铵或维库溴铵(1-2mg)维持肌肉松弛;手术结束如无需机械通气时,可静注新斯的明0.05mg/kg和阿托品0.02mg/kg拮抗肌松药的残留肌松作用

3、呼吸和循环的管理:体外循环前防止心肌抑制和心办理出量减少;应经常了解血气状态,及时调整呼吸频率和潮气量;对肺血少,死腔量增加的患儿,需较大通气量才能维持有效肺泡通气;必要时给予碳酸氢钠,维持酸碱状态正常;使用一定量的苯上腺素纠正外周血管扩张,保证适当的血压,对于肺灌注差的患儿,能减轻右向左分流,维持适宜的组织氧合。

4、输血输液:

(1)输液:体外循环前按3-4mg/kg.h输液,并根据动脉压、中心静脉压、心率和尿量等指标调整输液速度;婴儿宜输入0.2%氯化钠+5%葡萄糖为宜,獐可输入乳酸林格氏或林格氏液。

(2)输血:体外循环后根据失血量等量输新鲜血,输入速度根据动脉压和中心静脉压调节,维持血红蛋白100g/l以上。

(3)血液稀释:獐也能很好耐受血液稀释,麻醉诱导后,可放出自体血液10ml/kg,待体外循外后输入;放血后须输入等量的胶体溶液羟乙基淀粉海脉素血安定)。青紫型心脏病患儿,放出自体血液20ml/kg,输入等量胶体液,能降低红细胞压积、减低血液粘稠度、改善组织灌注、增加回心血量、增加心输出量、提高组织供氧,有利于纠正代谢性酸中毒

5、肝素化及其拮抗:

(1)肝素化:体外循环前,从中心静脉或右心耳给肝素3mg/kg,10min查act,480s以上方可转机;体外循环预冲液中加肝素50mg,并定时监测act。

(2)肝素拮抗:体外循环后,血流动力学稳定时,用鱼精蛋白3mg/kg并加氯化钙10mg/kg经中心静脉缓慢注射,并严密观察心率和血压的变化;血压下降时,应停止注射,待血压回升后再缓慢推注;给药后10min查act,必要时追加少量鱼精蛋白(5-10mg),使act接近体外循环前的水平。

6、心肌保护:

(1)心内直视手术时必须阻断主动脉以达到术野无血利于手术操作,升主动脉阻断后冠状动脉无血流,心肌处于缺氧状态;采用全身降温、心脏局部用冰屑降温和药物停跳相结合的方法保护心肌。

(2)阻断升主动脉后,经升主动脉根部灌入4℃st thomas液,首次量为15-20ml/kg,25-30min后重复一次,维持心脏无任何电机械活动,处于松弛舒张状态;st thomas液主要含有k15-30mmol/l,添加一定量mg2+、ca2+、葡萄糖、甘露醇普鲁卡因及碳酸氢钠等药物。

7、深低温低流量或停循环:

小婴儿复杂心脏畸形矫正手术时常需在深低温低流量或停循环下完成。

(1)深低温 肛温18-20℃,鼻咽温15℃可用体外循环降温或体外循环加体表降温。

(2)低流量或停循环 一旦所需温度达到,体外循环流量降至<50ml/kg.min或停止体外循外,心腔内完全无血液干扰视线;可以耐受深低温停循环的时限18℃为45min,15℃为1h。

(3)脑保护 头部用冰帽;停循环前给予甲基强松龙30mg/kg、硫喷舀钠5-10mg/kg、尼莫地平利多卡因

8、体外循环后的处理:

(1)心律失常 鼻咽温30℃以上,开放升主动脉后2-3min大部分心脏可自动复跳,室颤时应5-20j除颤;严重窦缓或房室传导阻滞静注异丙基肾上腺素2-5μg,ⅲ度房室传导阻滞,需安放起搏导线,起搏心率120次/min。

(2)高血压 先天性心血管畸形如矫正满意,血容量满意后,血压偏高,应注意麻醉深度,应用硝普钠0.5-5μg/kg.min控制血压。

(3)低心排

法乐氏四联症矫正术、右室双出口行内外通道矫正术、三尖瓣闭锁fonton手术或单心室等行改良fonton手术后,cvp应保持在2.0-2.4kpa(15-18mmhg);

多巴胺5-20μg/kg.min,必要时并用肾上腺素0.02-0.2μg/kg.min;

③纠正代谢酸中毒,定时测定动脉血气,必要时给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒,通常sbe×体重×0.5即给予5%碳酸氢钠的毫升数。

