1 拼音
xīn xiān gēn jiàn duàn liè xiū fù shù
2 英文参考
repair of fresh rupture of achilles tendon
3 手术名称
新鲜跟腱断裂修复术
4 别名
新鲜跟腱断裂的修复；新鲜跟腱断裂修补术
5 分类
骨科/肌肉、肌腱和滑囊疾病的手术/肌肉和肌腱断裂的手术治疗/跟腱断裂手术
6 ICD编码
83.6401
7 概述
新鲜跟腱断裂修复术用于跟腱断裂的治疗。跟腱断裂一般由间接暴力或直接暴力所引起。前者多发生在剧烈运动时，如跳跃、跑步和体操运动等，断裂部位大多在肌与腱交界及其与跟骨附着点以上，一般为闭合性损伤，断端呈马尾状，腱周组织和跖肌腱往往不发生断裂，但也有因腱周炎和慢性损伤，虽仅为较轻收缩暴力，亦可发生断裂。后者多发生于锐器割裂的开放性损伤，可发生于任何年龄及部位，断面整齐，虽然有利于缝合，但由于伤口污染及常合并其他损伤，处理上仍较困难。
新鲜跟腱断裂，有时仍能主动跖屈，易造成漏诊。Thompson介绍了一种可靠的检查方法：令病人俯卧，双足伸出检查床的末端，检查者用手挤压患侧小腿的腓肠肌，若此时出现足的跖屈动作，表示跟腱完整，反之表示跟腱断裂。对于新鲜跟腱断裂，明确诊断后，若无禁忌证，均可立即进行手术修复。即使在早期，立即缝合和延迟3～4d后修复在手术难度上已有显著差异。因跟腱断裂后，腓肠肌和比目鱼肌的肌力很强，其近端可回缩很远，早期修复可避免肌挛缩所引起的手术困难。
8 适应症
新鲜跟腱断裂修复术适用于：
1.开放性跟腱断裂。
2.闭合性跟腱断裂。
9 禁忌症
1.全身情况较差，不能耐受手术者。
2.开放性损伤局部污染严重者。
10 术前准备
常规足跟部X线检查，了解跟骨有无撕脱性骨折。
11 麻醉和体位
腰麻或硬脊膜外麻醉。取俯卧位。
12 手术步骤
手术相关解剖见下图（图3.21.1.1.1-1～3.21.1.1.1-3）
12.1 1.直接缝合术（Direct Suture）
（1）切口：沿跟腱内侧或外侧缘做一纵行切口，长约10cm，切开皮下和腱周围组织，清除局部血肿，即可显露出跟腱两断端。如为开放性损伤，可将原创口做适当延长，若为横行创口，可于其两端分别向上、下延长。
（2）缝合跟腱：先行两断端修整，为减轻张力可将膝关节屈曲30°，踝关节跖屈，用丝线直接缝合。在跟腱抵止处断裂时，用手摇钻自跟骨后上方斜向下方钻骨孔，并将其上部扩大，用不锈钢丝，以“8”字缝合法缝合跟腱近端，并放置抽出钢丝，再将钢丝经跟骨的骨孔穿出足底皮肤，跖屈位将钢丝固定于钮扣上。
如张力过大，可采用不锈钢丝抽出缝合法。用两枚直针穿在一根细的不锈钢丝两端，一端的直针首先从跟腱的近侧断端外侧部刺入跟腱，在离断面1.0～1.5cm处穿出跟腱外缘。然后横贯跟腱至内缘，再刺入跟腱，在近端断面的内侧部穿出（图3.21.1.1.1-4）。接着，钢丝两端的直针分别刺入跟腱的远端断面，在距断面2.5～5.0cm平面分别从跟腱的内侧和外侧穿出（图3.21.1.1.1-5）。再从足跟旁穿出皮肤，拉紧钢丝使跟腱两断端对合，将直针取下，钢丝结扎在纱布垫和钮扣上。另用一根细钢丝套在前一根钢丝内上角，在近腓肠肌中央处穿出皮肤，以备日后拔出缝合跟腱钢丝用（图3.21.1.1.1-6）。
（3）用中号不吸收线间断缝合肌腱断端，缝合皮下组织和皮肤。
12.2 2.阔筋膜条交叉修补术（Decussation Repair with Wide Fascia）
取大腿外侧阔筋膜条（图3.21.1.1.1-7），宽约0.8cm，长约15cm左右，在跟腱断端之间做交叉缝合（图3.21.1.1.1-8）。
12.3 3.腱膜瓣修补术（Tendon Sheath Valve Repair Operation）
从跟腱断裂近侧段上切下一块带蒂腱膜瓣，其基底部在距近侧端1～1.5cm处，长度和宽度以翻下后可与远侧断端重叠缝合为宜（图3.21.1.1.1-9）。缝合时将踝关节跖屈，以使两断端靠拢缝合，然后再将带蒂腱膜瓣向下翻与远侧断端重叠缝合（图3.21.1.1.1-10），最后将近侧断端缺损处纵行间断缝合。
