膝关节内侧副韧带急性损伤修补术

目录

1 手术名称

急性内侧副韧带损伤修补术

2 别名

急性膝内侧副韧带损伤修复术;急性膝关节内侧副韧带损伤修补术;膝关节内侧副韧带急性损伤修补术

3 分类

骨科/损伤性关节疾病手术/膝关节损伤的手术治疗/韧带损伤的手术治疗/内侧副韧带损伤的手术治疗

4 ICD编码

81.4601

5 概述

急性内侧副韧带损伤修补术用于内侧副韧带损伤的手术治疗。内侧副韧带损伤是最常见的膝韧带损伤,多发生在膝半屈曲位,过度旋转,特别是伴有外翻应力位。内侧副韧带撕裂可发生在任何部位,按病理变化分为6种类型(图3.17.1.2.1.1-0-1)。最常见的部位是在胫骨或胫骨的附着处,浅层在胫骨附着处撕脱,而深层在股骨附着部撕脱,或与此相反。韧带中段撕裂较少见。临床上最常见的类型为浅层在近端股骨髁撕脱带有骨折片,深层在远端胫骨内髁附着处撕裂。由于内侧副韧带对膝关节稳定非常重要,凡完全断裂者,不论是否合并其他损伤,都应予以修补(图3.17.1.2.1.1-0-2~3.17.1.2.1.1-0-5)。

以往多用静力修复,即用膝关节附近的半腱肌腱、股薄肌腱或阔筋膜等修复损伤的韧带,或在松弛位愈合的韧带止点移位,增强紧张度,提高侧方稳定性。静力修复的效果不持久,近期尚好,久之变松弛,逐渐失去手术效果。为此,有人设计了动力修复,典型的术式为鹅足移位,应用半腱肌、半膜肌和缝匠肌的附着点向外向上移位,提供动力性外翻、前移和旋转的稳定性。此手术术后症状改善明显,但客观检查内侧副韧带仍有不同程度的松弛。

手术相关解剖见下图(图3.17.1.2.1.1-1,3.17.1.2.1.1-2)。

6 适应症

急性内侧副韧带损伤修补术适用于孤立性内侧副韧带完全断裂,或副韧带完全断裂合并半月板损伤、交叉韧带断裂、髁间隆起骨折者。

7 麻醉和体位

一般采用腰麻或硬膜外麻醉。病人取仰卧位为佳,患膝内侧在上,髋关节屈曲45°,膝关节屈曲60°(图3.17.1.2.1.1-3)。

8 手术步骤

8.1 1.切口

膝关节内侧正中做S形切口,起自股骨内上髁上2cm,稍弧形向下通过内收肌结节,与髌骨和髌韧带平行相距3cm,止于胫骨内侧髁关节面下5~6cm(图3.17.1.2.1.1-4)。

8.2 2.显露内侧结构

按切口方向切开皮肤和皮下组织,分离后侧皮瓣,注意保护大隐静脉和隐神经。切开深筋膜,显露内侧副韧带。在直视下进行膝外翻应力试验,观察有无韧带不稳定。从缝匠肌胫骨止点后方进后内侧角,沿缝匠肌前缘纵行切开内侧伸肌支持带。小心勿切断其深层的内侧副韧带的胫骨止点。屈膝位牵开缝匠肌和鹅足等结构,检查内侧副韧带胫骨止点,它位于缝匠肌的深面和远侧。若前纵部韧带未断裂,但其中有血肿或瘀血斑,则表示深部韧带有损伤,应将浅层在胫骨附着部切断,翻向近端,此时膝后内侧角、内侧副韧带、半膜肌复合体完全裸露,观察病理变化。

8.3 3.探查膝关节

如发现侧副韧带断裂,在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部切开髌内侧关节囊,清除血肿,探查半月板及前交叉韧带有无撕裂,关节软骨有无损伤。

8.4 4.内侧关节囊结构的修补

内侧关节囊复合体、腘斜韧带或半膜肌复合体撕裂,应先行修补,其方法取决于撕裂的类型。撕裂韧带的两端,可用多根丝线间断缝合,再用褥式张力缝线加强缝合。如果后内侧角后斜韧带复合体从其股骨附着部撕脱,可用2-0或3-0丝线褥式缝合,并通过关节囊和后斜韧带胫骨部,将其固定在胫骨后角的韧带远端(图3.17.1.2.1.1-5)。屈膝60°,后斜韧带向前尽可能拉紧,固定捆扎在内收肌结节(图3.17.1.2.1.1-6)。后斜韧带胫骨部向前牵拉,缝合到胫骨骨膜和已修补的内侧副韧带后缘(图3.17.1.2.1.1-7)。后斜韧带前缘牵向前与内侧副韧带后缘缝合(图3.17.1.2.1.1-8)。

韧带从附着于骨面处撕脱时,可遗留一裸露骨面,在骨面上钻孔,靠近内收肌结节掀起带蒂的骨瓣,用螺丝钉通过骨瓣将韧带固定在骨组织上(图3.17.1.2.1.1-9)。内侧关节囊复合体从胫骨附着处撕脱时,胫骨上残余的韧带或骨膜可做缝合,缝合时用一长线经骨孔,在骨的前面结扎,使韧带与胫骨后面接近,同时用缝线将半膜肌的直头和深头固定在胫骨部分(图3.17.1.2.1.1-10)。

8.5 5.修补内侧副韧带

对内侧副韧带的各部位损伤都应逐一修补。当内侧副韧带、内侧关节囊韧带的中部和后斜韧带的股骨附着部有撕脱骨折块,骨折大者用螺钉固定(图3.17.1.2.1.1-11)骨折片较小或无骨折片者,在股骨内髁韧带附着处凿成2cm×1cm×1cm浅的骨槽,骨槽前后缘各钻2孔,用丝线固定韧带断端于骨槽内(图3.17.1.2.1.1-12,3.17.1.2.1.1-13)。

当内侧副韧带在胫骨附着点撕脱时,将末端重新固定在关节远端一侧,并通过胫骨上的平行钻孔,间断缝合到骨上(图3.17.1.2.1.1-14,3.17.1.2.1.1-15)。

韧带中部断裂者,不论是深层或浅层,可采取对端U形缝合或重叠缝合(图3.17.1.2.1.1-16,3.17.1.2.1.1-17)。

8.6 6.并发前交叉韧带损伤的处理

如有前交叉韧带撕裂,除中段修补困难外,近端或远端均应修补(修补方法见前交叉韧带损伤),只有在内侧副韧带完全修补后才能拉紧结扎。

8.7 7.并发内侧半月板损伤的处理

如合并内侧半月板边缘性撕裂,可行缝合;如破裂较重撕裂已达半月板实质时,须先将半月板部分或完全切除,再行侧副韧带的修补。

8.8 8.合并胫骨外髁骨折或外侧半月板损伤的处理

首先在膝外侧做一纵行切口,整复骨折和探查半月板,再行内侧副韧带修补。

8.9 9.缝合切口与外固定

韧带修复后,松开止血带,彻底止血,用等渗盐水冲洗切口,逐层缝合。将膝关节屈曲20°~30°,长腿石膏托固定。

9 术后处理

1.一般用长腿管形石膏将膝关节固定于屈曲45°~60°,胫骨轻度内旋位3~4周,如合并交叉韧带损伤,应再延长1~2周。

2.术后鼓励病人进行股四头肌锻炼,增强肌力,有助于恢复关节功能;去掉石膏后,主动练习膝关节的屈曲活动,避免伸膝,并辅以物理疗法。6~8周负重行走。

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