1 手术名称
坏死性小肠结肠炎的手术
2 别名
新生儿坏死性小肠结肠炎的手术；operations of necrotizing enterocolitis of newborn
3 分类
小儿外科
4 概述
急性坏死性小肠结肠炎泛指小肠或结肠的急性弥漫性或局限性炎症。病变可沿肠管的长度漫延，也可穿过黏膜和肌层而发生穿孔。新生儿期间发病，尤多见于未成熟儿体重在1500g左右者。近年发病有增加的趋势，约占新生儿外科病儿的3%～15%（图12.11-1）。
本病的病因尚有不同的观点，但在病史中出生前或出生后曾发生过休克、缺氧、呼吸窘迫综合征等发病率将显著提高。在缺氧、休克、呼吸窘迫综合征等原因作用下，血流动力学发生变化，造成中肠血液供应相对减少，致使小肠、结肠黏膜活力细胞的活力改变。此外，IgA缺乏导致肠道黏膜缺乏IgA的保护，在细菌毒力作用下而发病。胎儿生后几天内缺乏自身产生IgA的能力，IgA主要来源于母亲的初乳，而人工喂养时，不能及时补充胎儿所需要的IgA，因此人工喂养的早产儿发病率高（图12.11-2）。
本病最常累及的肠管是末端回肠，病变可单发或累及多个肠段。病变的肠管显著扩张，甚至肠壁各层间积气，肠壁变薄，肠管颜色从出血至灰色不等。有时表被纤维素苔，病变以外的肠管则正常。如肠管已坏死，腹腔可能有血性渗出。
5 适应症
坏死性小肠结肠炎早期适合于内科治疗，包括禁食、胃肠减压、抗生素治疗及静脉输液、维持酸碱平衡。如临床症状经治疗后好转，2周后可经口进食。下列情况下应行手术治疗。
1.腹部摄X线片腹腔内有游离气体，疑有肠穿孔。
2.非手术治疗过程中临床表现恶化，如嗜睡、体温不升、呼吸暂停、心动徐缓、休克、血小板计数进行性减少，多提示有肠坏死，应及早手术。
3.大量便血，经非手术疗法不能得到控制时。
4.合并肠梗阻，乃因肠管肥厚、水肿、僵硬致使肠内容物通过受限引起。
5.腹壁红肿、发硬、腹肌紧张，常提示肠坏死。
6.腹腔穿刺有血性腹水。
7.不能纠正的酸中毒或已发生弥散性血管内凝血（DIC）。
6 术前准备
1.积极抗感染及抗休克治疗。
2.纠正水及电解质紊乱，特别要纠正脱水和酸中毒。
3.输血（最好为新鲜血）。
4.禁食及胃肠减压。
5.体温不升时，应放入温箱保温。
7 麻醉和体位
一般选用全身麻醉，气管内插管较为安全，可以保证术中充分供氧。
8 手术步骤
8.1 1.切口
一般选用脐上横切口，该切口暴露充分，便于探查，术后较少发生切口裂开（图12.11-3）。
8.2 2.探查
切开皮肤、皮下组织，横断腹直肌及切开部分腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹膜，探查腹腔。在探查中有如下的处理原则：①术中尽量减少对肠管的压轧。②切除全部已明显坏死的肠管。③保留不能确定是否已坏死的肠管。④在急性期尽量不做肠吻合，而行肠造口。但国内有的作者主张如坏死分界清楚，也可做坏死肠段切除吻合。笔者曾遇到过坏死肠段切除一期肠吻合术后肠管继续坏死再次手术治愈的病例，故如无十分的把握，仍以肠造口为安全。⑤如有必要，可以做多处肠造口。
8.3 3.不同部位肠坏死的处理原则
在探查中，应注意本病好发部位是回肠末端、升结肠、结肠脾曲，而横结肠则较少累及。
（1）当广泛性小肠受累时，除行腹腔引流外应做近端肠造口术；病情十分危重时，有人主张局麻下做腹腔引流；当全部小肠受累时，则仅做腹腔引流术，待24～48h后再次开腹探查，对确定已坏死的肠管予以切除，以便尽最大可能保留相对长的小肠，防止日后形成威胁生命的短肠综合征。
（2）如病变累及回盲部时，应切除回肠末端、盲肠和部分升结肠，同时做升结肠、回肠造口术（图12.11-4A、B）。
（3）如病变累及升结肠及降结肠时，应同时切除升结肠和降结肠，行末端回肠造口、横结肠近端造口、横结肠远端造口及乙状结肠造口（图12.11-5A、B）。
