小脑幕脑膜瘤切除术

目录

1 拼音

xiǎo nǎo mù nǎo mó liú qiē chú shù

2 英文参考

resection of tentorial meningioma

3 手术名称

小脑幕脑膜瘤切除术

4 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术

5 ICD编码

01.5106

6 概述

小脑幕脑膜瘤属少见的肿瘤。1933年Andaal作了首例报道。据国外文献报道约为颅内脑膜瘤的2.5%~3.9%,国内50例以上的文献报道较国外为高,占颅内脑膜瘤的3.2%~6.1%。

小脑幕脑膜瘤依瘤体和基底部主要的所在位置,可分为:幕上、幕下、跨幕上下和裂孔型等。①幕上型:基底附着在脑幕上,多较宽,约18%~52%的病例肿瘤侵及直窦、横窦和窦汇处。瘤体的主要部分在小脑幕上。多数的肿瘤体积也较幕下型为大。向后可延伸至大脑镰后部。②幕下型:瘤体大部位于小脑幕下。起源于幕下的肿瘤,基底则多位于直窦旁。③跨幕上下型:肿瘤的基底主要在幕上者,瘤体也大部分在幕上,而向幕下延伸,如基底位于幕下面而穿透脑幕向幕上延伸后,生长速度迅速,因此,此型肿瘤早期幕下可大于幕上,晚期幕上体积多大于幕下。④裂孔型:主要基底部起源于小脑幕裂孔处,多数为幕上型,也有幕下型和瘤体跨脑幕上下者。

为了早期发现和确诊,目前以CT和MRI为最理想的检查手段,借此可以了解肿瘤的位置、生长方向和大小,以及肿瘤与小脑幕裂孔、颅中窝、海绵窦和脑干等之间的关系。颈动脉和椎动脉造影,对了解肿瘤的血液供应有帮助。这些均在选择手术入路和方式等方面有重要意义。(图4.3.1.8-1A、B,4.3.1.8-2A、B)

7 适应症

一经确诊为小脑幕脑膜瘤,原则上应行手术治疗。颅内压增高显著者,则应尽早手术治疗。

8 禁忌症

无绝对禁忌证,如与重要结构粘连紧密,则不宜强行全切。如全身情况差或重要器官有严重器质性疾病,则需经适当治疗后方可手术。

9 术前准备

1.摄颅骨平片,了解有无颅骨局部增生或破坏;有无增粗和纡曲的血管压迹引向骨质增生或破坏区,有无颅内压增高的颅骨改变。

2.颈动脉造影或数字减影检查  主要了解肿瘤供血、血管分布及肿瘤染色情况。

3.为减少术中出血,多在术前3~5天行术前栓塞。

4.充分备血,常需2000ml以上。

10 麻醉和体位

采用气管内插管全身麻醉。根据手术入路的需要,一般多采用侧卧位或侧俯卧位。

11 手术步骤

根据肿瘤生长部位和类型不同,手术入路可分为幕上的顶枕或顶颞枕入路,幕下的枕下入路,以及幕上下的顶枕和枕下的联合入路三种。各类型肿瘤切除的手术步骤如下。

11.1 1.幕上型肿瘤切除

(1)切口:幕上内侧肿瘤可做顶枕皮瓣切口(图4.3.1.8-3),幕上外侧肿瘤可做顶颞枕皮瓣切口。

(2)骨瓣形成:在横窦上顶枕部做4~5个颅骨钻孔,幕上内侧肿瘤做顶枕骨瓣(图4.3.1.8-3),幕上外侧部肿瘤可稍向前做顶颞枕部骨瓣。骨瓣向横窦侧翻开。近岩骨的外侧部肿瘤必要时骨窗还可向颞部咬除扩大。

(3)硬脑膜切开显露肿瘤:瓣状切开硬脑膜并向横窦侧翻开,枕叶皮质向横窦注入的桥静脉电凝后切断,但颞叶后部的Labbé静脉应游离一段,尽力予以保留。以蛇型固定牵开器牵开枕颞叶,显露幕上肿瘤(图4.3.1.8-4)。