2.5 非心内直视手术的麻醉

1、动脉导管未闭:

(1)90%的婴儿生后15小时内动脉导管将功能闭合,9周内完成解剖闭合;动脉导管未能按时闭合的患儿出现左向右分流。

(2)静脉吸入复合麻醉 以吸入为主,维库溴铵或阿曲库铵维持肌松;多数患儿术后清醒,拔除气管导管。

(3)心动过缓 操作靠近迷走神经时易出现,必要时静注阿托品0.02mg/kg。

(4)控制性降压 游离大血管及结扎未闭动脉导管时,吸入4%-5%异氟醚或静滴硝普钠,维持平均动脉压8.0kpa(60mmhg)左右,术后必要时表滴硝普钠预防高血压。

(5)输液 除异常大失血外,忌输血;注意输入液量,避免导管结扎后、麻醉减浅时高血容量引起高血压脑病

(6)吹肺 关胸前及拔管前充分吸氧吹肺,防止肺不张。

(7)体外循环 粗短未闭动脉导管需在体外循环下开肺动脉修补;转机时设法阻断未闭动脉导管;严防气体经未闭动脉导管进入体循环。

2、主动脉缩窄:

(1)病理生理:主动脉缩窄可在动脉导管近端、对侧或远端;狭窄的管腔可能是局部或较大范围,或合并其他心脏畸形。

①缩窄在动脉导管近端。胎儿期大部分血从右室经肺动脉导管达主动脉和外周动脉,无跔侧支循环,出生后,后负荷升高,左室很快衰竭,一旦动脉导管闭合,情况迅速恶化;需强心、利尿、静滴前列腺素e,治疗左室衰竭、延缓动脉导管闭合,积极准备手术。

②缩窄在动脉导管远端,胎儿期有大量侧支循环,出生后常无任何症状,继而逐渐出现上肢高血压、脑血管出血、夹层动脉瘤和慢性充血性心力衰竭;易发生亚急性细菌心内膜炎;手术切口会遇到异常增生血管,出血渗血明显。

(2)静脉吸入复合麻醉:以吸入麻醉为主;存在左室衰竭以静脉麻醉为主;泮库溴铵维持肌松。

(3)阻断主动脉:

①控制血压 右桡动脉置管测压;阻断主动脉时静滴硝普钠防止身体上部高血压,维持身体下部平均动脉压≥6.67kpa(50mmhg);

②肝素 阻断主动脉时静注肝素1mg/kg,防止阻断远端低灌注时凝血块形成;阻断开放后等量鱼精蛋白对抗。

(4)开放主动脉:

开放主动脉前:

①正常酸碱状态;

②血容量正常或轻度高血容量;

③停用硝普钠4min以上;

④停用吸入麻醉药3min以上;

⑤备有可立即输入的血液。

开放主动脉后严重低血压,应加快输血输液;必要时应用小量苯肾上腺素(50-100μg)或肾上腺素(5-10μg);伯血严重时需重新阻断或部分阻断主动脉修补。

(5)术后:

①无其他心脏缺损、术前无心力衰竭、术后拮抗肌松剂后可拔除气管导管;

②部分患儿术后需静滴硝普钠控制高血压。

3 后天性心脏病体外循环手术的麻醉

3.1 病理生理

1、二尖瓣狭窄:正常二尖瓣口面积4-6cm2,轻度狭窄为1.5-2.5cm2,中度狭窄为0.8-1.5cm2,重度狭窄为0.8cm2以下,能自下而上的最小瓣口面积是0.3-0.4cm2。二尖瓣口面积,左室充盈下降,心输出量减少;机体增加左房压和心率维持心输出量;瓣口面积小于1.0cm2,左房平均压必须升至3.33kpa(25mmhg)才能维持休息时心输出量;左房压升高,左房扩张、肥大,心房纤颤伴心室 率增快;肺小动脉收缩、持续性肺动脉高压肺水肿;肺动脉压9.33kpa(70mmhg),右心衰竭。

2、二尖瓣关闭不全:左室双向搏出,返流分数≤0.3轻度返流,0.31-0.6中度返流,>0.6重度返流;急性期左房压、肺静脉压、肺动脉压升高,急性右心衰竭;转为慢性后,左房扩大,房颤,严重肺血管病变,左室肥厚;外周阻力改变影响心输出量。

