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心包穿刺术

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1 拼音

xīn bāo chuān cì shù

2 英文参考

pericardiocentesis

3 手术名称

心包穿刺术

4 心包穿刺术的别名

心包穿刺放液术;pericardiopuncture

5 ICD编码:37.0 01

5.1 分类

心血外科/心脏创伤手术/非穿透性心脏伤的手术治疗/心包伤的手术治疗/血心包与急性心脏压塞的手术治疗

5.2 概述

心包伤可为胸膜—心包撕裂伤和膈—心包撕裂伤两类。前者可因钝器从前后方向撞击引起心包、左或右侧胸膜—心包撕裂;同时可造成心肌挫伤。膈—心包裂伤则常与膈肌破裂共存。单纯心包撕裂伤,若破口小,可产生血心包或急性心脏压塞;若破口较大,最危急情况是出现心脏脱位和疝入胸膜腔,称心包疝。膈心包裂伤时腹腔脏器还可进入心包腔,后者称为心包内膈疝。脱位的心脏,或腹腔脏器若在破裂口发生嵌顿均可引起严重循环功能障碍(图6.1.1.1.1.1-0-1,6.1.1.1.1.1-0-2)。

5.3 适应

心包穿刺术适用于:

胸部X线片或二维超声心动图示中等量以上积液,无吸收征象;或出现血流动力学障碍时,如脉压差窄,心动过速或低血压等,是进行心包穿刺术的指征。

5.4 禁忌症

心包腔少量积血,伴心脏扩大,不应做心包穿刺术。

5.5 术前准备

应在超声心动图或胸部X线检查下估计心包腔积液量及做穿刺点定位。有剑突下和胸骨旁两穿刺点供选择,后者有可能损伤肺及冠状血管

5.6 麻醉体位

心包穿刺术均在局麻下进行,病人可取半坐位

5.7 手术步骤

通常采用18号针头从剑突与左侧第7肋软骨夹角处进针,与前胸壁和中线均呈45°角,针尖略向左方,当针尖深度到达胸骨后方,使空针筒内保持低负压,这样针尖进入心包腔,即可吸出心包腔内血性积液。

为避免穿刺针损伤心脏,在穿刺时可将心电图上一个导联夹于穿刺针头上,当针头接触到心肌表面,QRS综合波立即呈负向,此时将针头缓慢后退,心电图变为正常时,指示针头已离开心肌表面。如为血心包,即可抽出血性积液(图6.1.1.1.1.1-1)。另外,也可在超声心动图的消毒探头检查和引导下进行心包穿刺术。

5.8 中注意要点

心包腔积液应尽可能吸尽,即使抽出20~30ml,即足以收到心包腔内减压和缓症状的效果。穿刺抽吸后这类伤员情况在短时间又迅速恶化,或抽吸中不断有新出血征象,立即开胸止血,比反复进行心包穿刺术更为安全。

6 ICD编码:37.1203

6.1 分类

心血管外科/急性化脓性心包炎手术

6.2 概述

急性化脓性心包炎为致病菌侵犯心包引起的急性炎症病原菌通常为金黄色葡萄球菌链球菌肺炎双球菌脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌(hemophilus influenza)等。较少见的致病菌有绿脓杆菌大肠杆菌变形杆菌、沙门菌等。其他病原体如阿米巴原虫、放线菌、球孢子菌等亦可引起。在我国则以金黄色葡萄球菌引起者较为多见。化脓性心包炎的感染途径有:①邻近器官感染的扩散,如肺炎脓胸、膈下感染或肝脓肿蔓延至心包,以肺部感染直接扩散至心包者为常见;②血源性感染如化脓性骨髓炎、脑膜炎、化脓性关节炎中耳炎及脓毒败血症经血源播散至心包。

心包遭受急性感染后,浆膜充血水肿,大量白细胞浸润及浆液纤维素渗出,积聚在心包腔内。由于心包为纤维结缔组织构成,其伸展度有限。当炎性渗出液增长过速,可使心包腔内压力骤然增加,压迫心脏,尤其是右心系统,使其舒张受阻,回心血流受阻,心排血量减少,血压下降,造成心脏压塞。若不及时穿刺或引流减压,则可迅速危及患者生命。如在急性期治疗不当,病程迁延,则可能导致慢性缩窄性心包炎

