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下肢旋转成形术

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1 拼音

xià zhī xuán zhuǎn chéng xíng shù

2 英文参考

rotationplasty of the lower limb

3 手术名称

下肢旋转成形术

4 下肢旋转成形术的别名

Van Nes旋转成形术;Van Nes rotationplasty

5 分类

骨科/先天畸形手术/先天性长骨缺损的手术治疗/先天性股骨缺损(股骨近端局限性缺损)的手术治疗

6 ICD编码

78.4508

7 概述

下肢旋转成形术用于先天性股骨缺损(股骨近端局限性缺损)的手术治疗。先天性股骨缺损为少见畸形,有完全缺损及部分缺损之分,后者较前者多见,且以发生在股骨近端者最常见,称股骨近端局限性缺损(proximal femoral focal deficiency,PFFD)。

常采用Aitken的四型分类法(图3.19.6.4.1-0-1)。Ⅰ型髋关节已形成,早期X线片显示股骨颈缺损,股骨短缩;Ⅱ型股骨头发育不完全,股骨近端缺损更明显,股骨与股骨头之间假关节形成;Ⅲ型股骨头缺损,髋臼变浅,股骨近端很小;Ⅳ型股骨头和髋臼缺如,股骨干缺损更为明显。

本病的治疗应根据畸形的不同类型和具体情况决定。多数病人没有进行重建手术的适应证。多数学者认为,对双侧PFFD病人,最好不进行手术,因为这些病人不用义肢尚能较好行走。

多数病人无做肢体延长术的指征,仅在某些选择病例考虑采用。1981年Herring和Coleman提出,先天畸形的病人,单个长骨最大延长量为10~12cm,结合对侧做肢体短缩术,其肢体等长术的最大矫正量为17cm。他们认为,肢体延长仅在预计患侧股骨能达健侧正常股骨长度的60%以上或短缩17cm以下才能进行。同时,应具有稳定的髋关节和稳定的跖行足。不管采用什么方法进行肢体延长,均有很大的困难,经常有膝关节和髋关节发生半脱位的危险。若肢体不等长在12~14cm,可在8~9岁和12~13岁分二期进行延长。并根据预测,适时做健侧骨骺融合术。

在决定治疗时,考虑稳定髋关节是重要的。Ⅰ型和Ⅱ型均具有股骨头及髋臼。许多学者主张手术建立股骨头与股骨的连续性,因股骨近端短小,技术上常有困难,故手术宜推迟到股骨头和股骨近侧干骺端骨化完好时进行。部分病人,股骨过短而同时行膝关节融合术以建立“单骨腿”(one-bone leg),使有更好的骨骼杠杆(图3.19.6.4.1-0-2)。

畸形严重的Ⅲ、Ⅳ型,没有形成股骨头和髋臼,多不主张做髋关节重建术。但King主张做髂股融合术,同时行Chiari骨盆内移截骨以提供容纳短小的股骨残端的骨床(图3.19.6.4.1-0-3)。髂股融合后让膝关节承担“髋关节”功能,膝关节完全伸直时相当于“髋关节”屈曲90°以满足坐位需要;膝关节屈曲90°时相当于“髋关节”伸直位以便行走。本法虽可消除髋关节的不稳定性,但可严重限制肢体的活动度。膝关节仅能完成伸屈活动,但髂股融合后其髋关节的旋转及外展动度丧失。

为改善不能做肢体延长的单侧肢体严重短缩的PFFD的患肢功能,可采用下肢旋转成形术,又叫Van Nes旋转成形术。手术将下肢向外旋转180°,同时做膝关节融合术,踝关节置于腱侧膝关节同一平面,利用踝关节作为义肢内的“膝关节”行使其功能。踝关节跖屈时等于“膝关节”伸直,而踝关节背屈则为“膝关节”屈曲。

8 适应症

下肢旋转成形术适用于:

1.单侧严重股骨缺损不能进行股骨延长者。

2.具有适当的髋关节稳定性和良好的踝关节活动功能,踝关节活动度最少达90°。

3.手术年龄  2岁即可进行。早期手术能保留较好的足踝部的活动度,且截骨容易愈合。为避免随生长而丧失已纠正的旋转度数,有作者主张直到12岁才做此手术。

9 禁忌症

1.双侧PFFD或单侧股骨缺损不严重者。

2.足踝部畸形严重、踝关节活动障碍者。

10 术前准备

术前必须向病人及其父母解释两个问题:一是旋转成形术后患侧足尖朝向后方的意义和作用,以免造成心理上的负担和误解;二是术后随年龄增长,旋转角度可能有减小趋势,有可能要再次做旋转截骨术。

11 麻醉和体位

全麻或基础加硬膜外麻醉

仰卧位,患侧骶臀部稍垫高。患肢从足趾至髂部均进行消毒铺单。

12 手术步骤

12.1 1.切口

从膝关节的近端外侧开始,向远侧跨过膝关节,沿胫骨嵴向远侧延伸(图3.19.6.4.1-1)。

12.2 2.显露游离膝关节及神经、血管

向内、外侧分离皮瓣显露膝关节囊和髌韧带,横行切断髌韧带和膝关节囊,充分暴露膝关节。切断侧副韧带、交叉韧带和前、内、外侧关节囊。切断内收肌使股动脉能向前旋转,向后游离股动脉至腘动脉平面。切断内侧腘绳肌止点。在外侧仔细游离并保护腓总神经(如存在腓骨缺损,腓总神经与腓骨上端的关系有变异)。切开后方关节囊和小腿三头肌的附丽点。至此,在股骨与胫骨间仅保留皮肤、皮下组织和神经血管束的连续性(图3.19.6.4.1-2)。

12.3 3.下肢旋转成形

用骨刀或气锯自胫骨近端骨骺平面去除关节软骨,注意损伤骺板。如需短缩肢体,用同法去除股骨远端骨骺和骺板。自股骨远端打入1枚髓内针,自近端穿出再反向打进胫骨,在这过程中,外旋胫骨使腓总神经松弛,并使股、腘动、静脉从内收肌裂孔向前方移位(图3.19.6.4.1-3)。如肢体旋转不够满意,可在胫骨中段再做截骨,并切断腓骨。如需进一步短缩肢体,可在胫骨干截骨时完成。外旋胫骨远端,使肢体向外共旋转180°、足尖朝后(图3.19.6.4.1-4)。胫骨截骨处仍以该枚髓内针固定(图3.19.6.4.1-5)。

12.4 4.缝合

冲洗伤口,彻底止血,分层缝合,伤口内放负压吸引。

13 术中注意要点

注意游离和保护股、腘动脉和腓总神经。下肢旋转成形时,如旋转后股、腘动、静脉的扭曲过大,足背动脉搏动未能触及,可通过膝关节截骨平面,减少旋转度数,直至血管压迫体征消失为止。

14 术后处理

1.单侧髋“人”字石膏保持肢体于旋转位置。如术中因血管扭曲过大而减少了旋转度数,术后可分期手法逐渐旋转,每次均更换髋“人”字石膏,直至旋转180°为止,石膏固定至骨愈合。

2.截骨部位愈合后,配带义肢负重。

15 并发症

1.神经、血管损伤。

2.年幼病儿做此手术,术后随年龄增长其旋转矫正的度数有可能减小,必要时可再次做旋转截骨矫正。

相关文献

开放分类:手术骨科手术先天性畸形手术先天性长骨缺损的手术治疗先天性股骨缺损(股骨近端局限性缺损)的手术治疗
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  • 评论总管
    2019/2/17 8:20:25 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:37:37 (GMT+08:00)
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