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下丘脑错构瘤切除术

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1 拼音

xià qiū nǎo cuò gòu liú qiē chú shù

2 英文参考

Resection of Hypothalamic Harmatoma

3 手术名称

下丘脑错构瘤切除术

4 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术

5 ICD编码

01.4102

6 概述

下丘脑错构瘤起源于下丘脑的乳头体和灰结节区,脚间池的前方。它是异位的正常组织,不是真的肿瘤。其中的神经元具有内分泌功能。多在儿童时起病,出现性早熟,男孩生殖器如成人的大小,长出阴毛和胡须。女童过早出现经期。另一种常见的症状为痴笑性癫痫(gelastic epilepsy)。CTMRI检查,在乳头体处可显示带蒂或不带蒂的球形小肿瘤,结合性早熟症状,诊断即可确定。治疗有药物和手术两种:药物有促性腺释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist),但价格昂贵,长期服用困难。近年来Boyko 等(1991),Albright等(1993)和罗世琪等(1998,2000)报告手术切除,取得良好效果(图4.3.1.13-1)。

7 适应

下丘脑错构瘤切除术适用于:

儿童出现性早熟表现或痴笑性癫痫发作。CT或MRI检查证实乳头体处有小的球形肿瘤,可以考虑手术。

8 术前准备

1.术前必须有正确的定位诊断。近年来由于影像检查技术的进步,CT、MRI、DSA等临床应用日益广泛。对病变的部位及与周围结构的关系术前应详加分析,以便选择合适的手术入路,争取获得最好的显露,尽可能地避开颅内重要结构,增加手术的安全性和争取良好的效果。

2.皮肤准备,手术前1天先用肥皂及水洗净头部,手术当日晨剃光头发。也可在手术前夕剃头。

3.手术当日晨禁食。可在手术前日晚灌肠,但有颅内压增高时,应免去灌肠,以免引起病情突然恶化。

4.术前晚可给苯巴比妥0.1g口服,以保证安静休息。术前1h再给苯巴比妥0.1g,阿托品0.4mg或东莨菪碱0.3mg肌注。

5.准备手术显微镜和显微手术器械。

9 麻醉体位

采用气管插管全身麻醉。体位:如经颞下入路可取侧卧位;如经翼点入路,可采用仰卧位,头向对侧倾45°。

10 手术步骤

目前,文献报道中主要有颞下入路和翼点入路两种:

10.1 1.颞下入路(Albright法)

(1)右侧低颞部骨瓣,皮肤切口见(图4.3.1.13-2),骨瓣向前翻转。将骨窗下缘向下咬低接近颅中窝底水平,以利显露脑底中线结构,减少颞叶牵拉伤。

(2)硬脑膜切开向下翻转,将Labbé静脉于颞叶表面游离出一小段,以棉片保护好。抬起右颞叶,边吸出脑脊液,边向深部显露,要缓慢进行,以便可多些吸除脑脊液,使脑部塌陷好。

(3)脑底结构首先可看到小脑幕切迹缘。再向内即可看到动眼神经和后交通动脉,在斜坡上部亦可看到滑车神经入海绵窦处。此时在动眼神经和后交通动脉的深部发现球形的肿瘤,常常借蒂部与乳头体处相连(图4.3.1.13-3)。

以小型剥离器置于动眼神经和后交通动脉之间沿肿瘤表面分离注意保留邻近的穿动脉,在瘤蒂部电凝后切断,取出肿瘤;对无蒂的肿瘤,在不损伤下丘脑的情况下予以切除。

(4)常规关颅。

10.2 2.翼点入路

(1)头皮切口和骨瓣形成同“后交通动脉瘤夹闭术”的翼点入路。初做者骨瓣可做大些。

(2)以蝶骨嵴为基底切开硬脑膜,在手术显微镜下抬起额叶,打开视交叉池,吸除较多的脑脊液。分开外侧裂,将颞极注入蝶顶窦的1~3支桥静脉于近脑表面处电凝后切断,沿颈内动脉和视神经之间的间隙切开蛛网膜,找到后交通动脉和其下外侧的动眼神经,于其内侧即可发现肿瘤。

(3)根据肿瘤位置,在后交通动脉的上方或下方游离肿瘤后予以切除。其余步骤同前。

11 中注意要点

1.注意保护动眼神经,不过多牵拉。

2.肿瘤周围常有起自于颈内动脉和后交通动脉的分支和穿支,凡不进入瘤内者应予保留。

3.无蒂的肿瘤切除要适度,防止切除过多致下丘脑损伤。

12 术后处理

开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识瞳孔血压脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸氧。

麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予床头抬高20°~30°,以利于头部血液回流,减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎褥疮,应定时翻身,这对瘫痪昏迷病人尤为重要。

手术切口有引流者,术后24~48h内应严密观察引流量,敷料湿时应及时更换。拔除引流后,无菌切口一般无需再换药,直至拆线。但有感染征象或已感染切口,或有渗漏者应及时更换敷料。

术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者,肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。

症状改善不明显者,考虑药物治疗。

13 并发症

术后动眼神经因牵拉所致的轻瘫,多能自然恢复;术中断裂者应行吻合。不能恢复者1年后做眼肌矫正手术。

相关文献

开放分类:手术神经外科手术颅内肿瘤手术幕上肿瘤手术
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  • 评论总管
    2019/8/22 2:43:01 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:10 (GMT+08:00)
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