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小环结扎法

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1 手术名称

小环结扎法

2 小环结扎法的别名

眼孔法小环结扎颌间固定方法小环颌间结扎固定法小环结扎颌间固定术;小环结扎颌间固定法

3 分类

口腔科/口腔颌面部损伤手术/颌骨骨折手术/下颌骨骨折固定术/颌间弹性牵引复位固定术

4 ICD编码

93.5502

5 概述

小环结扎法用于下颌骨骨折的治疗。

6 颌骨的解剖

6.1 上颌骨

由左右对称的,不规则的锥体骨在中线联合而成,是颜面中部最大的骨骼。其上方构成眶底,下为口腔顶部,内侧形成鼻腔外侧壁,上颌骨体部中央为上颌窦,窦腔呈锥形,腔内衬以黏膜覆盖,窦口居于其内侧壁上部鼻中道半月裂处,与鼻腔相通。上颌骨有四个骨突起,即额突、颧突、腭突和牙槽突。在上前方,它与颧骨鼻骨筛骨依骨缝相衔接;在后方,硬腭后缘、上颌结节分别与腭骨、蝶骨翼板相接缝而固位于颅底。两侧上颌骨间连接处构成梨状孔和鼻腔。筛骨的垂直板,与鼻中隔软骨和犁骨共同形成鼻中隔。

就整体骨结构而言,上颌骨既有腔窦形成薄如蛋壳的骨壁,又有加强的坚固骨柱形成一拱形支架结构。因此,若遭受轻度外力打击时,常可在各骨缝连接处和腔窦骨壁分散消失而不致发生骨折;但若暴力冲击,不仅上颌骨与各骨衔接的骨缝和腔窦等薄弱区发生骨折,从单一的上颌骨折,到整个中面部骨骼的骨折,取决于直接冲击的部位、方向和力量。

关于上颌骨折段的移位,肌肉牵引不起主要作用,附丽于上颌骨的表情肌对骨折的上颌段没有影响。在高位上颌骨折,翼肌的牵拉使之向后移位,同时伴有颧骨骨折时,嚼肌的作用也是移位的一个因素。

上颌骨折也可累及鼻泪系统,因泪沟由上颌骨的额突参与形成。筛窦的顶和筛板也是参与前颅窝解剖学的一部分。高位上颌骨折(LeFortⅢ型骨折)有时可伴有以上这些结构的骨折,硬脑膜撕裂、脑脊液漏、脑损伤等并发症(图10.3.2.2.1.2-0-1~10.3.2.2.1.2-0-3)。

上颌骨骨折的分类:大多数颌骨损伤继发于因坠跌、车祸或作战等引起的机械性损伤,飞行员的面颌伤大多在面部的中1/3。如上颌骨、颧骨和鼻骨骨折等。面中部骨折常累及两侧的上颌骨和成对的腭骨,有其一定的规律性,即骨折线常经过上颌骨与邻接的2块颅骨:额骨和筛骨,以及9块面骨:鼻骨、颧骨、泪骨、腭骨和犁骨等骨缝处,或通过筛窦,眶下裂,蝶骨眶突、上颌窦、犁状孔等菲薄的骨区。LeFort(1901)根据实验研究,将上颌骨折分为3型,并为国际上所公认并沿用至今(图10.3.2.2.1.2-0-4~10.3.2.2.1.2-0-7)。

A.LeFortⅠ型骨折:骨折线在犁状孔平面,骨折片包括上颌牙槽突弓及其牙列,腭穹窿,上颌结节翼突缝附近,以及两侧上颌窦的一部分。

B.LeFortⅡ型骨折(又称锥形骨折):骨折线自鼻额缝向两侧扩展,经过泪骨,眶内侧壁下行至眶底,颧上颌缝,沿上颌骨外侧壁,横过蝶骨翼板,进入翼上颌窝。骨折片还包括鼻骨和上颌骨额突,因翼肌牵引而向后,向下移位,颧骨常无移位。由于骨折还可累及鼻中隔和犁骨,出现两眼内眦鼻梁明显变宽,其术名称为外伤性内眦距离过宽,这是由于上颌骨额突和鼻骨骨折片后方移位,穿入眶间间隙,粉碎筛窦,眶内壁向外侧方骨折,内眦外侧移位;或骨折片沿眶内壁外侧面向外,后方进入眶内,切断内眦韧带,泪囊或泪小管。亦可合并筛板骨折,硬脑膜随之被撕裂,蛛网膜腔内脑脊液可自鼻孔流出,成为脑脊液鼻漏。通常多采用保守疗法,多可自愈。经1个月以上伤口不愈,需考虑以筋膜片或肌膜覆盖,封闭漏口。

