小脑扁桃体下疝畸形临床路径（2009年版）

日期

住院第1日

（术前4天）

住院第2日

（术前3天）

住院第3日

（术前2天）

住院第4日

（术前1天）

主

要

诊

疗

工

作

□  病史采集，体格检查，完成病历书写

□  预约影像学、电生理检查

□  向患者家属交待手术可能达到的效果及手术风险

□  上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊

□  完善术前准备

□  汇总辅助检查结果

□  术者查房，根据患者病史、体征及辅助检查结果，明确诊断

□  根据术前检查结果制定治疗方案

□  术前讨论,决定术式、麻醉方式

□  根据头颅CT结果决定是否需要先行V－P分流术

□  向患者家属交待术前讨论结果，签署知情同意书

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□  一级护理

□  普食

临时医嘱：

□  血常规、血型，尿常规

□  肝肾功能、血电解质、血糖；凝血功能；感染性疾病筛查

□  心电图，胸部X光片

□  颈椎MRI，胸椎MRI

□  进行头颅CT及颈椎三维CT检查

□  肌电图

□  体感及运动诱发电位

□  必要时查肺功能、超声心动图、血气分析

长期医嘱：

□  一级护理

□  普食

临时医嘱：

□  必要时请相关科室会诊

□  完善术前准备

长期医嘱：

□  一级护理

□  普食

临时医嘱：

□  术前禁食水

□  通知家属

□  备皮剃头

□  麻醉科访视

□  抗菌药物皮试

□  根据病情备血

主要护理

工作

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  完成入院宣教

□   观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□   观察患者一般状况

□   观察神经系统状况

□  术前准备

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第5日

（手术当日）

住院第6日

（术后第1天）

住院第7日

（术后第2天）

住院第8日

（术后第3天）

主

要

诊

疗

工

作

□  手术室内核对患者姓名、年龄、住院号、CT号及MRI片号无误

□  全麻下行枕下中线入路枕下骨减压＋硬脑膜减张缝合术；合并寰枢椎脱位者，在此术式基础上再行髂骨植骨融合＋钛板内固定术

□  脊髓空洞明显，小脑扁桃体下疝不明显者，行空洞腹腔分流术

□  术后带气管插管回ICU病房监护

□  完成手术记录和术后记录

□  医患沟通

□  完成病程记录

□  患者拔除气管插管后从ICU返回病房

□  颈托固定头颈部，避免剧烈活动

□  切口换药，复查血常规及血生化

□  完成病程记录

□  观察肢体活动

□  完成病程记录

□  预约术后影像学检查

□  预约术后电生理检查

□  观察切口情况

□  饮食改为普食

□  复查血常规、肝肾功能+电解质

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□  一级护理

□  禁食水

□  多参数心电监护

□  吸氧

□  输液

□  术中应用抗菌素

□  颈托固定

长期医嘱：

□  一级护理

□  半流食

□  颈托固定

□  如置管引流，预防性应用抗菌药物

临时医嘱：

□  换药

□  血常规

□  肝肾功能+电解质

长期医嘱：

□  一级护理

□  半流食

长期医嘱：

□  二级护理

□  普食

临时医嘱：

□  颈椎MRI

□  肌电图、体感、运动诱发电位

□  头颅CT

□  血常规、肝肾功能+电解质

主要

护理

工作

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□  观察患者的肢体活动

□  观察患者一般状况

□  观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□  观察肢体活动

□   观察患者一般状况

□   观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□  观察肢体活动

□   观察患者一般状况

□   观察神经系统状况

□  观察记录患者神志、瞳孔、生命体征

□  观察肢体活动

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名

时间

住院第9日

（术后第4天）

住院第10日

（术后第5天）

住院第11日

（术后第6天）

住院第12日

（术后第7天）

主

要

诊

疗

工

作

□  嘱患者戴颈托在床上坐起锻炼

□  嘱患者戴颈托坐在床边功能锻炼

□  嘱患者戴颈托下地活动

□  完成病程记录，记录神经系统查体结果

□  嘱患者戴颈托下地活动

□  观察切口情况

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  二级护理

□  普食

长期医嘱：

□  二级护理

□  普食

长期医嘱：

□  二级护理

□  普食

临时医嘱：

□  复查血常规、血生化

长期医嘱：

□  二级护理

□  普食

主要护理

工作

□  观察患者一般状况

□  患者的营养状况

□   观察患者一般状况

□   患者的营养状况

□  观察患者一般状况

□  患者的营养状况

□   观察患者一般状况

□   患者的营养状况

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第13日

（术后第8天）

住院第14日

（术后第9天）

住院第15日

（术后第10天）

主

要

诊

疗

工

作

□  切口拆线

□  神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化

□  汇总术后辅助检查结果

□  评估手术效果

□  确定患者可以出院

□  向患者交待出院注意事项、复查日期

□  通知出院处

□  开出院诊断书

□  完成出院记录

医

嘱

□  换药

□  切口拆线

□  二-三级护理

□  普食

□  出院通知

□  出院带药

护

理

工

作

□  观察患者一般状况

□  注意患者的营养状况

□  观察观察患者一般状况

□  注意患者的营养状况

□  帮助患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师签名