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下腰椎陈旧脱位开放复位固定术

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1 拼音

xià yāo zhuī chén jiù tuō wèi kāi fàng fù wèi gù dìng shù

2 英文参考

open reduction and fixation of old dislocation of lower lumbar spine

3 手术名称

下腰椎陈旧脱位开放复位固定术

4 下腰椎陈旧脱位开放复位固定术的别名

下腰椎陈旧性脱位开放复位固定术

5 分类

骨科/外伤性截瘫手术/脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗/腰椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗

6 ICD编码

80.5111

7 概述

自腰2~5为腰椎损伤,其椎管内为马尾神经,腰椎管相对较宽,马尾神经之间有些间隙及脑脊液保护,在腰椎明显错位时,才损伤马尾神经,其恢复率较脊髓损伤者为高。

为了修复马尾神经,应了解马尾解剖(图3.27.1.4.4-0-1~3.27.1.4.4-0-3)。一般自腰2上缘以下即为马尾,虽然只有4对腰神经根及5对骶神经根,但由于每一神经根由3条后根纤维及1条前根纤维组成,故马尾的神经条数很多,以腰2下缘为全数,每下降一个脊椎,两神经根减去8条纤维束。在腰3椎间盘上马尾的纤维束数量多,集合在一起为一大束,各前根纤维居于前半,各后根纤维居于后半,中心为终丝。自腰3椎间盘以下,各马尾神经纤维分开散在,并且各神经根的前根纤维与后根纤维逐渐汇合,并渐向外斜行至其椎间孔出椎管。其总的排列是前根纤维居前,后根纤维居后,腰椎者在两侧,骶尾者在中间,终丝居于后表面中间,由于数量逐渐减少,马尾的纤维在脑脊液中呈漂浮状态,横切面上呈弧形。记住这一排列规律,便于术中参考。

腰椎活动度较胸椎为大,其不稳定可导致腰痛,故治疗时要恢复腰椎稳定。再者腰椎生理前突是整个脊柱生理弯曲的重要部分,腰椎骨折脱位复位应恢复其生理前凸,生理弯曲消失甚至后弓或侧凸,均严重影响腰椎功能发生腰痛(图3.27.1.4.4-0-4)。

手术相关解剖见下图(图3.27.1.4.4-1,3.27.1.4.4-2)。

8 适应

下腰椎陈旧脱位开放复位固定术适用于下腰椎(腰4~5骨折脱位伴马尾或神经根损伤,急性期未得到复位,持续有神经根受压症状,或腰椎不稳定腰痛症状,且脱位间隙未自行融合者。手术目的为整复脱位探查神经根,解除对神经根的牵拉或压迫;行内固定及椎间融合,恢复腰椎的稳定性。

9 禁忌症

脱位间隙前方有骨桥连接者,复位困难。

10 术前准备

1.脊髓造影明确神经根受压的部位。

2.前屈后伸侧位X线片,观察脱位间隙不稳定情况。

11 麻醉体位

全麻或硬膜外麻醉。俯卧位

12 手术步骤

1.切口显露  后正中切口,显露腰3~骶2椎板。以齿钳夹住脱位椎棘突,向后提拉观察能否复位。

2.切除或大部切除向前脱位椎的椎板,探查硬膜及神经根,常可见神经根向前被拉紧。将一侧关节突内半切除,增大硬膜外间隙,将神经根向内牵开,显出椎间盘(图3.27.1.4.4-3)。

3.切除椎间盘  沿椎间盘上下缘切开并切除纤维环,但留下前面纤维环。将上下椎体骨板凿出创面以接纳植骨(图3.27.1.4.4-4)。

4.取髂后上棘处髂骨条2~3条,骨条横断面应呈方柱形,大小以能紧紧嵌入椎间隙为宜。将植骨条自术侧植入椎间隙内,向椎间隙前侧及对侧,最后植入术侧骨块。

5.安置RF或Steffee钢板复位,RF仅固定脱位椎与下位椎方法同脊椎滑脱Steffee钢板则在脱位椎及其上下各一个脊椎的椎弓根处,旋入椎弓根螺钉。需注意同侧3个椎弓根的螺钉必须处在一条直线上,否则难以安上Steffee钢板。

方法是先于上方两椎弓根进针点做出标记,各插一根克氏针,套上钢板选择第3个椎弓根螺钉进入点。如腰5椎椎弓根向内侧斜度较大,较便于调节进钉点。3点选好之后,依次钻孔,用丝锥旋出骨螺纹。而后拧入螺丝钉。两侧椎弓根螺钉均拧入后,套上预弯稍有生理前突的钢板,先拧好两端椎弓根螺钉上的螺母,再安中间即脱位椎弓根螺钉的螺母。由于此椎体向前脱位,螺钉前螺母与钢板间空隙较大,拧动钢板背侧螺母,则借助螺钉的拉力逐渐将脱位椎向后牵拉而复位。牵开硬膜检查脱位椎体后缘是否与下位椎体后缘在同一平面,椎体间隙植骨有无移动,如稍有后移,可将其压向前方。拧紧各个螺母,复位及固定完毕(图3.27.1.4.4-5)。

6.关闭切口  逐层缝合,置引流管

13 中注意要点

1.复位成功要点之一是切除椎间盘,去除复位的阻力。为便于去除椎间盘,需切除部分关节突。如果显露椎板后,用齿钳提拉脱位椎棘突,可使脱位椎向后移动时,亦可不切除椎间盘,而用Steffee钢板螺丝钉牵引复位,但常复位不完全。

2.按Steffee椎弓根螺钉及钢板的固定方法,用其螺钉牵拉脱位椎体使其复位是成功的又一要点。必须使一侧3个椎弓根螺钉在一直线;必须先固定好两端螺钉后,给中间(脱位椎)螺钉钢板前螺母与钢板间留出足够间隙。为此,此螺钉应拧入椎体较深(2mm左右),最后旋转此螺钉钢板后螺母,才能逐渐牵拉脱位椎复位。为使两侧的拉力平衡,应交替拧动两侧螺母,不可拧紧一侧后,再拧另一侧。

3.植骨为使椎体间融合,恢复稳定及防止再脱位,故上、下椎体终板要清除干净,以利植骨块融合,因钢板正盖在硬膜外两侧关节突部位,植骨只能在安放钢板之前嵌入。

4.复位后牵开硬膜,拔动神经根检查其是否已松弛,已松弛则说明牵拉已解除。

14 术后处理

术后48h拔除引流。卧床期间,脱位椎再向前脱位之应力甚小,故卧床有利于保持复位。可待4周后脊柱较稳定时,再逐渐下床活动,并用腰围保护。术后3~4个月摄片复查,椎体间获得骨性融合后,可参加正常活动。

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开放分类:手术骨科手术外伤性截瘫手术脊柱骨折脱位合并截瘫的手术治疗腰椎骨折脱位合并截瘫的手术治疗
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  • 评论总管
    2020/4/7 21:41:33 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:20 (GMT+08:00)
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