1 拼音
xī guān jíe zhān lián sōng jiě guī mó zhí rù shù
2 英文参考
adhesion release and silicone sheet implantation for adhesive ankylosis of knee joint
3 手术名称
膝关节粘连松解硅膜植入术
4 分类
骨科/损伤性关节疾病手术/膝关节损伤的手术治疗/粘连性膝关节强硬的手术治疗
5 ICD编码
80.4601
6 概述
膝关节粘连松解硅膜植入术用于粘连性膝关节强硬的手术治疗。膝关节粘连松解术后，在麻醉的条件下，膝关节可得到较大的屈曲度，但由于创面较大，术后早期常因疼痛而不能进行屈膝锻炼。当术后2～3周开始锻炼时则已形成粘连，再次膝关节屈曲受限。为防止膝关节松解术后再次粘连，用硅膜将手术中剥离的创面隔开，术后进行功能锻炼，效果满意。国内有作者曾于兔背部埋藏硅膜以观察其组织反应及硅膜周围形成纤维膜的现象。在埋藏硅膜后4d周围出现纤维组织膜，1周后纤维组织有增厚趋势，2～3周纤维膜停止增厚，开始变薄，1个月纤维膜内衬一层完整的上皮细胞，3～5个月纤维膜形成扁平上皮，变为近似生理性腔隙的内膜，起到防止粘连的作用。在硅膜埋入人体膝关节6～8周后也观察到类似的纤维膜形成。
手术相关解剖见下图（图3.17.1.3.1-1，3.17.1.3.1-2）
7 适应症
膝关节粘连松解硅膜植入术适用于：
1.股骨干骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折及软组织外伤长期固定后引起的膝关节粘连性僵硬。
2.膝关节感染，包括陈旧性化脓性感染或滑膜结核所引起的粘连性强硬而无明显骨质破坏者。
3.膝关节炎症或病变，包括类风湿性关节炎、慢性滑膜炎、绒毛结节性滑膜炎等需行滑膜切除的病例，可治疗及预防膝关节粘连。
8 禁忌症
1.膝关节骨折畸形愈合，严重影响膝关节屈曲活动者。
2.膝关节急性化脓性感染，炎症尚未完全静止者，过早手术会引起感染复发。
3.膝前方皮肤严重瘢痕或贴骨瘢痕者，术后锻炼屈膝易引起皮肤坏死或裂开。
9 术前准备
1.详细检查膝关节活动范围、最大屈曲度，股四头肌的弹性、紧张度、纤维化程度及皮肤情况。
2.患膝X线表现有无膝部明显骨质破坏。
3.必要时，行膝关节造影，了解膝内粘连情况。
4.根据以往手术切口瘢痕，设计手术切口，避免术后发生皮肤坏死或裂开。
10 麻醉和体位
可选用腰麻或硬膜外麻醉。取仰卧位，同侧股部应用气囊止血带。
11 手术步骤
11.1 1.切口
膝髌骨内侧切口或膝正中直切口。如系股骨干骨折引起的关节僵硬，可先行髌近端切口，切开皮下组织，在股四头肌腱与股内侧肌之间切开，可在股内侧肌上保留一小条肌腱组织，以利以后缝合。分离至股骨干表面。对于膝关节内粘连严重的病例则沿髌骨内侧切开支持带，至髌韧带内侧缘。
11.2 2.解除髌上囊及股间肌的粘连
