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小陷胸汤

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1 拼音

xiǎo xiàn xiōng tāng

2 概述

小陷胸汤同名方剂约有三首,其中《伤寒论》记载者为常用方,其组成为黄连6g、制半夏9g、全瓜蒌15g,具有清热化痰宽胸散结之功效,主治痰热互结心下证。本方为治疗痰热互结之证的常用方剂。现代常用于治疗急慢性胃炎胸膜炎、胸膜粘连、急性支气管炎肋间神经痛心绞痛等属痰热互结者。

3 《伤寒论》方之小陷胸汤

实验研究本方有祛痰止咳和抗溃疡作用[1]。该方剂对病原微生物有一定抑杀作用,特别是能抑杀幽门螺旋杆菌,对免疫功能有一定促进作用,对炎症有一定抑制作用,对呼吸系统功能有一定积极影响,能抗溃疡,保护胃肠黏膜,调节胃肠运动,对神经内分泌功能有一定调节作用,因此对其适应证急、慢性胃炎,急性支气管炎,胸膜炎,肋间神经痛等应有一定治疗作用。但从本方3味中药药理分析看,其对心血系统功能的影响远大于对呼吸、消化神经内分泌系统功能的影响,对部分肿瘤生长也有一定抑制作用,因此临床上对于某些肿瘤、冠心病心肌梗死心律失常等疾病可以试用本方。[2]

3.1 小陷胸汤的别名

陷胸汤

3.2 组成

黄连一两,半夏(洗)半升,栝蒌(大者)一枚[1]

黄连6g、制半夏9g、全瓜蒌15g[3]

黄连6g、半夏12g、瓜蒌实20g[4]

3.3 功效主治

《伤寒论》方之小陷胸汤功在除膈上结热。除痰去热。涤胸膈痰热,开胸膈气结。清热化痰,宽胸散结。小结胸病,心下按之则痛,舌苔黄腻,脉浮滑。及痰热互结而成的胸痹,或痰热在膈上而致的咳嗽面赤,胸腹常热,脉洪,苔黄腻。小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑。时气结胸,心下坚,按之即痛,其脉沉滑。伤寒发渴而饮水太过,成水结胸而发呃。痰热塞胸。痰热互结而成的胸痹,及热痰在膈上所致的咳嗽面赤,胸腹常热(唯手足有时觉凉),脉洪。

《伤寒论》方之小陷胸汤功在清热化痰,宽胸散结。主治痰热互结证。胸脘痞闷,按之则痛,或咳痰黄稠,舌苔黄腻,脉滑数。[4]

《伤寒论》方之小陷胸汤功能清热化痰,宽胸散结。治小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者。近代也用于渗出性胸膜炎、支气管肺炎属痰热内阻者。[1]

3.4 小陷胸汤的用法用量

先以水煮栝蒌去渣,再入诸药同煎,去渣,分三次温服[1]

上3味,以水6升,先煮栝楼,取3升,去滓,纳诸药,煮取2升,去滓,分温3服。

3.5 方解

痰热互结证,治宜清热化痰,理气散结。方中以瓜蒌实为君,清热化痰,理气宽胸,通胸膈之痹。黄连为臣,助瓜蒌清热降火,开心下之结。半夏为佐,降逆化痰,助瓜蒌消痰散结,散心下之痞。黄连、半夏合用,一苦一辛,苦降辛开。半夏与瓜蒌相伍,润燥相得,清热涤痰,如此则清热化痰、宽胸散结之功益著。三药相合,使痰去热除,结开痛止,为治胸脘痞痛之良剂。临证不仅用于伤寒之小结胸病,而且内科杂症属痰热互结者,亦甚有效。[3]

本方原治伤寒表证误下邪热内陷,痰热结于心下的小结胸病。痰热内结,气郁不通,故胸脘痞闷,按之则痛。治宜清热化痰,理气散结。方中以瓜蒌为君,清热化痰,理气宽胸,通胸膈之痹。以黄连、半夏为臣药,取黄连之苦寒,清热降火,开心下之痞;半夏之辛燥,降逆化痰,散心下之结。两者合用,一苦一辛,辛开苦降,与瓜蒌相伍,则润燥相得,清热涤痰,其散结开痞之功益著。方仅3药,配伍精当,是为痰热互结,胸脘痞痛之良剂。不仅用于伤寒之小结胸病,而且内科杂证属于痰热互结者,亦甚有效。[4]

