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新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径(2016年版)

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1 拼音

xīn xiān wěn dìng xíng zhōu gǔ jìn duān gǔ zhé lín chuáng lù jìng (2016nián bǎn )

2 基本信息

《新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径(2016年版)》由国家卫生计生委办公厅于2016年12月2日《国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知》(国卫办医函〔2016〕1315号)印发。

3 发布通知

国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知

国卫办医函〔2016〕1315号

各省、自治区、直辖市卫生计生委,新疆生产建设兵团卫生局:

为进一步推进深化医药卫生体制改革,规范诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委委中华医学会组织专家制(修)订了一批临床路径;同时,对此前印发的有关临床路径进行了整理。现将上述共1010个临床路径一并在中华医学会网站(网址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/)发布,供卫生计生行政部门和医疗机构参考使用。请各地卫生计生行政部门指导医疗机构结合实际,细化分支路径并组织实施。同时,要落实以下要求,进一步提高临床路径管理水平和实施效果。

一、推进临床路径管理与医疗质控和绩效考核相结合

要充分发挥临床路径作为医疗质量控制与管理工具的作用,实施医疗服务全程管理,同时将临床路径管理有关要求纳入绩效考核管理,保障医疗质量与安全。

二、推进临床路径管理与医疗服务费用调整相结合

要注重研究临床路径实施后医疗服务的收费情况,科学测算相关疾病医疗费用,合理控制医疗费用,进一步减轻群众看病就医负担。

三、推进临床路径管理与支付方式改革相结合

通过临床路径合理测算单病种付费、按疾病相关诊断组付费(即DRGs付费)等支付方式的支付标准,有效推动支付方式改革。

四、推进临床路径管理与医疗机构信息化建设相结合

要提高临床路径实施与管理的信息化水平,提高临床路径实施效率,加强对临床路径的实时管理和全面统计分析

我委将适时组织对各地临床路径管理工作情况进行督导调研。

国家卫生计生委办公厅

2016年12月2日

4 临床路径全文

新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径(2016年版)

4.1 一、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折(ICD10:S62.001)

腕骨骨折开放性复位术伴固定术(ICD9CM-3:79.331)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《格林手外科手术学》(北京积水潭译著,第六版,人民军医出版社)

1.病史:外伤史;

2.体格检查:患侧腕部肿胀、疼痛活动受限

3.辅助检查X线平片、CT检查。

4.1.3 (三)治疗方案的选择及依据。

根据《格林手外科手术学》(北京积水潭译著,第六版,人民军医出版社)

无移位的可经皮或切开内固定。

4.1.4 (四)标准住院日为7-9 天。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合新鲜稳定型舟骨近端骨折(ICD10:S62.001);

2.外伤引起的单纯的、新鲜的、稳定的舟骨骨折;

3.除外病理性骨折

4.除外合并其他部位的骨折和损伤

5.除外对舟骨折手术治疗有较大影响的疾病 (如心脑血管疾病) ;

6.需要进行手术治疗。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)2-3 天,所必须的检查项目。

1.血常规血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能凝血功能检查、感染性疾病筛查;

2.胸部X光片、心电图

3.X线平片、腕部CT检查;

4.其他根据病情需要而定:如血气分析、肺功能检查、超声心动图动态心电图、双下肢血管彩色超声

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

1.按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)选择用药;

2.预防性用药时间为术前30分钟;

3.手术超时3小时加用一次;

4.术中出血量大于1500ml时加用一次;

5.术后3天内停止使用预防性抗菌药物,可根据患者切口体温等情况适当延长使用时间。

4.1.8 (八)手术日为入院第 3-4 天。

1. 麻醉方式:臂丛麻醉或全麻;

2. 手术方式:舟骨骨折内固定术

3.手术内固定物:空心加压螺钉;

4. 术中用药:麻醉用药、抗菌药;

5. 输血:根据出血情况。

4.1.9 (九)术后住院恢复4—6 天。

1.必须复查的项目:血常规、凝血功能、X光检查;

2.必要时复查的项目:电解质、肝肾功能、CT;

3.术后用药:

(1)抗菌药物:按《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》(国卫办医发〔2015〕43号)执行;

(2)其他对症药物:消肿、止痛等。

4.保护下功能锻炼。

4.1.10 (十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.体温正常、常规化验无明显异常;

2.X光片证实复位固定符合标准;

3.切口无异常;

4.无与本病相关的其他并发症。

4.1.11 (十一)有无变异及原因分析。

1.并发症:本病常伴有其他部位损伤,应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因骨折本身带来的一些合并症而延期治疗,如大量出血需术前输血、血栓形成血肿引起体温增高等;

2.合并症:老年人本身有许多合并症,如骨质疏松糖尿病、心脑血管疾病等,骨折后这些疾病可能加重,需同时治疗,而需延期治疗;

3.内固定物选择:根据骨折类型选择适当的内固定物。

4.2 二、新鲜稳定型舟骨近端骨折临床路径表单

适用对象:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折患者(ICD-10:S62001)

患者姓名:         性别:      年龄:        门诊号:         住院号:

住院日期:     年  月  日    出院日期:    年  月  日     标准住院天数:7—9日

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

(手术日前1天)

临床

诊断

病情

评估

临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估:评估患者病情有无明显改变

临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估:评估患者病情有无明显改变

临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估:评估患者病情有无明显改变

□    询问病史及体格检查

□    完成病历书写

□    开化验单及相关检查单

□    上级医师查房与术前评估

□    上级医师查房

□    根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估,必要者请相关科室会诊

□    上级医师查房

□    继续完成术前化验检查

□    完成必要的相关科室会诊

□    根据病史、体检、局部平片、CT等,行术前讨论,确定手术方案

□    完成必要的相关科室会诊

□    完成术前准备与术前评估

□    完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□    签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书