大部分病人髌上囊已消失，沿股骨骨膜表面将股间肌的粘连分离，用骨刀在股四头肌深面沿股骨骨膜表面分离开粘连及一部分股四头肌附着点，直至股骨中段，将粘连完全分开（图3.17.1.3.1-3）。然后用手法屈曲膝关节到最大限度，在屈曲过程中可听有粘连带拉断的响声。如仍不能屈曲则用手指伸入到股间肌与股骨之间，屈曲膝关节用手指探触股四头肌腱的紧张带，将其切断（松解开即可，不要将股四头肌腱切透）。往往当一部分紧张带切断后，另一部分又呈现紧张，则可在另一平面切断。这样在不同平面多次切开紧张带。切开的平面尽量靠股骨近端侧，最低的切断处应保持在股内侧或外侧肌在股四头肌腱附着点之近端，这样可避免股四头肌腱切断。当股四头肌挛缩解除后，如膝关节被动屈曲仍达不到90°，则将两侧挛缩的髌支持带切开。髌内侧支持带切开后，如缝合不好而裂开，易引起髌骨脱位，髌外侧韧带切开则无此种顾虑（图3.17.1.3.1-4，3.17.1.3.1-5）。
11.3 3.松解膝关节内粘连
在膝关节陈旧性感染的病例中，髌股关节之间、股骨髁与髌支持带之间均有瘢痕粘连，应小心将其切开。如半月板损坏或半月板与胫骨平台之间粘连，在屈膝时半月板不能随股骨髁向前滑移，而妨碍屈膝动作者，则应将半月板切除。
将关节前侧间隙的粘连或挛缩组织松解开后，屈曲膝关节，如用力推动小腿屈膝时，股骨髁只在胫骨平台上以股骨后髁为轴心做合页状运动，无向前滑动动作，而当放松小腿时，膝关节弹回原有角度，说明膝后关节囊与股骨后髁之间有粘连，阻碍股骨髁前移及转动，需行膝后关节囊松解术。其方法有二：①用薄弯头骨膜剥离器由股胫关节探到后髁进行分离粘连，较轻的粘连可用此法分开；②在膝关节两侧副韧带后方和股二头肌及半膜半肌腱的前方之间，做一纵切口，分离到股骨后髁，切开后关节囊，用骨膜剥离器分开粘连，至屈膝时股骨髁可在胫骨平台上滑动为止（图3.17.1.3.1-6）。此时屈膝应可达90°～120°。
11.4 4.放置硅膜
硅膜的位置和大小形状应按照需要放置。如只剥离髌上囊及股间肌的粘连，则屈膝到90°，取大片硅膜覆盖于股骨下端前面和髌上囊、髌骨及支持韧带的深面，然后在硅膜上端的两侧用丝线固定缝合4～5针。如关节囊内粘连，则将硅膜剪成冂形，将其两脚盖于关节面上，缝合数针固定。如后关节囊粘连，则在两侧后关节囊放置硅膜片，不用缝合固定（图3.17.1.3.1-7）。
11.5 5.缝合伤口
屈曲膝关节60°，缝合股四头肌肌腱和内侧支撑带，并放置负压引流管。
12 术中注意要点
1.当股四头肌粘连未完全分离开以前，切勿用过度压力屈曲膝关节，否则可能引起髌骨骨折、胫骨结节撕脱骨折、甚至股骨髁压缩骨折。
2.关节前、后松解后，屈膝时应看到股骨髁在胫骨平台滚动和滑动，且无回弹现象，才能保证术后有较满意的屈曲度。否则在手术中屈膝关节角度较大，而术后屈膝角度即明显减少。
3.硅膜用缝线固定于周围组织上，缝线打结时不可用力结扎，否则硅膜易撕裂。术后数月取硅膜时，只需在髌上原切口切开一小口，将硅膜钳夹，轻轻向外牵拉即可将硅膜取出。
4.屈膝60°位缝合伤口十分重要，如伸直位缝合伤口，则术后屈膝锻炼时伤口易于裂开。
13 术后处理
膝关节粘连松解硅膜植入术术后将患肢置于带有副架的托马氏架上。术后2～3d将负压引流管拔除，即可开始被动伸屈膝关节。开始时每日仅做较大范围活动2～3次，逐步增加，3周后开始主动活动膝关节。术后3个月内每天均坚持屈膝练习。
硅膜植入后6周即可在膜周围形成纤维上皮膜。术后3～6个月时可切小切口取出硅膜，有些病例未取出硅膜，亦无不良反应。