细菌性肝脓肿临床路径(2019年版)

目录

1 拼音

xì jūn xìng gān nóng zhǒng lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《细菌性肝脓肿临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

细菌性肝脓肿临床路径(2019年版)

4.1 一、细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为细菌性肝脓肿(ICD-10:K75.0),行超声引导下肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术(ICD-9-CM- 3:50.0/50.91)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年,第1版),《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)、全国高等学校教材《外科学》(陈孝平、汪建平主编,人民卫生出版社,2018年,第9版),[全国高等学校教材(供8年制及7年制("5+3"一体化)临床医学等专业用)]《外科学》(赵玉沛,陈孝平主编,人民卫生出版社, 2015年,第3版),(国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材)《外科学(普通外科分册)》(刘玉村、朱正纲主编,人民卫生出版社,2015年,第1版)。

1.症状:(1)无典型临床表现,通常起病较急,主要是表现为高热、畏寒、寒战、肝区疼痛和肝大,体温常可高达39~40℃,多表现为弛张热,伴有大量出汗;(2)常伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力;(3)肝区疼痛多为持续性钝痛或胀痛,如脓肿位置表浅,炎症刺激腹膜,可表现为腹肌紧张和局限性腹部压痛;如脓肿位置邻近膈肌,可造成顽固性呃逆、咳嗽、呼吸困难及右肩部牵涉痛;巨大肝脓肿可致季肋部饱满,甚至局限性隆起,局部皮肤呈凹陷性水肿;如脓肿压迫胆道,可出现黄疸;(4)有时也可没有明显临床症状,或仅以消耗性症状为主,易被误诊为肺炎、胃炎、发热待查等而延误治疗。

2.体征:肝区压痛、右下胸及肝区叩击痛、肝脏肿大最为常见。若脓肿移行至肝脏表面,可有相应部位的胸、腹壁皮肤红肿,且可触及波动性肿块;若脓肿位于右肝下缘,则有右上腹肌紧张,墨菲征阳性,右季肋部饱满,肋间隙皮肤肿胀,指压肋间疼痛明显;若脓肿位于左肝,则上述体征局限于剑突下;若压迫胆总管,可出现梗阻性黄疸;若脓肿位于膈部,可出现反应性胸膜炎和胸腔积液;若脓肿破溃至腹腔,可引起腹膜炎、板状腹、胃肠道蠕动能力降低。肝脓肿常见于糖尿病血糖控制不佳者,因合并血管及神经病变,而掩盖肝脓肿典型体征。

3.实验室检查:白细胞计数增高,明显核左移;有时可出现贫血。血培养及脓汁培养有时可明确病原菌种类。PCT、CRP及淋巴细胞计数阳性。肝功能可出现异常、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶升高。约10%的患者血清胆红素升高。凝血功能异常,常有PT、APTT延长。AFP、CA19-9常增高。

4.影像学检查:超声、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小,必要时可行超声造影、增强CT及增强MRI检查以鉴别诊断。

4.1.3 (三)选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2006年,第1版),《黄家驷外科学》(吴孟超,吴在德主编,人民卫生出版社,2013年,第7版)、全国高等学校教材《外科学》(陈孝平、汪建平主编,人民卫生出版社,2018年,第9版),[全国高等学校教材(供8年制及7年制("5+3"一体化)临床医学等专业用)]《外科学》(赵玉沛,陈孝平主编,人民卫生出版社,2015年,第3版),(国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材)《外科学(普通外科分册)》(刘玉村、朱正纲主编,人民卫生出版社,2015年,第1版)。

1.全身支持治疗:给予充分营养;纠正水、电解质失衡,高热时给予物理降温,疼痛及呕吐给予对症处理,必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症;增强机体抵抗能力。

2.全身使用抗菌药物,未确定病原菌前,应首选广谱类抗菌药,然后根据血培养及浓汁培养结果,选择对此类菌群测试结果敏感、有效的抗菌药。

3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术:适用于液化较好、离肝脏主要血管较远的单腔或多腔脓肿,应首选超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。

4.手术治疗:(1)切开引流术:适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿,评估脓肿有穿破可能,或已穿破胸腔或腹腔。(2)肝部分切除术:适用于病程较长、慢性、反复性、局限性厚壁脓肿。

5.中医中药治疗:以清热解毒为主,多与抗菌药和手术配合应用。

4.1.4 (四)标准住院日为 8~14天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:K75.0细菌性肝脓肿疾病编码。

2.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备2~4天

1.必需的检查项目:

(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血;

(2)凝血功能、肝功能、肾功能、离子、血糖、PCT、CRP、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒);

(3)消化系统肿瘤标志物;