心包穿刺操作简便迅速,既能确定诊断,又可迅速缓解心脏压塞,减轻症状,是有效的诊断及治疗措施。但由于化脓性心包炎脓液黏稠,脓性物质易积聚在心包腔内,单独心包穿刺治疗,难于治愈。因此经心包穿刺抽脓,明确诊断后,应立即行心包造口引流。心包穿刺的途径有:①剑突下心包穿刺;②胸骨旁心包穿刺。

心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是:

(1)引流心包腔内积液,降低心包腔内压,是急性心包壤塞症的急救措施。

(2)通过穿刺抽取心包积液,作生化测定,涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养,以鉴别诊断各种性质的心包疾病。

(3)通过心包穿刺,注射抗生素药物、进行洽疗。

6.3 临床意义

(1)可明确心包积液的性质,协助诊断。

(2)通过穿刺抽液,减轻对心脏的压迫,起到姑息治疗作用

(3)心包内注射化疗药物,直接治疗肿瘤

6.4 适应症

心包穿刺术常用于确定积液的性质(渗出性或漏出性)及病原,并可向心包内注入药物。有心包填塞征时可穿刺放液以缓解症状。心包穿刺术适用于:

1.大量心包积液出现心脏压塞症状者,穿刺抽液以解除压迫症状。

2.抽取心包积液协助诊断,确定病因

3.心包腔内给药治疗。

6.5 禁忌

1.出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。

2.拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。

3.不能很好配合手术操作的患者。

6.6 用品及准备

1.药品,2%利多卡因及各种抢救药品。

2.器械,5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备:穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等。

3.心脏监护仪、除颤器。

4.术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度。

5.开放静脉通路。

6.向患者及家属说明手术目的及方法,解除紧张情绪

7.签署手术知情同意书

6.7 心包穿刺术应用解剖学基础

6.7.1 体表标志

(1)胸骨 位于胸前壁正中的皮下,由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处,形成一个稍向前突的钝角,称胸骨角,两侧接第二对肋软骨,是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。

(2)胸骨下角 即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角,约700~900,角内夹有剑突。

6.7.2 心脏和心包的体表投影

(略)

6.7.3 心脏相对浊音界

叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合,但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合,向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。。

6.7.4 心前区层次

心前区厚薄个体差异不大,由浅人深分5层;

(1)皮肤和浅筋膜 (见胸腔穿刺术

(2)深筋膜和肌层 胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点

(3)肋间组织 胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带肋间内肌、1~6肋间血管的终支、2~6肋间神经的前皮支。

①肋间外韧带,肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处,再向前移行为腱膜,直达胸骨侧缘,此腱膜称肋间外韧带。

②肋间内肌:位于肋间外韧带的深面,自胸骨侧缘起向后达肋角。

③1~6肋间血管的终支:较细小,在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。

④2~66肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处,横越胸廓动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌,达浅筋膜内,末梢成为前皮支,分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以,局部浸润可达麻醉目的。

(4)胸内筋膜 胸内筋膜各处厚薄不一,紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达,向下覆于脯窝窿的上面,改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内,并在胸骨外侧1~2cm处,垂直下降至腹直肌鞘,改名为腹壁上动脉。

6.7.5 胸骨下穿刺点层次

(1)皮肤和浅筋膜 (见腹腔穿刺术

(2)腹直肌

(3)膈肌 位于胸、腹腔之间,为一扁平的膜状肌,呈弯窿状,起于胸廓下口,周围为肌质,肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。

(4)膈筋膜 胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。

6.7.6 心包

为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊,可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。

(1)纤维性心包 为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:①膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖,在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴,胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4~6肋软骨的胸骨端,直接与胸前壁相贴,此区域称心包游离部(心包裸区)。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙,成人约0.4~0.5cm,新生儿约0.5~0.7cm。所以,在心前区做心包穿刺时,常有伤及胸膜的可能,应予以注意。③外侧部:被纵隔胸膜覆盖,两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。

(2)浆膜性心包 由浆膜构成,分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层,在大血管根部反折至纤维性心包的内面,形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液,以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下,分泌屋增多,即心包腔积液。大量积液可压迫心脏,心浊音界扩大,听诊心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处,形成一隐窝,其深度为1~2cm,不被心脏所充满,称心包前下羹寸是心包积液游留处,为心包腔穿刺的适宜部位;

