1 拼音
xià qiāng jìng mài gé mó qiē chú chéng xíng shù
2 手术名称
下腔静脉隔膜切除成形术
3 分类
普通外科/布-加综合征手术
4 概述
下腔静脉隔膜切除成形术用于布-加综合征的手术治疗。 布-加综合征是指肝静脉流出道受阻或下腔静脉回流障碍所导致的肝静脉高压、中央静脉和肝窦扩张、瘀血或下腔静脉瘀血，临床表现为门静脉高压如肝脾肿大、食管静脉曲张出血、腹水、脾功能亢进等，亦可表现为躯干及双下肢静脉曲张、下肢肿胀、色素沉着和久治不愈的溃疡。按血管阻塞部位可将布加综合征分为下腔静脉膜性和节段性阻塞、肝静脉开口或远端广泛性阻塞和肝静脉下腔静脉混合性阻塞。由于分类复杂，手术方法较多，尚无一种方法能治疗不同病理类型的布加综合征，应根据其病理类型选择治疗方法。近年来介入放射的发展改进了布加综合征的治疗，采用介入或介入加手术的方法显著提高了布加综合征的临床疗效。
直视下下腔静脉隔膜切除成形术既可完全切除隔膜，清除隔膜下血栓，又可探查肝静脉，并切除肝静脉隔膜，手术效果好，复发率低。然而，下腔静脉病变段位于肝脏裸区，显示相当困难，血管周围有大量侧支循环和淋巴管，术中易发生出血或损伤淋巴管，术后并发顽固性乳糜胸。因而选用隔膜切除成形术时应严格掌握适应证。
5 适应症
下腔静脉隔膜切除成形术适用于：
1.局限性阻塞或狭窄伴继发性血栓形成者。
2.球囊扩张、经右房破膜术、腔房、肠房转流术失败者。
3.下腔静脉病变伴肝静脉流出道膜性梗阻。
6 禁忌症
1.下腔静脉长段梗阻或狭窄。
2.全身情况差难以耐受手术者。
7 麻醉和体位
气管内插管全身麻醉。沿侧径者取左侧卧位，沿前径者取仰卧位。
8 手术步骤
1.沿侧径者取右侧经第6、7肋床的标准胸切口，沿前径者取胸骨正中切口和上腹部正中切口。
2.进胸后置牵开器，推开右肺，切断结扎右肺下韧带，游离右膈神经，纵行切开心包，游离心包内下腔静脉并绕以牵引带，沿下腔静脉切开膈肌和膈神经裂孔，充分显露肝裸区。在膈平面下方2～4cm可触及增厚和发硬的病变区，呈环状，进一步显露病变远侧约3cm下腔静脉。
3.在病变近端阻断下腔静脉，纵行切开病变上方下腔静脉，遇有较大侧支血管出血时，可插入Fogarty导管或缝扎止血。将转流管向上插入右心房，收紧近端下腔静脉阻断带，远端插入带气囊转流管，通过阻塞段至正常下腔静脉，生理盐水充起球囊并向近侧牵拉压迫止血。采用连接管连接转流管，下腔静脉和肝静脉血流经转流管进入右心房，在直视下沿下腔静脉壁完整剪除隔膜或切除病变组织。如病变下方有粘连血栓一并剥出。将球囊推向远端，进一步探查肝静脉。
4.静脉管腔无狭窄后，首先撤出近侧转流管，采用5-0血管吻合线分别至下腔静脉切口上下方向中央缝合。于未关闭切口下方预置小心耳钳，迅速吸瘪球囊，撤出远侧引流管，阻断下腔静脉未缝闭处，完成最后数针的连续缝合。松开阻断钳，收紧缝线打结。如下腔静脉局部管腔狭窄，可取相应大小心包膜或补片材料行补片移植术（图1.15.6-1～1.15.6-3）。
5.冲洗胸腔，充分止血,置胸腔引流管和缝合胸壁。
6.若下腔静脉病变段较长或肝静脉主干阻塞性病变，需要在下腔静脉内切除部分肝组织，可在常规体外循环下行根治性切除。
9 并发症
9.1 1.大出血
根治性切除术涉及游离梗阻上下段下腔静脉、腔静脉切开、经腔静脉肝组织切除、撤管及缝合腔静脉或补片移植，稍有不慎均可发生大出血，操作前必须有足够的准备。
9.2 2.肺栓塞
肺栓塞可可由残留于下腔静脉的血栓脱落或恢复血流通畅前腔静脉内未排尽的气体所致。手术时关键在于预防。