C.LeFortⅢ型骨折(颅面分离):骨折线通过颧额缝和鼻额缝,并横贯眶底,后达蝶骨翼板,使上颌骨,鼻骨和颧骨成为一整体与颅底接缝处分离,下坠移位,仅依靠软组织悬吊,可导致面中部严重伸长畸形,其诊断特征是错、前牙开畸形、上颌骨和硬腭浮动。嵌顿性骨折较少发生,整体上颌骨折片向上,向后被推入眶间间隙或腭咽,嵌顿于颅底,则面中部变短呈蝶形凹陷和反

LeFort发现的典型骨折线,是在马拉车辆时代所描述的,时至今日,仍适用于上颌骨折的分类。但由于交通工具的更新,汽车、摩托车行驶的时速越来越高,事故增多,导致上颌骨、鼻眶、颧眶和额眶骨折的移位和粉碎,骨折线变得更加复杂,伤情更严重。在高速事故中,最常见的类型为LeFortⅡ型骨折,约占50%~65%,LeFortⅢ型骨折约占8%~15%,且多存在不同程度的多系统的合并伤。半数以上合并颅脑伤,下颌骨折,约5%眼损伤(包括视神经动眼神经),少数合并四肢、胸或腹部伤。

上颌骨折合并颧骨、鼻骨移位,以及累及泪骨、蝶骨和犁骨等,又有称之为中面部骨折,或中1/3面部骨折。儿童时期鼻骨骨折比之上颌骨或颧骨骨折较多见,常伴随中隔软骨的骨折和移位,该区丰富的血管网的破裂,位于软骨和黏膜软骨膜之间的血肿,由于受压或感染,可导致软骨坏死,可能出现鼻梁塌陷、鞍鼻等严重并发症。汽车事故中,可发现眶骨骨折,常表现为眶外侧壁,额颧交界处分离伴有眶底下移的特点,单侧颅面分离多于双侧。儿童时期面骨正处于生长发育阶段,由于中面部血运非常丰富,愈合能力强,应在7d内即行复位,一旦错位愈合,后期修复极为困难。

上颌骨折同时伴有眶或眶鼻骨折,涉及的解剖关系十分复杂,生理功能特殊,更毗邻颅脑、眼球等重要器官,复习有关的局部应用解剖知识,对于手术的目的、适应证、手术途径以及可能出现的并发症和后遗症,具有重要的临床意义。

②眶与眶内容之联属:眶腔的骨性组成部分包括额骨、蝶骨的小翼和大翼、颧骨、上颌骨、泪骨和筛骨等参与,为略呈四边形的锥状骨腔,底向前,四边即较厚的眶缘,尖朝后,尖端为视神经管(孔),居内侧和稍上方的平面。眶的最宽横径不是在眶缘,而在其后方约1.5cm处,容纳眼球的最大周径和泪腺,眶壁由较薄骨板构成,分为四个组成部分,即:眶内侧壁、眶顶、眶外侧壁和眶底。A.内侧壁:从前到后依次由上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板以及蝶骨小翼(视神经孔周围)所形成。筛骨纸板为最大的成分和薄弱区,视神经孔紧靠筛窦的后部,严重损伤波及内侧壁后部,可损伤视神经。B.眶顶:主要由额骨眶突所组成,后部包括一小部分蝶骨小翼。眶顶为薄骨板,筛窦空泡可扩展至其前部,故其内侧部分很薄,眶顶之上即为颅前窝,其后外侧骨板之上为颅中窝。C.外侧壁:外侧壁的前部由颧骨额突形成,比较坚实;后部是其大部分,由蝶骨大翼的眶面形成。近眶尖部分、外侧壁与眶顶之间有眶上裂,位于视神经孔外上侧,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经三叉神经第1支眼神经、眼静脉均由颅内经此裂孔进入眶内。D.眶底:眶底主要由上颌骨眶面(额突),外侧辅以颧骨的眶面(额突)所组成。上颌动脉(颌内动脉)之第三段经翼上颌裂进入翼腭窝向前行,与上颌神经共穿眶下裂入眶,成为眶上动脉,与眶下神经共沿眶下沟、眶下管出眶下孔。眶下沟内侧眶底骨薄如纸,内侧毗连的筛骨纸板,是骨壁最薄的薄弱区。

眼球的约前1/3位于眶缘前,眼球多后半部分占据眶腔的前半,眶腔的后半部分则充满脂肪眼外肌、血管及神经,眶内脂肪起软垫作用。

眼底的暴裂性骨折,常见的由圆形的打击物,如拳,或内曲率半径大于5cm的球类如网球、垒球、雪球等,击中面部遍及全眶缘,球面冲击力作用于眶的软组织,眶内压突然增大,造成眶底眶下管或沟薄骨壁区粉碎骨折和穿孔,下直肌、下斜肌、悬韧带以及眶筋膜可被冲击眶底穿孔而疝入上颌窦内。此种原因的损伤,眶缘和颧骨并无骨折,坚实的眶缘作为保护屏障,眼球亦可不受伤,称为眶底的纯粹暴裂性骨折。下直肌等眶内容物疝入上颌窦内并嵌顿脱垂,如未确诊早期复位和植骨整复眶底,则将后遗持久性复视