本方与大陷胸汤比较,虽皆主治结胸病,但有大小轻重之分。大陷胸汤证为水热互结胸腹,从心下至少腹硬满而痛,手不可近。本方证为痰热互结心下,按之则痛,虽亦拒按,但较之大陷胸汤证的痛不可近为轻。故大陷胸汤用大黄朴硝甘遂配合,泻热逐水;而本方则用瓜蒌与黄连、半夏配伍,清热化痰,宽胸散结。病因、病位、病势不同,其组方用药则迥然有别。[4]

方中黄连苦寒清心泻热,半夏辛温而苦和胃化痰,二药合用辛开苦降,善治痰热互结之证;益以栝蒌清热化痰,宽胸开结。三药合用,共成清热开结涤痰之剂。[1]

3.6 运用

[3]

1.本方为治疗痰热互结之证的常用方剂。凡临床上出现以胸脘痞闷、按之则痛、舌苔黄腻、脉滑数等为主要表现者,即可使用本方加减治疗。

2.加减法:若兼胁肋疼痛者,加郁金柴胡疏肝止痛;痰稠难咳者,加胆南星川贝母以加强清热化痰之力;若痰热蕴肺、胸闷气急者,加葶苈子杏仁以宣泄肺热

3.使用注意:方中瓜蒌有缓泻作用,故脾胃虚寒大便溏薄者慎用。

4.伤寒发黄腹满:郑某,因患伤寒,胸腹满,面黄如金色。遂下小陷胸汤,其病遂良愈。明日面色改白。

5.胃脘痛热邪入里,脘痞,按之痛,脉浮滑,此邪结阳分,拟仲景小陷胸汤。川黄连、栝楼实、半夏、杏仁、枳实

6.咳喘肺心病):王某某,男,59岁。咳逆倚息不得卧心悸气短,每日靠狄戈辛维持,面色黧黑,大便数日未解,舌苔白腻根黄,脉数而时结。处方:瓜蒌30g(先煎),半夏9g,黄连6g。服两剂,大便畅通,喘咳俱减,已能平卧。

3.7 现代适应证

[5]

适应证:急慢性胃炎、胸膜炎、胸膜粘连、急性支气管炎、肋间神经痛等属痰热者,均可加味用之。

3.7.1 急性支气管炎

急性支气管炎大多由上述病原微生物感染所致,支气管黏膜充血水肿、渗出,上皮细胞坏死、脱落,支气管平滑肌收缩,临床出现发热、咳嗽、呼吸音粗糙及少许干湿啰音。治疗不及时,病情蔓延,即可并发肺炎。并发肺炎时,肺充血、水肿,肺泡内含有纤维蛋白和渗出液。临床上除上述症状外,两肺出现较多的干啰音

3.7.2 肋间神经痛

肋间神经痛是指在该神经分布的区域内出现剧烈疼痛,并伴有肌痉挛及压痛。临床常见于各种机械性损伤以及病毒细菌感染引起肋间神经炎而导致相应部位疼痛,同时也可见于良性或恶性肋间神经肿瘤,临床主要表现为剧烈疼痛。

3.7.3 渗出性胸膜炎

渗出性胸膜炎最常见的原因是肺及胸膜细菌及结核感染、胸腔内肿瘤或系统性红斑狼疮结缔组织疾病,这些疾病使血管内皮细胞受损,血管通透性增加,以致白蛋白球蛋白甚至纤维蛋白原及各种细胞通过血管渗出。

3.7.4 急性胃炎

急性胃炎是由多种原因引起的急性胃黏膜炎症,主要病理改变首先是胃黏膜充血、水肿、糜烂等一过性病变,临床上多表现为上腹疼痛及消化道症状。临床常见病因包括:①幽门螺旋杆菌感染引起的胃炎。②除幽门螺旋杆菌之外的病原体及其毒素对胃黏膜损害引起的急性胃炎,大多因机体免疫力低下而发生各种细菌、真菌、病毒感染引起的急性感染性胃炎。③急性糜烂出血性胃炎,常见原因为药物非甾体抗炎药,是因该类药物直接损伤胃黏膜及抑制胃黏膜生理性前列腺素产生所致;某些抗肿瘤药对胃黏膜细胞产生明显的细胞毒作用而损伤胃黏膜。其次是各种应激如颅内高压、重症休克多器官功能衰竭、重大创伤及大手术、大面积烧伤等使胃黏膜微循环缺血、缺氧而导致胃黏膜损伤。第三是高浓度乙醇可直接破坏胃黏膜屏障,此外十二指肠液反流入胃,其中胆汁和各种胰酶也可参与胃黏膜屏障的破坏。