3、主动脉瓣狭窄:正常主动脉瓣口面积2.6-3.5cm2,平均跨膜压差0.267-0.533kpa(2-4mmhg);瓣口面积指数>0.8cm2/m2轻度狭窄,瓣口面积指数0.5-0.80cm2/m2中度狭窄,瓣口面积指数<0.5cm2/m2重度狭窄;左室 加强收缩或延长射血时间维持心输出量;长期左室压力负荷过大,左室肥厚,室壁僵硬,顺应性降低,充盈量减少,心国;输出量下降;出现心绞痛晕厥呼吸困难,存活不超过5年,亦可猝死

4、主动脉瓣关闭不全:左室容量负荷过重,左室扩张、肥厚;心动过缓延长舒张期,增加返流量,加重左室容量负荷;一旦左室衰竭,迅速恶化。

5、冠状动脉瓣狭窄:粥样硬化使冠状动脉狭窄和闭塞,心肌缺血缺氧;根据病史(活动耐受度,心绞痛性质和程度,心梗时间、部位和范围,心衰程度、药物种类和反应)和检查判定心室功能;心室功能好:ef>60%,pcw p<1.60kpa(12mmhg),ci>2.8l/min.m2,无室壁运动异常;心室功能差:ef<40%,paw p>2.40kpa(18mmhg),ci<2.1l/min.m2,室壁运动低动力、无动力、反动力状态或室壁瘤形成,左主干狭窄>75%,前降支、回旋支和右冠状动脉狭窄>90%。

3.2 术前药

1、停服阿斯匹林10天以上;洋地黄类药持续至术前日;硝酸酯类、β-受体阻滞药和钙通道阻滞药持续至手术日;重危病人持续静注硝酸甘油至手术室;术前晚口服安定10mg。

2、吗啡10mg、东莨菪碱0.3mg,术前1小时肌注。

3.3 麻醉诱导

1、监测和插管:

(1)面罩吸气;局麻下前臂静脉置入14#套管针输液、桡动脉置管测动脉压;经皮氧饱和度和心电图监测。

(2)缓慢静注咪唑安定0.02-0.04mg/kg或乙咪酯0.2-0.4mg/kg、芬太尼10-15μg/kg、维库溴铵0.1-0.15mg/kg或哌库溴铵0.1-0.15mg/kg或泮库溴铵0.1-0.15mg/kg后气管插管;机械通气,监测呼气末二氧化碳浓度和血气。

(3)颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉导管或漂浮导管。

(4)静注抗生素

2、抑肽酶丝氨酸蛋白酶抑制剂,保护血小板gpib受体、减少血小板活化、抑制血管舒缓素、抑制凝血接触相、抑制纤维蛋白溶酶;长时间体外循环、再次开胸、合并细菌性心内膜炎的心腔手术诱导完成后,给予抑肽酶,10万kiu10min静滴后200万kiu静滴、200万k iu加入体外循环预充液、每小时50万kiu静滴维持。

3.4 麻醉维持和管理

1、静脉吸入复合麻醉:心室功能好者以吸入麻醉辅以少量芬太尼,心室功能差者芬太尼30-50μg/kg维持;切皮、劈胸骨、心脏置管时应加深麻醉;哌库溴铵或维库溴维持肌松。

2、血液稀释:血红蛋白大于100g/l者诱导后或体外循环前收集自体血10-15ml/kg,体外循环后输入;放血后需输入等量胶体溶液(羟乙基淀粉或白蛋白或海脉素或血定安)。

3、血流动力学管理:

(1)二尖瓣狭窄:维持适度左房容量,避免增加肺循环阻力,尽量维持窦性心律,避免心动过速,房颤时应控制室律。

(2)二尖瓣关闭不全:避免心动过缓,维持较低后负荷,避免使用抑制心肌收缩力药物,可能较早需要正性肌力性药物。

(3)主动脉瓣狭窄:保证足够血容量,避免低血压和心动过速。

(4)主动脉瓣关闭不全:维持偏高前负荷,维持较低后负荷,避免心动过缓,可能较早需要正性肌力性药物。

(5)冠状动脉狭窄:避免心动过速,维持血压稳定,避免高血压,特别应避免低血压。

3.5 肝素化及其拮抗

1、肝素化:体外循环前,经中心静脉或右心耳给肝素3mg/kg,10min后测act,750s以上方可转机;体外循环预冲液中加肝素50mg,并定时测act。

2、肝素拮抗:见先天性心脏病手术麻醉。

3.6 心肌保护

1、顺行灌注:阻断升主动脉后,经升主动脉根部或左、右冠状动脉灌入心脏停跳液,首次量20ml/kg,25-30min后重复半量。

2、逆行灌注:经冠状静脉窦持续灌注,冠状静脉窦内灌注压不应越过4.67kpa(35mmhg)。

3、经桥灌注:静脉桥远端吻合后,经静脉桥持续灌注。

4、心脏停跳液:st thomas液:近来倡用稀释氧合血液,即稀释氧合血液加氯化钾或3/4稀释氧合血液加1/4高钾林格氏液,使注入冠状动脉血液含k20mmol/l。