(4)心电图、胸部X线平片;

(5)肝胆彩超、CT或MRI及术前定位,必要时行增强CT或MRI加以鉴别诊断。

2.根据患者病情可选择:肺功能、肺CT、血气分析、超声心动图、血培养或脓液培养+药敏试验等。

4.1.7 (七)抗菌药物的选择与使用时机

抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行。

1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养,获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。

2.尽早开始抗菌药物的经验治疗,需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、场球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等,一日数次给药。

4.1.8 (八)手术日为入院第3~5天

1.麻醉方式:静吸复合麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。

2.手术方式:超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术、腹腔镜/开腹肝脓肿切开引流术或肝部分切除术。

3.手术内置物:引流管;钛夹;止血夹。

4.术中用药:麻醉常规用药、补充血容量药物(晶体、胶体)、止血药、血管活性药物、术后镇痛(视情况)。

5.输血:根据术中出血情况而定。

6.病理: 术后标本送病理行石蜡切片(必要时术中行冰冻病理检查);取(炎症)肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验,根据结果调整抗菌药物种类。

4.1.9 (九)术后住院恢复 5~9天

1.必须复查的检查项目:血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能。

2.术后用药:支持治疗用药。

3.术后抗菌用药:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕43号)执行,并根据血培养或脓液培养+药敏试验结果选择抗菌药物。抗菌药物用至体温正常后3~6天。

4.严密观察有无胆漏、出血等并发症,并作相应处理。

5.术后饮食指导。

4.1.10 (十)出院标准

1.体温正常、引流通畅或已拔除。

2.常规实验室检查指标无明显异常。

3.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

4.伤口无感染征象,也可门诊拆线。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.有影响手术的其他疾病,需要进行相关的诊断和治疗,住院时间延长。

2.出现新发脓肿,需要继续治疗,将延长住院时间,增加治疗费用。

3.术中发现胆管癌、肝癌,进入相应路径。

4.有并发症(胆漏、出血等)的患者,转入相应临床路径。

5.住院期间病情恶化,出现休克等严重并发症,需转入重症监护室进行严密观察及抢救,延长住院时间,增加治疗费用。

4.2 二、细菌性肝脓肿临床路径表单

适用对象:第一诊断为细菌性肝脓肿 (ICD-10:K75.0)

行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术(ICD-9-CM-3:50.0/50.91)

患者姓名:               性别:    年龄:      门诊号:        住院号:

住院日期:     年   月   日 出院日期:     年   月   日 标准住院日:8~14天

日期

住院第1天

住院第2~4天

(术前准备日)

□    询问病史及体格检查

□    完成住院病历和首次病程记录

□    开实验室检查单

□    上级医师查房

□  初步确定诊治方案和特殊检查项目

□    手术医嘱

□    住院医师完成上级医师查房记录、术前小结等书写

□    完成术前小结(拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等)

□    向患者及家属交待病情、手术安排及围术期注意事项

□    签署手术知情同意书(含标本处置)、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书

□    必要时预约ICU

长期医嘱

□    外科二级护理常规

□    饮食:根据患者情况决定

□    患者既往基础用药

□    使用广谱抗菌药物

□    体位:根据患者情况决定

临时医嘱

□    血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血

□    凝血功能、电解质、肝功能、肾功能、血糖、PCT、CRP、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查

□    心电图、胸部X线平片

□    腹部B超、上腹部CT平扫+增强或上腹部MRI

□    必要时行血气分析、肺功能、肺CT、超声心动图、胃镜、超声内镜、钡餐

□    必要时女性患者行盆腔CT或超声

□    血培养及浓汁培养+药敏检测

长期医嘱

□    外科二级护理常规

□    患者既往基础用药

□    使用广谱抗菌药物

□    饮食:根据患者情况决定

□    体位:根据患者情况决定

临时医嘱

□    术前医嘱:

□    常规准备明日在全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉下行超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术、腹腔镜/开腹肝脓肿切开引流术或肝部分切除术

□    备皮

□    药物过敏试验

□    术前禁食4~6小时,禁水2~4小时

□    必要时行肠道准备(清洁肠道、抗菌药物)

□    麻醉前用药

□    术前留置胃管和尿管

□    术中特殊用药(如抗菌药物、胰岛素等)

□    备血

□    病理检查

主要

护理

工作

□    入院介绍

□    入院评估

□    执行入院后医嘱

□    健康教育

□    活动指导

□    饮食指导

□    病人相关检查配合的指导

□    心理支持

□    健康教育

□    饮食:术前禁食、禁水

□    术前沐浴、更衣,取下活动义齿、饰物

□    告知患者及家属手术流程及注意事项

□    静脉取血

□    手术备皮、配血、药敏试验

□    术前手术物品准备

□    促进睡眠(环境、药物)