6.8 心包穿刺术操作的解剖学要点

6.8.1 部位选择

常用穿刺部位有两个。

(1)心前区穿刺点 于左侧第5肋间隙,心浊音界左缘向内1~2cm处,沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小,但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。

(2)胸骨下穿刺点 取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点,穿刺针与腹壁角度为30o~450,针刺向上、后、内,达心包腔底部;针头边进边吸,至吸出液体时即停止前进

6.8.2 体姿参考

多取坐位或半卧位

6.8.3 穿经结构

(1)心前区穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包,进入心包腔。进针深度成人约2~3cm。

(2)胸骨下穿刺点 皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包,进入心包腔。进针深度成人约3~5cm。

6.8.4 进针技术与失误防范

(1)掌握好穿刺方向及进针深度。

(2)进针速度要慢,当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体,如未见液体,针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退,换另一方向抽取,避免损伤心及心的血管。

(3)抽液速度宜缓慢,首次抽液量以100m1左右为宜,以后每次抽液300~500ml,避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管,防止空气进入心包腔。

(4)术中密切观察病人的脉搏面色心律心率变化,如有虚脱等情况,应立即停止穿刺,将病人置于平卧位,并给予适当处理。

(5)术后静卧,24小时内严密观察脉搏、呼吸及血医情况。心电图或心电示波监护下进行心包弃刺。

此方法较为安全。用一根两端带银夹的导线,连接在胸导联和穿刺针上,接好地线,检查机器确无漏电。穿刺中严密观察心电图变化,一旦出现ST段抬高或室性心律失常,表示针尖刺到心脏,应立即退针。穿刺部位、层次等同前。

6.9 操作方法

6.9.1 1.心包穿刺术

(1)患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸、上腹部。仔细叩出心浊音界,选好穿刺点。选择积液量多的位置,但应尽可能地使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器。必要时可由超声心动图来确定穿刺方向。常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、心尖部及剑突下。以剑突下和心尖部最常用。

(2)消毒局部皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉

(3)将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,穿刺针在选定且局麻后的部位进针,具体方法为,①剑突下穿刺:在剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°~45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;②心尖部穿刺:在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针,沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包腔;③超声定位穿刺:沿超声确定的部位、方向及深度进针。

(4)缓慢进针,待针锋抵抗感突然消失时,提示穿刺针已进入心包腔,感到心脏搏动撞击针尖时,应稍退针少许,以免划伤心脏,同时固定针体;若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试。

(5)进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入。记录抽液量,留标本送检。如果使用的是套管针,在确认有心包积液流出后,一边退出针芯,一边送进套管。固定套管,接注射器,缓慢抽取积液。记录抽液量,留标本送检。

(6)抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。

6.9.2 2.持续引流

(1)心电、血压监测

(2)取半卧位30°,暴露前胸、上腹部。

(3)消毒剑突下皮肤,覆盖消毒洞巾,在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉。

(4)一般选用剑突与左肋弓夹角处进针,穿刺针与腹壁成30°~45°角,向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部;也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置。

(5)沿穿刺针送入导丝,退针,尖刀切皮;可用扩皮器扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,沿导丝送入心包引流管,退出导丝,观察引流效果,必要时可适当调整导管的位置,保证引流通畅。

(6)封针固定,接引流袋,缓慢引流。

(7)覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定。

6.10 注意事项

1、抽液过程中应注意随时夹闭胶管,以免空气进入心包腔内。抽液速度宜缓慢,首次抽液量以100ml左右为妥,以后每次抽300-500ml,以免抽液过多导致心脏急性扩张。如为血性积液,应先抽出3-5ml,如放置5-10min不凝固再行抽液。

2、手术过程中应经常询问并观察患者的表现,助手应注意脉搏变化,以便及早发现异常,及时处理。

3、术后静卧,测脉搏、血压每300min 1次,共4次,以后24h内每2-4h测量1次。

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开放分类:手术心血管外科手术心脏创伤手术非穿透性心脏伤的手术治疗心包伤的手术治疗血心包与急性心脏压塞的手术治疗医疗技术名
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参与讨论
  • 两个旋qwert
    2012/7/19 0:48:54 | #1
    心包穿刺术前没进行超声定位属不属于违规操作。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:59:22 (GMT+08:00)
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