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星形神经节阻滞术

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1 手术名称

星形神经节阻滞术

2 星形神经节阻滞术的别名

颈交感神经阻滞术

3 分类

神经外科/交感神经疾病手术

4 ICD编码

05.3101

5 关于交感神经疾病手术

交感神经手术在20世纪30~40年代曾风行一时,较常用的疾病有灼性神经痛雷诺病血栓闭塞性脉管炎等,其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、红斑性肢痛症、Sudeck损伤营养不良等亦可应用,甚至用于内脏疼痛原发性高血压等。但通过临床应用后观察,有的术后效果不能持久,有的术后疗效有限,并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥营养改变,星形节切除时还遗有Horner综合征,故近年来临床应用掌握已比较严格,主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。治疗方面:传统的开放手术显露好,手术准确,效果比较确实。20世纪90年代,Wilkinson报告110例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感神经切除术,国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除,认为这类方法有手术范围小,住院时间短等优点。但一些评议者指出:术者应经严格的技术训练,并在有丰富经验医师指导下进行操作为妥。

5.1 应用解剖

交感神经低级中枢位于胸1至腰3脊髓节段侧角,即中间外侧柱的交感神经核。从此核发出的有髓鞘纤维,经脊髓前根出脊髓后进入位于椎旁的交感神经节,称节前纤维或白交通支。在交感神经节处换神经元后,再进入脊神经,为无髓鞘纤维,称节后纤维或灰交通支,供应和支配血管平滑肌汗腺和立毛肌;另一部分节后纤维直接支配内脏、腺体和内脏血管(图4.21.1-0-1)。

交感神经节又称椎旁神经节,位于椎体旁对称地呈纵行排列成链,即为交感神经干或称交感神经链。每侧共有21~24个神经节,其中颈部有上、中、下3个,胸节有11~12个,腰节3~4个,骶节4~5个。在骶部,两侧交感神经干逐渐靠近,在尾骨处合成单个的尾神经节。与交感神经手术有关的神经节和神经干有:

颈下神经节和星状神经节,位于颈部第7颈椎横突基部与第1肋骨之间,在椎体的前外侧。左侧颈下神经节较右侧者低。颈下神经节常与第1胸神经节融合而成为星形神经节,居锁骨动脉后方,靠近椎动脉起始部。

胸交感神经干,位于椎体旁两侧,自第1肋间隙至第11肋处。

从颈下神经节往下的交感神经干位置逐渐外移,胸1交感神经节位于第1胸椎椎体的前外侧,在第1肋骨头下方,至胸2交感神经节时,其位置已移到椎体外侧面。胸交感神经节和交感干的前面为胸膜壁层,外侧缘发出交通支形成肋间隙后界,内侧缘在右侧者的上方有上肋间静脉干,下方有奇静脉干,在左侧者的上方有上肋间动脉,下方有主动脉胸段。每一胸交感神经节均有灰、白交通支与相应的脊神经相连接。在每一肋间隙处,神经节间相连接的后方有肋间隙的肋间动、静脉与交感干垂直相交叉穿过。

腰交感神经干(链)共有4~5个,全长约18cm。分别位于第1~4腰椎两侧的前外侧面,在腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后,左侧在腹主动脉之后。腰1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下,腰4交感神经节为髂总动脉所覆盖。腰1~4均有节后(灰)交通支与脊神经相接,腰1~3脊神经有节前(白)纤维至相应的腰交感节。腰1~4的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉,参与形成腹下神经丛。

腰交感神经干位于腰大肌内侧缘的疏松结缔组织内。

6 概述

星形神经节阻滞术又称颈交感神经阻滞术(stellate ganglion block),目的是阻断头、颈和上肢的交感神经。多采用前方入路(图4.21.1-1)。

7 适应

星形神经节阻滞术适用于:

1.伴有上肢交感神经功能障碍的肢体难忍性疼痛,经药物治疗无效。多用于灼性神经痛,也可用于截肢后的幻肢痛、残端痛和Sudeck损伤性营养不良等。

2.伴有血液循环功能障碍的上肢痛,如雷诺病,红斑性肢痛和上肢血管损伤性痉挛等。

3.作为上胸段交感神经节前纤维切断术术前预测疗效的措施。

8 禁忌症

1.有肝、肾或严重肺功能障碍等器质性疾病的老年病人,宜慎重考虑。

2.有普鲁卡因等注射药物过敏者。

9 术前准备

1.告诉病人阻滞术过程中出现的感觉,使之密切配合。

2.注射局部皮肤清洁消毒

10 麻醉体位

进针点用局部麻醉精神过分紧张者,静脉内酌情注入地西泮(安定)5~10mg。

前方入路采用仰卧位或正坐位,头部向对侧旋转45°。后方入路,病人取侧卧位,患侧在上。

11 手术步骤

11.1 1.前方入路

(1)进针点,在胸锁乳突肌后缘与锁骨上3~3.5cm相交处(图4.21.1-2A)。

(2)进针时,用左手示指将胸锁乳突肌和颈动脉向前推开,在指尖处用0.5%普鲁卡因作皮丘,再以22号10cm长的腰椎穿刺针经皮丘垂直刺入,直达第6颈椎横突;将针退回少许再改向内下刺入直抵椎体外侧,回吸无血液、空气或脑脊液时,即达星形神经节处(图4.21.1-2B)。

(3)将1%普鲁卡因10ml,于1min内缓慢注入,观察5~10min,如未出现Horner综合征,可稍移动针头,再注入普鲁卡因5~10ml。如出现Horner综合征,说明星形神经节已被阻滞,此时病人可感到患肢发热或疼痛减轻,患肢出现潮红、温度上升、桡动脉搏动明显、有力,阻滞侧干燥无汗

11.2 2.后方入路

(1)进针点在第7颈椎棘突外侧4cm处,用0.5%普鲁卡因做皮丘。

(2)用20或22号腰椎穿刺针由皮丘处刺入,进针方向与脊柱矢状面成15°角。刺入4cm左右时可触及横突,将针退出少许,向上或向下越过横突,继续深入2cm许,即可抵颈椎椎体旁的星形神经节。回吸注射器内无血、空气或脑脊液后,即可缓慢注入1%普鲁卡因10~15ml,观察有无Horner综合征出现和患侧上肢血管扩张情况(图4.21.1-3)。

12 中注意要点

1.严格执行无菌技术操作,以避免注射和封闭局部发生感染

2.局部进针点和进针方向要准确,以免损伤附近主要结构

3.注射时应注意病人血压脉搏和脸色,并应询问病人有无不适,如有虚脱休克等现象,应立即停止,并予对症处理。

4.注射完毕,应观察有无交感神经阻滞表现,如未见阻滞表现,说明穿刺部位不准确,应另换方向,重新穿刺。每次注射总量不宜超过15ml。

13 术后处理

注意观察生命体征,有症状和体征者,及时对症处理。

14 并发症

局部感染:出现感染征象,及早处理。

相关文献

开放分类:手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2020/1/21 16:54:57 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:20 (GMT+08:00)
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