3.7.5 慢性胃炎

慢性胃炎又分慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎,其发病原因有3:①幽门螺旋杆菌感染是主要原因,该菌有鞭毛,对胃黏膜穿过能力强,分泌空泡毒素A,引起强烈炎症反应;该菌细胞壁作为抗原诱导免疫反应,从而共同引起胃黏膜慢性炎症。②饮食和环境因素如高盐饮食及缺乏水果蔬菜等增加了胃炎的易感性。③自身免疫患者血中存在壁细胞抗体,攻击壁细胞,导致胃黏膜病变。④其他因素如含胆汁及胰液的十二指肠液反流入胃、酗酒、某些食物刺激等或单独或与幽门螺旋杆菌协同导致胃黏膜病变。慢性胃炎主要病理改变是炎症、萎缩和肠化生。临床主要表现为上腹痛腹胀等消化道症状。

3.8 小陷胸汤的药理作用

[6]

3.8.1 对病原微生物的影响

君药(1:5)~(1:1)瓜蒌煎剂或浸剂对大肠杆菌等革兰氏阴性肠内致病菌有抑制作用,并对葡萄球菌肺炎链球菌溶血链球菌流感杆菌、奥杜盎小芽孢癣菌、星形奴卡菌也有一定抑制作用。臣药黄连及所含小檗碱具有广谱抗菌作用,对多种细菌、结核杆菌及真菌等有抑制或杀灭作用,黄连对金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌、伤寒杆菌、阴沟杆菌、肺炎球菌霍乱弧菌炭疽杆菌、肺炎杆菌、白喉杆菌百日咳杆菌枯草杆菌鼠疫杆菌、结核杆菌、布氏杆菌、脑膜炎球菌、各型流感病毒鸡瘟病毒、柯萨奇B3病毒、沙眼衣原体阴道滴虫、热带利什曼原虫锥虫钩端螺旋体、阿米巴原虫等均有抑制或杀灭作用;更重要的是最新发现黄连对幽门螺旋杆菌、多种牙周致病菌均有高度抑制作用,同时对酵母菌、白色念珠菌、大部分真菌等都有抑制作用。黄连高浓度杀菌、低浓度抑菌,其主要抑菌环节是:①破坏细菌结构。②抑制细菌糖代谢。③抑制核酸蛋白质合成。不仅如此,黄连还有消除耐药菌株的R因子(耐药质粒)的作用,小檗碱75%结合在细菌脂质部分而改变其脂肪酸结构,从而使菌体毒素失活,并提高机体对细菌内毒素的耐受能力。半夏浸剂对多种皮肤致病性真菌如堇色毛癣菌等有抑制作用。

3.8.2 对炎症及免疫功能的影响

臣药黄连及小檗碱对炎症的毛细血管通透性增强、渗出、水肿及慢性肉芽肿均有抑制作用;小檗碱能明显抑制趋化因子ZAP诱导的中性粒细胞趋化作用,抑制酵母多糖诱导的多形核白细胞化学发光反应,对白细胞系产生的自由基及过氧化氢导致的化学发光亦有显著抑制作用,降低炎性组织中PGE2含量,降低中性粒细胞中磷脂酶A2 (PLA2)的活性,减少炎性介质的生成;同时小檗碱能刺激ACTH的释放,也是其具有抗炎作用的重要因素,小檗碱还能增强网状内皮系统的吞噬功能。臣药半夏多糖对网状内皮系统有激活作用,半夏制剂能促使硅沉着肺胶原蛋白吸收,同时对肾上腺皮质有轻度刺激作用,使血中皮质酮浓度升高,从而发挥抗炎作用。