③颌面伤与颅脑伤:颌面部紧邻颅脑,不论闭合性或开放性,非火器性或火器性,均可直接或间接地并发不同程度的颅脑损伤。以颅脑伤为主同时伤及颌面者称为颅面伤,在颅脑损伤中其中约有30%病人合并有颌面伤,包括软组织损伤与颌骨骨折,重型颅脑伤合并颌面伤者尤属多见。以颌面伤为主兼有颅脑伤者,有称为面颅伤,也有称为眶面颅伤,约占颌面伤总数的10%,以上颌骨折合并颅脑伤的比例最高,Le FortⅡ、Ⅲ型上颌骨折几乎全部有合并伤,合并颅底骨折者较为常见。颌面伤合并颅脑伤时,常使伤情加重,对于生命的危险性,预后结局,首先取决于颅脑伤的严重程度,其次才是颌面伤问题,从优先处理的顺序上考虑,所以也有把这种类型损伤统归于颅面伤。

面颅伤平时所见,多为交通事故,撞击、坠跌、墙壁塌方,少数为骡马踢伤。LeFortⅡ、Ⅲ型等中面部严重损伤累及上颌骨、鼻骨、颧骨或眼眶,也可并发额筛区骨折,通过额窦,筛窦和筛板途径,与前颅窝和大脑额叶有密切的解剖关系。菲薄的泪骨,筛窦纸板易受损伤,在额筛骨缝处,前筛孔通过鼻睫状神经,前筛血管,后筛孔通过后筛神经和血管,骨折片向后穿破这些血管,是眶内血肿的原因之一,是需要立即切开引流的一种并发症。眶内侧壁最后部分由蝶骨体形成,正好在视神经孔之前,骨折线累及视神经孔,刺伤视神经可导致失明。眶上壁骨折延及眶上裂时,可损伤通过眶上裂的神经(动眼、滑车、外展等运动神经、三叉神经第1支)及上眼静脉,引起眶上裂综合征,其特征为上睑下垂,眼球不能转动,瞳孔放大,调节麻痹,额部皮肤及角膜感觉减退

6.2 下颌骨

是构成面部下1/3的主要骨骼,也是头部惟一能活动的骨骼,呈马蹄形,分为体部和升支部。下颌骨体部为呈弓形的水平部分,在两侧各有一垂直的升支部,体部和升支相延续处为下颌角部,体部在正中处形成颏联合。下颌骨升支的上部有两个突起,前方的突起呈扁平三角形,称为喙状突,后方的突起称为髁状突,借助于咀嚼肌群和韧带将其纳于颞骨鳞部之下颌突内,组成颞下颌关节,与颅内相关联。

下颌体上缘为牙槽突,牙槽突窝内的弓形牙列,与上颌牙槽突弓的牙列组成咬合关系,亦为一重要关联,常作为颌骨骨折复位和固定的准则。

下颌骨骨皮质较厚,骨松质较少,骨质结构比上颌骨致密坚硬,下颌体下缘圆而厚,是最坚实的部分,外侧骨皮质厚度平均约3.3mm,升支部扁平,髁突颈部最细。下颌骨面有两组强大的咀嚼肌群附丽:一组为升颌肌群(亦称为后部肌群),包括颞肌、嚼肌、翼内、外肌,均附丽于升支的内、外侧骨面,此肌群的综合功能牵引下颌骨向上、向前、向内侧方向运动(图10.3.2.2.1.2-0-8)。另一组为降颌肌群(亦称为前部肌群),均起自下颌体内侧骨面,以由浅而深层次为序,包括二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、颏舌肌诸肌纤维均止于舌骨体,其作用为牵引下颌骨向下、向后、向内侧方向运动(图10.3.2.2.1.2-0-9)。这两组肌群司理下颌骨的咀嚼运动,调整咬合平衡;而颞下颌关节在诸肌群的协调下,可作铰链样、滑行和旋转运动,而被称为屈戊摩动关节

虽然下颌骨骨质结构坚实,但也有比较薄弱的部位,如颏孔区、下颌角区及髁状突颈部。尖牙的牙根长而粗,第3磨牙阻生或埋伏,周围骨质也较薄弱,也是骨折的好发部位。在各类事故中,颏部、下颌体最易遭受暴力打击而发生直接骨折,如冲击力足以使下弓受挤压屈曲,则髁突颈部也可同时发生间接骨折,且多发生在对侧,颏正中联合部受暴力打击时,则可发生双侧髁突颈部骨折(图10.3.2.2.1.2-0-10~10.3.2.2.1.2-0-15)。