(4)肿瘤切除:幕上外侧肿瘤邻近岩骨嵴和岩上窦,深部有中脑和桥脑前外侧部、滑车和动眼神经、大脑后动脉等重要结构。如肿瘤较小,基底粘连不重,可以完整切除,但一般肿瘤多较大,基底宽,粘连重,最好先行囊内切除以缩小肿瘤体积,然后绕肿瘤基底部做环形切开(图4.3.1.8-5)。将肿瘤连同受累的脑幕组织一并切除。有时一部分长入幕下的瘤结节亦应一同切除。

幕上内侧肿瘤邻近直窦、窦汇和上矢状窦后部。游离肿瘤时注意不可损伤这些静脉窦,尤其是当肿瘤基底与静脉窦壁粘连重时,最好先行囊内或分块切除(图4.3.1.8-6)。残留于静脉窦壁的瘤组织,在手术显微镜下分离和切除。

(5)关颅:严密缝合硬脑膜,骨瓣复位,硬脑膜外和帽状腱膜下置空心橡皮引流,缝合帽状腱膜和皮肤。

11.2 2.跨幕上下型肿瘤切除

一般多采用顶枕和枕下开颅的幕上下联合入路,以切除幕上和幕下瘤体均较大者。

(1)切口:多用一侧顶枕部倒钩形切口(图4.3.1.8-7A)或一侧顶枕“S”形切口(图4.3.1.8-7B)。

(2)开颅:幕上做一骨瓣,幕下钻孔后以咬骨钳扩大形成骨窗,亦有做骨瓣者,横窦表面保留条状骨桥。

(3)显露和切除肿瘤:幕上和幕下分别做成硬脑膜瓣,并向静脉窦侧翻开,应用牵开器分别牵开枕叶和小脑,即可显露跨幕上下的肿瘤瘤体(图4.3.1.8-8)。

一般常首先做幕上瘤体的游离和切除,许多作者的经验是:从幕上切除幕下的瘤结节较从幕下切除幕上瘤结节容易得多。幕上的瘤体分块切除,被肿瘤累及的脑幕区亦应切除,而累及窦壁的瘤组织需要仔细剥离,不可损伤窦壁。然后处理幕下的瘤体,将小脑上面向下牵开,电凝瘤体包膜上的血管,分块切除瘤组织,最后达到幕上下肿瘤全切。对肿瘤侵犯直窦或窦汇,则难做到全切。可以残留薄层瘤组织,不必冒生命危险。

(4)受累横窦的处理:肿瘤侵犯横窦严重,为了全切肿瘤,有时需要切除一段横窦时,可在横窦的外侧部以一粗丝线做暂时性结扎,以不损伤窦的内膜为度。阻断30min后,如未见到脑肿胀,或脑静脉扩张、充血时,再结扎横窦的近侧段,将肿瘤和一段受累的横窦一并切除。如观察一段时间后,出现脑肿胀,有人主张将岩上窦与乙状窦之间对端吻合,亦有人取病人自体的大隐静脉一段,置于横窦缺损处吻合。

(5)关颅:严密缝合硬脑膜,骨瓣复位,硬脑膜外置橡皮空心引流,缝合帽状腱膜和皮肤。

11.3 3.幕下型肿瘤切除

适用于脑膜瘤生长于脑幕下面,手术入路同一侧颅后窝开颅术,硬脑膜瓣翻开后,将小脑半球上面牵向下,即可暴露出肿瘤。根据肿瘤的大小和与脑幕粘连范围的多少,行完整切除和分块切除,受累的脑幕处亦应予以切除。

11.4 4.裂孔型肿瘤切除

肿瘤位置深在,其深部邻近中脑和其周围的重要血管和颅神经,手术相当困难且具有危险性。一般多采用顶枕颞骨瓣的幕上开颅,抬起枕颞叶,在手术显微镜下操作。注意保护肿瘤深部的大脑大静脉、滑车神经、中脑、大脑后动脉、三叉神经、动眼神经等重要结构,当肿瘤与重要结构粘连较重时,不可强求肿瘤全切。

12 术中注意要点

1.肿瘤与主要静脉窦粘连严重时,处理必须十分慎重。不可剥破静脉窦壁,以免招致大量失血,当静脉窦不能结扎,又无吻合的血管或无血管移植条件时,宁可留下一片肿瘤组织,不可强求全切。

2.肿瘤深部的脑干和其周围重要血管和颅神经应妥加保护,处理肿瘤深部时应在手术显微镜下操作。

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