□    向患者及家属交待病情及围手术期注意事项

长期医嘱:

□    手外科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患者既往基础用药

临时医嘱:

□    血常规、尿常规

□    凝血功能

□    肝肾功能、电解质、血糖

□    感染性疾病筛查

□    胸片、心电图

□    局部平片、CT

□    心肌酶、肺功能、超声心动图(根据病情需要决定)

□    请相关科室会诊

长期医嘱:

□    手外科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患者既往基础用药

临时医嘱:

□    根据会诊科室要求安排检查和化验单

临时医嘱:

□    术前医嘱:

□    常规准备明日在

□    局麻、或臂丛麻醉下行◎舟骨近端骨折切开复位内固定术

□    术前禁食水

□    抗生素皮试

□    配血

□    一次性导尿包

主要

护理

工作

□     介绍病区环境、设施

□     介绍患者主管医生和责任护士

□     入院常规宣教

□     心理评估

□    告知辅检的注意事项

□     护理等级评定

□     药物过敏

□     既往病史

□     在陪检护士指导下完成辅检

□     做好晨晚间护理

□    评估“三高征”

□     术前常规准备(腕带、对接单)

□     术区备皮

□     术前宣教

□     心理护理

□     告知清淡饮

□     妥善保管义齿、贵重物品

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

特殊

医嘱




护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜










医师

签名




日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

临床

诊断

病情

评估

□    临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□    病情评估:评估患者病情有无明显改变

□    临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□    病情评估:评估患者病情有无明显改变

□    临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

□    病情评估:评估患者病情有无明显改变

□    手术

□    术者完成手术记录

□    住院医师完成术后病

□    上级医师查房

□    注意出血 血运

□    向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项

□    上级医师查房,注意病情变化

□    完成常规病历书写

□    注意引流量

□    注意观察体温

□    上级医师查房

□    完成常规病历书写

□    根据引流情况明确是否拔除引流管

□    注意观察体温

□    注意伤口情况

长期医嘱:

□    臂丛麻醉护理常规

□    一级护理

□    明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食

□    伤口引流记量

□    留置尿管

□    抗生素

临时医嘱:

□    心电血压监护、吸氧

□    补液(根据病情)

□    其他特殊医嘱

长期医嘱:

□    饮食

□    一级护理

□    脱水(根据情况)

□    消炎止痛药

□    雾化吸入(根据情况)

□    抗凝治疗(根据情况)

临时医嘱:

□    复查局部平片

□    通便

□    镇痛

□    补液

长期医嘱:

□    饮食

□    一级护理

□    拔除尿管

□    拔除引流(根据情况)

临时医嘱:

□    换药(根据情况)

□    补液(根据情况)

主要

护理

工作

□    监测生命体征

□    排空膀胱

□    根据麻醉方式对症术后护理

□    切口及引流护理

□    肢体护理:使用上肢垫,抬高制动。

□    疼痛护理

□    石膏托护理

□    关节镜术后切口护理

□    疼痛护理

□    饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察:内出血、感染、血肿。

□    切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。

□    石膏护理,加压包扎观察护理

□    心理护理

□    饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察:内出血、感染、血肿。

□    切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。

□    石膏护理,加压包扎观察护理

□    心理护理

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

特殊

医嘱




护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜










医师

签名




日期

住院第7天

住院第8天

住院第9天(出院日)

临床

诊断

病情

评估

临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估:评估患者病情有无明显改变

临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估:评估患者病情有无明显改变

临床诊断:第一诊断为新鲜稳定型舟骨近端骨折

病情评估:评估患者病情有无明显改变

□    上级医师查房

□    完成常规病历书写

□    注意观察体温

□    注意伤口情况

□    根据引流情况明确是否拔除引流管

□    上级医师查房

□    完成常规病历书写

□    注意观察体温

□    注意伤口情况

□    上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等

□    患者办理出院手续,出院

长期医嘱:

□    饮食

□    一级护理

□    拔除引流(根据情况)

临时医嘱:

□    换药(根据情况)

□    补液(根据情况)

长期医嘱:

□    术后护理常规

□    饮食

□    二级护理

临时医嘱:

□    换药(根据情况)

出院医嘱:

□    出院带药:神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素

□    预约拆线时间

主要

护理

工作

□    饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察:内出血、感染、血肿。

□    切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。

□    石膏护理,加压包扎观察护理

□    心理护理

□    饮食指导:禁烟酒,忌生冷辛辣刺激性食物。

□    并发症观察:内出血、感染、血肿。

□    切口护理:按时换药,监测体温,血运观察,密切关注肿胀程度。

□    石膏护理,加压包扎观察护理

□    心理护理

□    功能锻炼:患肢不可过早负荷过重。

□    瘢痕护理:告知拆线时间,预防瘢痕的意义及方法

□    告知随诊的意义

□    告知出院流程

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

特殊

医嘱




护士

签名

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜

白班

小夜

大夜










医师

签名




5 临床路径下载

新鲜稳定型舟骨骨折临床路径.doc

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开放分类:临床路径2016年版临床路径
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  • 评论总管
    2020/1/28 18:24:05 | #0
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本页最后修订于 2017年3月3日 星期五 11:19:14 (GMT+08:00)
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2020/1/28 18:24:05