□  心理支持

病情变异记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第3~5天(手术日)

术前与术中

术后

主要

诊疗

工作

□    麻醉准备,监测生命体征

□    施行手术

□    保持各引流管通畅

□    解剖标本,送病理检查

□    麻醉医师完成麻醉记录

□    完成术后首次病程记录

□    完成手术记录

□    向患者及家属说明手术情况

临时医嘱

□    手术开始前30min使用抗菌药物

□    术中液体治疗

□    术中相应治疗(视情况)

长期医嘱

□    肝脓肿术后常规护理

□    一级护理

□    禁食

□    监测生命体征

□    吸氧

□    平卧位

□    记录24小时液体出入量

□    常规雾化吸入,一天两次

□    术后镇痛(酌情)

□    肝脓肿引流管接袋负压吸引并记量

□    胃管接负压瓶吸引并记量(视情况)

□    尿管接尿袋记尿量

□    使用广谱抗菌药物

□    营养支持治疗

□    监测血糖(视情况)

□    必要时测定中心静脉压

□    必要时使用制酸剂及生长抑素

□    保肝治疗

临时医嘱

□    肝脓肿脓液细菌培养及药敏

□    液体治疗

□    必要时术后当天查血常规和血生化

□    明晨查血常规、生化和肝功能等

□    必要时查血尿淀粉酶、凝血功能、PCT、CRP等

主要

护理

工作

□    术晨按医嘱留置胃管、尿管

□    健康教育

□    术前更衣

□    饮食指导:禁食、禁水

□    指导术前注射麻醉用药后注意事项

□    安排陪送患者入手术室

□    心理支持

□    术后活动:去枕平卧6小时,协助改变体位及足部活动

□    禁食、禁水

□    密切观察患者情况

□    疼痛护理

□    生活护理(一级护理)

□    皮肤护理

□    管道护理及指导

□    营养支持护理

□    心理支持(患者及家属)

病情变异记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第4~7天

(术后第1~2天)

住院第6~9天

(术后第3~4天)

住院第8~14天

(出院日)

□    上级医师查房

□    观察病情变化

□    观察引流量和性状

□    检查手术伤口

□    分析实验室检验结果

□    维持水电解质平衡

□    评估镇痛效果

□    住院医师完成常规病程记录

□    上级医师查房

□    观察腹部、肠功能恢复情况

□    观察引流量和性状

□    检查手术伤口,更换敷料

□    根据引流情况决定是否拔除引流管

□    住院医师完成常规病程记录书写

□    上级医师查房

□    明确是否符合出院标准

□    完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□    通知出入院处

□    通知患者及家属

□    向患者告知出院后注意事项,如康复计划、返院复诊、后续治疗,及相关并发症的处理等

□    出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者

长期医嘱

□    一级护理

□    禁食

□    记录24小时液体出入量

□    常规雾化吸入,一天两次

□    肝脓肿引流管接负压吸引并记量

□    胃管接负压吸引并记量(视情况)

□    患者既往基础用药

□    使用广谱抗菌药物

□    营养支持治疗(肠内或肠外营养)

□    监测血糖(视情况)

□    必要时使用制酸剂及生长抑素

临时医嘱

□    液体治疗及纠正水电解质失衡

□    必要时测定中心静脉压

□    根据病情变化施行相关治疗

长期医嘱

□    二级护理

□    流质饮食

□    使用抗菌药物

□    肝脓肿引流管接袋、记量

临时医嘱

□    液体治疗及纠正水电解质失衡

□    更换手术伤口敷料

□    根据病情变化施行相关治疗

出院医嘱

□    出院后相关用药

□    定期门诊伤口换药及拆线

□    门诊拔除引流管

主要

护理

工作

□    体位与活动:取半坐或斜坡卧位,指导床上或床边活动

□    饮食:禁食

□    疼痛护理

□    生活护理(一级护理)

□    观察患者引流管情况,腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    皮肤护理

□    营养支持护理

□    心理支持(患者及家属)

□    康复指导

□    体位与活动:自主体位,鼓励离床活动

□    指导流质饮食

□    协助或指导生活护理

□    观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况

□    营养支持护理

□    康复指导

出院指导

□    办理出院手续

□    复诊时间

□    作息、饮食、活动

□    服药指导

□    日常保健

□    清洁卫生

□    疾病知识及后续治疗

病情变异记录

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

□ 无  □ 有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

细菌性肝脓肿临床路径(2019年版).doc

细菌性肝脓肿临床路径表单.doc

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