3.8.3 对神经、内分泌系统功能的影响

君药瓜蒌具有降血糖作用。臣药黄连能降低脑脊液中cAMP含量,抑制中枢发热介质的生成或释放而具有解热作用;黄连所含四氢小檗碱、四氢黄连碱极易透过血脑屏障,有中枢抑制作用,同时具有镇静催眠作用,对心悸、失眠多梦等有良好的治疗作用;小檗碱能扩张脑膜血管,增加局部血流量,提高动物缺血再灌注早期海马CA1神经元线粒体粗面内质网高尔基体对缺血的耐受性,减轻缺血再灌注晚期海马CA1区迟发性神经元的死亡程度,降低继发性癫痫的发生率,降低缺血再灌注脑损伤程度;同时小檗碱能显著升高脑缺血时SOD、GSH-Px活力,降低MDA含量,对缺氧/缺糖诱导的神经细胞Ca2+浓度的明显升高有抑制作用,同时黄连能促进ACTH释放。臣药半夏具有中枢性镇吐及镇咳作用,具有镇静催眠作用,并能增强戊巴比妥钠的催眠作用;同时对肾上腺皮质有轻度刺激作用,使血中皮质酮浓度升高,还能抑制腺体的分泌。黄连具有很强的降血糖作用,可抑制糖原异生和(或)促进糖的酵解。

3.8.4 对胃肠功能的影响

君药瓜蒌仁所含脂肪油有致泻作用。臣药黄连及其所含小檗碱对幽门螺旋杆菌有较强的抑制作用,该菌是胃溃疡及胃炎的主要致病菌;同时小檗碱能抑制胃酸分泌,实验证明黄连及其小檗碱具有抗胃溃疡作用,对胃黏膜损伤具有显著抑制作用;小檗碱可抑制乙酰胆碱、甲氨酰胆碱组胺缓激肽氯化钡所致回肠痉挛,低浓度时可增强前列腺素所致回肠收缩,高浓度时则抑制之,有报道小檗碱对乙酰胆碱具有剂量依赖性双相作用,小剂量增强之,大剂量抑制之;小檗碱能促进胆汁形成和排泄。臣药半夏加热或用姜汁炮制后对多种原因引起的呕吐有镇吐作用,能显著抑制胃液分泌,抑制胃酸过度,降低游离酸及总酸度,抑制胃蛋白酶的活性,对急性胃黏膜损伤具有保护和促进恢复的作用;还能抑制对胃黏膜有损伤作用的PGE2的分泌,抑制乙酰胆碱、组胺、氯化钡所引起的肠道收缩;半夏和水半夏还能抑制腺体分泌,具有阿托品样作用。

3.8.5 对呼吸系统功能的影响

君药瓜蒌所含总氨基酸有良好的祛痰作用。黄连及小檗碱具有刺激颈动脉窦的化学感受器的作用,使血压升高,呼吸兴奋。半夏煎剂具有明显的祛痰、镇咳作用;同时姜半夏制剂对实验性硅沉着肺的发展有抑制作用,可使全肺胶原蛋白量减少、病理改变减轻,预防给药效果更好。

3.8.6 对心血管系统功能的影响

君药瓜蒌的皮、子、仁、壳均能显著扩张冠状动脉,对抗垂体后叶素所致急性心肌缺血,提高耐缺氧能力;瓜蒌皮水煎剂还具有抗室颤、抗心动过速等心律失常的作用;瓜蒌注射液可使血压下降、脉压增加,同时可抑制血栓素B2升高,抑制血小板聚集;瓜蒌也能抑制花生四烯酸ADP诱导的血小板聚集和TXA2合成;瓜蒌除能直接扩张血管、改善微循环外,还能增加机体红细胞的表面电荷,促进RBC解聚,降低血黏度,增加毛细血管开放,调节血管通透性,因此对心肌梗死可显著缩小范围,减轻心肌缺血的恶化发展。臣药黄连及其所含小檗碱,能促进心肌细胞外Ca2+内流,导致细胞内Ca2+浓度增加,从而具有正性肌力作用,使心肌收缩力增加,剂量过大时则抑制之;小檗碱还有扩张冠状动脉作用,降低心肌耗氧量,对心肌缺血性损伤具有保护作用,能缩小心梗死的范围;小檗碱能降低心肌细胞自律性,延长动作电位时程及有效不应期,消除折返冲动;黄连所含哇巴因能抑制心肌Na+-K+-ATP酶,抑制心肌Na+内流,因而具有抗心律失常作用;小檗碱对ADP、花生四烯酸(AA)、胶原Ⅱ(COⅡ)等诱导的血小板聚集有不同程度的抑制作用;黄连所含小檗碱对α受体竞争性拮抗作用,药根碱有α受体阻断作用,因而具有显著降压作用,可有力地减轻心脏后负荷,在降压同时伴心率下降,佐室心肌收缩力加强。半夏所含掌叶半夏甲碱对心房率、心房肌、心乳头肌的收缩有抑制作用,同时增加冠脉血流,半夏煎剂还有抗心律失常作用。

