心包切开引流术

目录

1 拼音

xīn bāo qiē kāi yǐn liú shù

2 英文参考

pericardiostomy

3 手术名称

心包切开引流术

4 别名

心包造口术

5 分类

心血管外科/急性化脓性心包炎手术

6 ICD编码

37.1204

7 概述

急性化脓性心包炎为致病菌侵犯心包引起的急性炎症。病原菌通常为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌(hemophilus influenza)等。较少见的致病菌有绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门菌等。其他病原体如阿米巴原虫、放线菌、球孢子菌等亦可引起。在我国则以金黄色葡萄球菌引起者较为多见。化脓性心包炎的感染途径有:①邻近器官感染的扩散,如肺炎、脓胸、膈下感染或肝脓肿蔓延至心包,以肺部感染直接扩散至心包者为常见;②血源性感染如化脓性骨髓炎、脑膜炎、化脓性关节炎、中耳炎及脓毒败血症经血源播散至心包。

心包遭受急性感染后,浆膜层充血水肿,大量白细胞浸润及浆液纤维素渗出,积聚在心包腔内。由于心包为纤维结缔组织构成,其伸展度有限。当炎性渗出液增长过速,可使心包腔内压力骤然增加,压迫心脏,尤其是右心系统,使其舒张受阻,回心血流受阻,心排血量减少,血压下降,造成心脏压塞。若不及时穿刺或引流减压,则可迅速危及患者生命。如在急性期治疗不当,病程迁延,则可能导致慢性缩窄性心包炎。

8 适应证

化脓性心包炎经确诊均应作心包切开引流术,不宜拖延。心包腔积脓增长迅速或脓液黏稠,心包穿刺无效,病人持续有脓毒血症或心脏压塞者,均应迅速行心包切开引流术。常用的手术径路有胸骨剑突下径路及胸骨旁肋床径路。

9 术前准备

1.抗感染治疗。

2.全身支持疗法,纠正贫血、低血浆蛋白和电解质紊乱等,给予高蛋白饮食,少量输血或白蛋白,以改善全身情况。并维持电解质平衡。

3.腹水严重,影响呼吸和循环明显者,可适当抽腹水减轻压迫,一般宜在手术前2、3日进行。

4.如心脏受压严重,又不能立即进行心包切开引流,可于引流前行心包穿刺减压,以改善心肺功能。

10 麻醉

宜用局麻,或肋间神经阻滞加局麻,亦可用静脉麻醉,但要避免用易致血压下降的麻醉剂。

11 手术步骤

11.1 剑突下心包切开引流术

(1)在剑突下2cm处的上腹部做长约4~5cm之横行皮肤切口(图6.5.2-1)。

(2)切开腹直肌前鞘。

(3)全部摘除胸骨剑突。

(4)钝性分离与膈肌有纤维连续的腹横筋膜(图6.5.2-2)。

(5)显露心包膈面,穿刺心包抽得脓液后(图6.5.2-3),横行切开心包(图6.5.2-4),放出脓液,切除一块心包,并将切缘缝于皮下,以利引流(图6.5.2-5)。本法的优点为不须过多分离组织,创伤小,且不进入胸、腹腔,适用于危重病人。

11.2 胸骨旁心包切开引流术

实践证明传统的心包切开引流方法弊端较大,本手术方法已证明优于传统方法。

1.体位 斜坡卧位。

2.切口 沿左第5肋软骨作5cm横切口,切除肋软骨约4cm,自肋床进入心前区。若有胸膜覆盖,应将其向左推开[图1-1]。

1-1 沿左第4肋软骨切口

3.作心包牵引线 将心包前的疏松结缔组织推开,显露出水肿增厚的心包,在心包前壁作两个牵引线。

4.穿刺 在两牵引线间穿刺,如获脓液,即证明确系心包前壁。

5.切开心包 在牵引线间切开心包,立即将吸引器伸入心包腔内吸引脓液,以免溢出。吸尽脓液后用手指伸入心包内,向四周探查,分开所有纤维素隔,剥离附着于心包或心表的纤维素块,并将其掏出。

6.切除部分心包 在不扩大胸壁切口的条件下,尽可能将前壁的心包切除(用电刀切可同时止血,如不用电刀,则应将心包血管缝扎),下缘应将前壁心包完全切掉达膈肌处,使心包腔与前纵隔自由交通,没有阻隔。

7.置引流管 于前纵隔置一软胶皮引流管,管内径不小于0.8cm,剪1~2个侧孔,于剑突与左肋弓间切一小口后拉出。注意引流管不是放在心包腔内,而是放在与心包自由交通的前纵隔内,以免刺激心脏[图1-2~3]。

1-2 经左肋弓下戳口置引流管

1-3 引流管位置

8.缝合切口 缝合引流口后用结扎线固定引流管。将切口分两层缝合,即肌肉为一层,皮下组织与皮肤为另一层。缝合肌肉后要彻底冲洗伤口最后再缝合皮肤。

12 术中注意事项

1.如胸膜破损,应尽量修复。

2.彻底分开心包内纤维素膈,清除纤维素和脓苔,冲洗心包腔和前纵隔。

3.切除心包前壁时要彻底止血,要边止血边切除。

4.引流管的侧孔必须处于病人半卧位时的最低位。

13 术后处理

1.保持引流管通畅,如果为脓苔或纤维素所阻塞,可用吸引器吸引、冲洗,甚至可以更换引流管。

2.拔管的指征是 ①体温和白细胞正常;②x线及超声波检查证明前纵隔及心包内没有积液征;③肝不大,静脉压不高;④引流量减少达每日不超过10ml,拔管之后可改为开放引流,之后每3~4日退出引流管1~2cm,直到完全拔除。

3.术后可能大量利尿,应防止水与电解质的平衡紊乱,尤其要充分补钾。

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