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膝关节结核病灶清除术

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1 拼音

xī guān jíe jié hé bìng zào qīng chú shù

2 英文参考

curettage of tuberculosis of knee

3 手术名称

膝关节结核病灶清除术

4 ICD编码

80.86

5 概述

膝关节结核病灶清除术用于膝关节结核的手术治疗。

膝关节显露比较方便而宽敞,易达到彻底清除病灶的目的,手术治愈率可达95%以上。但膝关节周围缺乏肌肉,术后容易粘连而造成关节强直,即使单纯切除滑膜,术后关功能也往往很差。

由于膝关节部位表浅,早期症状明显,诊断比较容易,有利于早期关节腔穿刺抽脓和灌注抗结核药物等非手术疗法的应用。对单纯滑膜结核,如能早期治疗,可以治愈病变,并能保存关节功能,应优先应用。

骨与关节结核多继发于肺结核消化系统结核,在我国仍然是一种常见疾病,占结核病人的5%~10%。因为防痨工作的广泛开展,本病的发病率一度明显下降。但近年来国内外报道本病发病率有呈上升趋势,据分析为发病低的环境改变,普遍对结核病的免疫力降低。骨关节结核被认为是全身结核或结核性菌血症的局部表现。根据最近吉林省结核医院18810例的大宗病例报道,其中脊柱结核11865例,大关节结核3534例,其他3411例,经病灶清除术治疗,优良效果达96.6%。肺结核为原发病灶,结核菌通过血行播散,进入骨与关节并形成结核病变及产生干酪坏死,造成骨与关节软骨的破坏。依据骨关节结核的演变过程,可分为单纯骨结核、单纯滑膜结核及全关节结核。结核病变只累及滑膜组织称为单纯滑膜结核,同样,只有骨组织病变者称为单纯骨结核。倘若骨与滑膜组织均出现结核病变时,则称为全关节结核。

由于脊柱结构的主体为椎体,而椎体大部分成分是松质骨,其营养血管系终末动脉。因此,脊柱在负重较大的情况下易造成损伤,有利于结核杆菌通过血路传播在椎体内停留并繁殖,引起椎体的结核病变。儿童脊柱结核多为椎体边缘骨质破坏、产生干酪样坏死及脓肿。若脓肿向椎管内破溃,可压迫脊髓导致下肢瘫痪。也可能是由于椎管内脓肿使脊髓的血供受阻,抑或炎症刺激引起末梢血管栓塞的结果。当脊柱结核治愈若干年后逐渐出现截瘫者,则多因椎管内骨嵴增生所致。儿童脊柱结核合并截瘫的发病率约为18.5%~36.8%。

脊柱结核经卧床休息和抗结核药物治疗3个月以上,结核病变继续扩大,或者出现寒性脓肿和发生脊髓压迫症者,则应采取手术治疗,进行结核病灶清除术。术后继续卧床休息和抗结核药物治疗1年左右。在恢复过程中,如出现脊柱不稳定,可择期做脊柱融合术

骨与关节结核的治疗包括全身支持、应用抗结核药物及外科治疗,特别是自从有效的抗结核药物问世以来,许多病人经过休息,加强饮食营养及采用抗结核药物等综合治疗,收到治愈的效果。但是,当保守治疗效果欠佳时,则应选择外科手术治疗,具有缩短疗程、早日恢复健康和保留肢体功能的优点。然而,也应认识到儿童骨与关节结核的病灶清除手术,有可能损伤对生长发育具有重要作用的骨骺及骺板组织,从而引起肢体畸形和发育障碍,产生不良后果。因此,对骨关节结核的治疗,应该从整体考虑,采取综合措施,严格掌握手术适应证,进而实现缩短疗程、治愈疾病,并恢复肢体功能的目标。

6 膝关节结核病灶清除术的适应证

膝关节结核病灶清除术适用于:

1.单纯性膝关节滑膜结核,经抗结核药物治疗,或关节腔内注射抗结核药物治疗3个月,病变无明显改善,并滑膜肥厚者,可做滑膜切除术。

2.早期全关节结核,若全身情况允许,应及早实施病灶清除术。

3.晚期全关节结核,则根据关节破坏程度,有无肿脓、窦道及关节畸形,在做病灶清除的同时,宜选择关节融合或截骨矫形。

4.单纯骨结核具有明显的死腔、死骨甚至窦道者,应及时施行病灶清除术。

5.全关节结核在成人不但需行病灶清除,而且应同时作关节融合术;如年龄不足12岁,为避免骨骺损伤,可仅清除病灶,暂不作关节融合。合并感染者应在抗生素控制下手术。

7 禁忌

1.身体其他部位有活动性结核病灶,如浸润型肺结核结核性脑膜炎等,应视为手术禁忌。但经治疗痊愈或稳定者,仍可考虑手术治疗。

2.经链霉素等抗结核药物治疗后,全身中毒症状无改善者。

3.全身情况不佳或婴幼儿老年人、难以耐受手术者、合并有心脏病糖尿病、肝肾等其他严重疾病者,应暂缓手术,换用他法治疗。

8 术前准备

膝关节结核病人常因腓肠肌痉挛、挛缩而致屈曲畸形,因此,术前应先作皮牵引逐渐纠正之。

9 麻醉

成人常用腰麻或硬膜外麻醉,小儿可用骶管麻醉或全麻。

10 手术步骤

10.1 1.体位

仰卧位,病侧股部环扎充气止血带。

10.2 2.切口、显露

见膝关节前内侧显露途径([图1])。

⑴膝关节前内侧切口

⑵肌层、关节囊切口

⑶切开关节囊,显露关节

图1 右膝关节前内侧显露途径

10.3 3.清除病灶

病肢驱血,将止血带充气约33.2kpa(250mmhg)压力,然后进行清除病灶。因病灶类型不同,应施行不同的清除方法

对单纯滑膜结核病人,可以作大部分滑膜切除术。先自股四头肌腱扩张部分离髌上滑囊和膝关节内侧的滑膜[图2 ⑴ ⑵]。在分离髋上滑囊时,不要切除股骨下端前面的骨膜脂肪,以减少术后的粘连。然后,在髌骨内侧切开关节滑膜,吸尽脓液,将髌骨从滑膜上分离出来,并拉向外侧,再分离膝外侧的滑膜。整块切除髌上滑囊及关节两侧的滑膜,尽量切除残余的滑膜以及髌下脂肪垫[图2 ⑶ ⑷],但需保留两侧副韧带半月板和交叉韧带。后侧关节囊用锐利刮匙从两侧伸入搔刮。最后,将关节腔内的肉芽仔细清除[图2 ⑸]。

⑴分离髌上滑囊

⑵分离膝关节内侧滑膜囊

⑶分离膝关节外侧滑膜囊,整块切除前侧滑膜

⑷切除残留滑膜

⑸刮除关节腔内肉芽组织

图2 右侧膝关节结核病灶清除术

全关节结核需行关节融合者,可直接采用膝关节前侧切口(见[图3]),切断股四头肌腱,向下翻开,切除髌骨,以充分显露关节腔。在清除前侧及两侧的病灶以后,屈膝90°,自关节侧面切断侧副韧带及关节囊,切断交叉韧带,完全分离股骨与胫骨,即可充分显露并切除关节后部的滑膜。检查病灶已彻底清除后,冲洗伤口,即可行关节融合(见膝关节加压融合术)。

⑴膝关节前切口

⑵人形切开股四头股腱和关节囊

⑶下翻髌骨,显露股骨下端及关节

图3 右膝关节前侧显露途径

10.4 4.缝合

生理盐水充分冲洗伤口,注入链霉素1g后分层缝合。

11 中注意事项

为避免损伤腘窝部的血管、神经,清除关节囊后壁的结核病灶时,应仅切除滑膜,不包括关节囊,切忌切除太深而损伤腘窝血管。如病灶已侵犯到关节囊外,应放松止血带,辨清腘窝血管、神经的位置后再行清除。在关节融合锯骨时,应注意保护和拉开血管、神经,以免损伤。

12 术后处理

膝关节结核病灶清除术术后做如下处理:

1.单纯滑膜结核仅作病灶清除未行关节融合者,术后采用小腿皮牵引,固定病膝于伸直位。3周后开始锻炼膝关节伸屈功能;6周后除去牵引,扶拐离床下地活动。

2.全关节结核仅清除病灶未融合者,术后用长腿石膏固定8~12周,12岁后考虑融合关节。

3.同时作病灶清除与关节融合者,术后处理同关节融合术。

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开放分类:手术小儿外科手术骨与关节感染的手术骨与关节结核的手术关节结核的手术
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  • 评论总管
    2020/4/10 1:11:14 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:00:54 (GMT+08:00)
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