3.7 体外循环后的处理

1、心律失常:室颤时10-20j除颤,严重窦缓或房室传导阻滞,静注异丙基肾上腺素5-10μg,必要时安放起搏导线,起搏心率90次/min。

2、高血压:心室功能好者体外循环后可能血压偏高,可静注异丙酚1-10mg/kg.h或硝普钠0.5-5μg/kg.min或尼卡地平0.3-0.9μg/kg.min,控制血压。

3、高排低阻:少部分病人体外循环后心功能改善、血液稀释,外周阻力低,虽心输出量正常或偏高,但血压偏低,需利尿、适量输血,必要时静注苯肾上腺素10-10μg/min。

4、低心排:当心指数≤2.1l/min.m2、肺动脉楔压或左房压>2.4kpa(18mmhg)、收缩压<10.7kpa(80mmhg)、外周血管>2000dynes.sec/cm5、尿量<0.5ml/kg.min,多巴胺4-10μg/kg.min、静注多巴酚酊胺4-10μg/kg.min、多巴胺4-10μg/kg.min、肾上腺素0.05-2μg/kg.min,心功能仍不能改善时,应使用主动脉球囊反搏。

5、右室衰竭:中心静脉压高于2.67kpa(20mmhg)、肺动脉楔压或左房压低于2kpa(15mmhg)、心指数小于2.2l/min.m2,为右室衰竭,应补充血容量维持较高中心静脉压,纠正缺氧和酸中毒,除使用多巴铵或多巴酚酊铵外,可静滴异丙基肾上腺素、肺动脉内灌注前列腺素e并左房内滴注去甲肾上腺素,必要时使用主动脉球囊反搏、肺动脉球囊反搏。

4 缩窄性心包炎手术的麻醉

4.1 病理生理

1、纤维钙化的心包几乎包裹整个心脏,有时还受到心包积液的压迫,心脏充盈受限,四个心腔舒张压升高且近于相等,慢性炎症使心肌纤维变性心搏指数及心脏指数降低,维持心输出量依赖心率增快,脉压显著变窄;

2、血浆容量、红细胞容量及总循环血容量增加;

3、静脉回流受阻,静脉压升高,可出现颈静脉怒张,全身静脉淤血,下肢浮肿肝大肝脏功能受损,腹水,胸水以及通气和换气功能障碍。

4.2 术前准备

1、高蛋白饮食,小量分次输血,必要时小剂量洋地黄

2、术前1-2天抽腹水减轻呼吸困难。

3、术前1小时肌注吗啡0.2mg/kg、东莨菪碱0.3mg;重症病人仅给东莨菪碱。

4.3 麻醉诱导

1、局麻下桡动脉穿刺置管,直接测压;

2、静脉注射乙咪酯0.2mg/kg、芬太尼2-3μg/kg或氯胺酮0.5-1.0mg/kg、泮库溴胺0.1-0.15mg/kg。心动过速者用维库溴胺0.1-0.15mg/kg,气管内插管。

3、颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置管,监测中心静脉压。

4.4 麻醉管理

1、芬太尼、泮库溴胺或维库溴胺维持麻醉;应最短时间内切开心包,改善血流动力学状态。

2、适当限制液体入量,不必输血;如因剥离心包时大出血,应及时输血。

3、机械通气时应避免过高增加胸内压,进一步减低心输出量。

4、缺氧、二氧化碳蓄积及低钾加上手术刺激易致心律失常,甚至室颤;术中如连续出现室性心律,应暂停手术,静注利多卡因(0.5-1.0mg/kg),并维持血气和电解质正常。

5、缺氧、低血压导致急性左心衰竭时,应纠正缺氧,给予速尿西地兰

6、术后根据呼吸和心脏功能决定机械通气时间和拔除气管导管。

相关文献

开放分类:手术
词条心脏外科手术的麻醉ababab创建,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2020/11/27 11:51:02 | #0
    欢迎您对心脏外科手术的麻醉进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2010年1月18日 星期一 17:58:54 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号