由此可见该方剂3味中药均能增强心肌功能,抗心律失常,改善周围循环血液流变学

3.8.7 对肿瘤的影响

君药瓜蒌煎剂对腹水癌细胞有杀死作用,对肉瘤有一定抑制作用,瓜蒌子中提取的碱性糖蛋白可选择性抑杀白血病细胞。臣药黄连及小檗碱通过抑制癌细胞呼吸、阻碍癌细胞嘌呤和核酸的合成、干扰癌细胞代谢等途径产生抗癌作用,对腹水癌、鼻咽癌淋巴瘤NK/LY均有抑制作用;同时小檗碱抑制DNARNA及蛋白质、脂类的合成,对肉瘤S180有抑制作用;小檗碱的一些类似物衍生物也具有不同程度的抗癌作用。半夏多糖组分具有使多形核白细胞活化作用和抗肿瘤作用,半夏总生物碱对慢性髓性白血病细胞(K652)的生长有抑制作用,半夏所含外源性凝集素(PTA)可凝集多种癌细胞如肝癌细胞、艾氏腹水癌细胞及腹水型肝癌细胞,同时对肉瘤S180宫颈癌HeLa细胞都有明显抑制作用。

3.9 各家论述

1.《医方考》:黄连能泻胸中之热,半夏能散胸中之结,栝楼能下胸中之气

2.《古今名医方论》引程扶生:以半夏之辛散之,黄连之苦泻之,栝楼之苦润涤之,所以除热散结于胸中也。先煮栝楼,分温三服,皆以缓治上之法。

3.《医宗金鉴》:黄连涤热,半夏导饮,栝楼润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结,攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷胸汤。

4.《医林纂要》:黄连以泄结热,半夏以通阴阳,瓜蒌甘寒润滑,以清心肺之热,以荡上焦垢腻。胸中热必伤肺,此实以瓜蒌为君。热结未深,独在上焦,未近阳明之分,则无庸芒消、大黄之下达。保肺去热,洁其膻中,无使阴阳汗格而已。

5.《寒温条辨》:黄连用代大黄;半夏用代甘遂;栝楼用代芒消。

6.《成方便读》:此则因痰热互结,未成胃实。观其脉浮滑,知其邪在上焦,故但以半夏之辛温散结豁痰,栝楼之甘寒润燥涤垢,黄连之苦寒降火泄热。此方以之治伤寒亦可,以之治杂病亦可,即表未解而里有痰热者,皆可兼而用之。

3.10 附注

陷胸汤(《太平圣惠方》卷十五)。

3.11 歌诀

小陷胸汤连半蒌,宽胸开结涤痰优;膈上热痰痞满痛,舌苔黄腻脉浮滑。[3]

3.12 摘录

《伤寒论》

4 明·方贤着《奇效良方》之小陷胸汤

4.1 处方

半夏(汤泡.五钱) 黄连(二钱) 栝楼实(三钱)

4.2 功能主治

方贤着《奇效良方》之小陷胸汤主治小结胸病,心下痞满而软,按之则痛,脉浮滑者。

4.3 小陷胸汤的用法用量

上作一服,水二钟,先煮栝楼至一钟半,后入诸药,煎至一钟,不拘时服。

4.4 摘录

明·方贤着《奇效良方》

5 《伤寒大白》卷三方之小陷胸汤

5.1 方名

小陷胸汤

5.2 组成

瓜蒌、熟半夏、川连甘草

5.3 主治

伤寒大白》卷三方之小陷胸汤主治少阳表里热邪,兼有痰结者。

5.4 摘录

《伤寒大白》卷三

6 参考资料

  1. ^ [1] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:160.
  2. ^ [2] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:601.
  3. ^ [3] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  4. ^ [4] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:599.
  5. ^ [5] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:599-600.
  6. ^ [6] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:600-601.

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