（4）术中因肠坏死而切除部分升结肠及部分小肠时，行回肠末端及升结肠造口及小肠双管造口术（图12.11-6A、B）。
（5）术中切除全部结肠，行回肠末端造口及直肠上端造口术（图12.11-7A、B）。
8.4 4.肠造口关闭术
关闭造口的指征是：①病儿一般情况明显改善，保留肠段功能已经恢复时，即可行肠造口关闭术。一般在初期手术后2周进行。②造口关闭手术最好待病儿体重超过2500g时进行。但绝大多数近端小肠造口的病儿因有严重消化、吸收不良而应尽快行造口关闭手术，以便及早经口进食。仅做结肠部分切除或部分小肠切除的病儿，造口关闭手术一般是安全的。③关闭造口前应做远端造口的钡灌肠检查，证实肠管形态和功能已恢复正常，无局限性狭窄时，始可行造口关闭手术。如怀疑病儿有先天性巨结肠时，应当做直肠黏膜吸引活检、组织化学和组织学检查，以及直肠测压检查，以便证实或排除。如伴先天性巨结肠时，在做巨结肠根治前不能关闭造口。
（1）如为双管造口，只需要在腹壁上做一个椭圆形切口（图12.11-8）。
（2）从皮肤上剔除造口，将造口的瘢痕组织予以切除，充分止血。将近端及远端肠管提出于切口外。如远端肠管口径较近端肠管口径明显变细时，则将远端肠管斜形切除。近端肠管仅做横切（图12.11-9）。
（3）将近端与远端肠管做端端吻合术。吻合时以2-0丝线做全层间断缝合，外加浆肌层缝合（图12.11-10）。
8.5 5.晚期肠狭窄的手术-狭窄肠管切除术
20%～30%经非手术治疗或经手术治疗的病例发生肠狭窄，肠狭窄多数须手术切除。
（1）切口：可采用中腹部横切口或经腹直肌切口。
（2）开腹后，松解粘连，明确狭窄发生的部位及波及的范围，将狭窄部肠管全部予以切除然后行端端吻合术。具体方法同肠切除吻合术（图12.11-11，12.11-12）。
9 术中注意要点
1.一期手术中注意点 ①一期手术时病儿处于生命垂危时期，故以最短的时间，切除坏死肠段，切除缘做造口术，以挽救生命为主。②根据肠管受累不同，选择肠切除的范围，具体选择方法已于手术步骤中详述。③术中切除肠段较广泛时，病儿出血较多，加之术前肠道及腹腔内已有大量血性渗液，故术中应等量补充血液，积极纠正原已出现的休克。
2.二期手术中注意事项 ①因一期手术后腹腔内已有粘连，病变范围广泛时，粘连可能更重。造口关闭手术时一般不宜广泛探查腹腔，仅游离造口周围肠段。切除造口及狭窄肠段行肠端端吻合术即可。②其他注意事项同肠切除吻合术。
10 术后处理
坏死性小肠结肠炎的手术术后做如下处理：
1.一期手术后处理 ①禁食、胃肠减压。②加强支持疗法，继续纠正低血容量，必要时输入全血及血浆。纠正酸中毒。③低体温的病儿给予保温。④应用抗生素抗感染治疗。⑤注意腹部各造口的情况，观察有无迟发肠坏死的出现，并做好再次手术的准备。⑥必要时应用全胃肠道外营养支持疗法。
2.二期肠造口关闭术后的处理 二期肠造口关闭术及狭窄肠段切除吻合术术后处理同肠切除吻合术。
11 并发症
11.1 1.腹腔及切口感染
肠坏死、肠穿孔均合并程度不等的腹膜炎，甚至引起败血症。
11.2 2.切口裂开
新生儿腹壁组织脆弱，病儿有时为低体重儿，加上腹胀、腹腔及切口感染、贫血等因素，很容易引起切口裂开。术中采取横切口，必要时加减张缝合，积极补充蛋白，纠正酸中毒，治疗腹膜炎，对预防切口裂开均有一定的作用。
11.3 3.肠狭窄、肠粘连引起肠梗阻
坏死性肠炎经非手术治愈或经手术切除坏死肠段造口术后，原已炎变的肠管愈合后纤维化，终致肠狭窄，据文献报道肠狭窄发生率为11%～25%。肠狭窄可继发肠梗阻。另外，肠坏死、肠穿孔及腹膜炎后腹腔内常遗留广泛粘连，肠粘连有时也可引起肠梗阻。遇有肠梗阻时，先非手术治疗，包括禁食、胃肠减压、静脉输液等。如非手术治疗不能缓解时，应行手术治疗。肠狭窄如不能恢复时，应行择期狭窄段切除、肠吻合术。
11.4 4.败血症
是急性期常见的并发症，也是引起死亡的主要原因。预防及治疗方法包括应用抗生素，待细菌培养后，选择敏感的药物；同时给予积极的支持疗法。