12.4 4.Lind Holm修补术（Lind Holm Repair）
（1）切口：从小腿中部至跟骨做后侧弧形切口。切开皮肤、皮下组织，中线方向切开深筋膜显露跟腱断端。
（2）缝合跟腱断端：将断裂的跟腱两端稍做清创、修整断端，用粗丝线或细不锈钢丝做褥式缝合，或细丝线间断缝合（图3.21.1.1.1-11）。
（3）切取带蒂肌腱条修补：缝合后因张力过大，两断端常留一间隙。从断裂跟腱的近侧端两侧各切取一条跟腱瓣，长7.0～8.0cm，宽1.0cm向远端翻转，它们的基部保留在跟腱近侧断面上3.0cm平面处，使光滑面对向皮下组织，跨越跟腱缺损处，缝合于跟腱远端。缝合腱膜条的边缘和腱膜上的空隙及腱周组织和皮肤（图3.21.1.1.1-12）。
12.5 5.带蒂腱膜修补术（Repair with Tendon Sheath with Base）
从跟腱表面切取一大小适宜的带蒂腱膜瓣，不切透跟腱，其基底部位于近侧断面上方，并在该处稍上方肌腱做一纵行切口，将腱膜瓣由此前穿过，再反折向下，然后由跟腱两侧向后包绕跟腱两断端及缺损（图3.21.1.1.1-13）。
12.6 6.带蒂腓肠肌皮瓣修补术（Repair with Gastrocnemius Muscle Flap with Base）
此手术适用于跟腱断裂及皮肤缺损者。其肌皮瓣上部位于腘窝下方（图3.21.1.1.1-14，3.21.1.1.1-15），两侧到胫骨内缘和腓骨外缘，下端至跟腱及皮肤缺损的近侧缘，先经皮瓣上方切口，显露腓肠肌内外侧头，在两个头之间找到腓肠肌与比目鱼肌间隙，并钝性分离。然后，由近及远将皮瓣掀起，切断腓肠肌内外侧头股骨附着部，形成带血管神经的岛状肌皮瓣，向远端行V-Y推进，其中腓肠肌腱部分推进至跟腱缺损处，跖屈位与跟腱远侧端缝合，修补跟腱缺损，其皮肤部分修复受区创面，使跟腱和皮肤缺损均得到修复（图3.21.1.1.1-16）。
12.7 7.改良Ma和Griffith手术（Improred Ma and Griffith Operation）
（1）以跟腱断裂部为中心，做2cm长的旁中央切口，依次切开皮肤、皮下、筋膜及腱周组织，显露跟腱远近侧断裂残端，必要时可适当延长切口。
（2）利用神经剥离子改制成导引器，即在剥离子末端钻一细长孔，将导引器分别于跟腱内外侧、与腱周组织之间向近端插入导引器。
（3）用长直针穿7-0丝线，分别经皮肤、皮下、腱周组织，插入导引器孔，活动缝针或导引器确定无误后，经跟腱于对侧导引器孔穿出，将导引器拉出切口，两侧缝线末端一并拉出。（图3.21.1.1.1-17A、B）
（4）在跟腱远近侧断端不同平面重复上述操作过程，然后屈膝90°，踝关节跖屈20°～30°，拉紧缝线确认断端空隙消失后结扎缝线，线结以腱周组织覆盖。（图3.21.1.1.1-17C、D）
（5）用可吸收线依次缝合腱周组织、筋膜层，关闭伤口，不放引流条。
（6）将踝关节保持在跖屈位，收紧缝线缝合断裂的跟腱，缝线打结后埋入皮肤小切口内，若有需要，缝合各皮肤小切口（图3.21.1.1.1-18）。
13 术中注意要点
1.应尽量保护跟腱腱膜及腱周组织，以避免术后跟腱粘连，影响其功能恢复。
2.应保持踝关节的跖屈位置不变，以防止张力过大，导致修复失败。
3.开放性损伤应彻底清创，尽可能减轻污染，争取一期愈合。
4.对断端断面的修整，不可切除过多，以防止因缺损缝合张力过大所带来的修补困难。
5.注意无创操作技术，不可对切口皮缘牵拉过紧和皮下分离过宽，以避免切口皮肤局部坏死。
14 术后处理
术后给予长腿石膏托固定于屈膝20°～30°，踝关节跖屈位。3周后采用钢丝抽出法缝合者可抽出钢丝，更换小腿石膏固定于踝关节功能位，3周后即拆除固定，开始主动锻炼踝关节及腓肠肌功能。
15 并发症
1.术后再断裂是其主要并发症。与伤情、术式选择，术中术后膝、踝关节屈曲度的维持等因素密切相关。因此要强调手术方法的选择和局部的固定。
2.并发感染是严重并发症，可导致手术的失败和再次手术的困难，与术前污染、清创不彻底、手术操作等因素有关。