下颌骨的血管神经供应,主要来自下牙槽动、静脉和下牙槽神经,组成下牙槽血管神经束,经下颌孔进入下颌骨内,沿下颌管延伸至下颌骨体部。当下颌体断裂后,血管神经束亦被撕裂,致局部出血麻木

下颌骨折由于有强大的提颌肌群和降颌肌群牵拉可引起骨折段的移位、造成牙齿咬合关系错乱和咀嚼障碍。影响骨折断端移位的其他因素还取决于骨折的部位,骨折线斜面的方向、骨折性质的分类(单发或双发线型骨折、粉碎性骨折),骨折段上牙齿存在或缺失等,了解咀嚼肌群和舌骨上肌群的各个肌肉的起止点和作用方向,对于好发部位不同类型骨折段移位的情况即可灵活掌握。

7 颌骨骨折的治疗原则

早期复位、固定和功能运动治疗,是确定性治疗四肢骨折的三大原则。颌骨骨折的治疗原则,则有其相同点和不同点,上颌骨折时,因其骨面附丽的肌肉,除翼内、外肌外,多为一些弱小的表情肌,只要牙齿能恢复到正常的咬关系,判断骨折段已基本复位,然后选择骨折的固定方法使之固位于颅底。而下颌骨折由于强有力的咀嚼肌群的牵拉可引起明显错位,固定下颌骨折的方法必须更稳固,同时又要考虑到颞下颌关节的早期功能锻炼,主动和无痛的活动可促进骨和软组织的血运,滑膜液促进关节软骨营养,并结合部分承重,防止肌肉废用性萎缩关节僵硬等,因此,下颌骨折的治疗指导原则,需兼顾上述三大原则。

7.1 (1)恢复咬合是治疗的宗旨

颌骨骨折不同于长管骨折,它的显著特殊性,即颌骨体上存在一排弓形牙列,并在上、下颌骨间形成正常咬合关系,司理咀嚼功能。鉴定颌骨骨折治疗效果的优劣,常以能否恢复上、下牙齿的咬合关系作为最主要的标志之一。而骨段上的牙齿常被利用作为结扎牙弓夹板或其他口内夹板进行复位固定的支柱或锚基。在非火器伤线型骨折,关于骨折线上牙齿处理问题,目前多主张应尽量保留骨折线上的牙齿。断根、极度松动牙、骨折线通过下颌第3磨牙阻生或埋伏牙,则应拔除。对于颌骨火器伤,更要珍惜剩余牙齿的牙槽突,应千方百计地加以复位保留,牙冠被打断但有牢固的牙根,特别是后骨折段上的牢固牙根,可作根管治疗,也有利于作为桩钉或覆盖托牙的固定。

7.2 (2)术前必须摄片明确诊断

严重颌面创伤或火器伤,应多常规拍摄头颅正、侧位X线平片,以免遗漏颅骨骨折、弹片异物等。正位片一般采用标准后前位即额鼻位,可显示颅骨,上、下颌骨正面像。但颞骨岩部重叠于两侧眼眶内。如欲观察前额、眼眶和筛窦区,则可将球管射线角度向足倾斜23°,对准鼻点投照(又称柯氏位)。此时如让病人张大口,髁状突已滑出关节窝,避开岩骨骨脊的重叠,可清晰显示关节小头内外径。头颅侧位平片可显示颅底眶顶,筛骨筛板、蝶鞍、鼻骨和上、下颌骨侧面像。

华氏位有助于上颌骨折的诊断,上颌窦透光度高于眼眶,上颌窦不透光阴影表示黏膜撕裂血肿或血液积蓄,眶下缘、颧上颌缝、上颌窦外侧壁等处边缘不规则,台阶状,或裂开,都表示存在骨折。

单纯下颌骨折,可采用斜侧位投影,可显示下颌体、角、升支部的侧位像。髁突部骨折,则可拍颞下颌关节侧位片,必要时应增拍断层照片。X线咬片适应于上颌骨垂直骨折(显示硬腭牙弓),下颌颏部斜坡骨折舌侧骨板倾倒。此外,为了观察骨折线与牙齿关系,决定牙根周围有无感染或骨吸收阴影,常须拍摄牙齿舌位片。曲面体层(全景)X线摄片,可将上、下颌骨,颞下颌关节以及全口牙齿的影像全部平展在一张15cm×20cm照片上,对下颌骨多发性骨折的诊断比较理想。眶底暴裂性骨折,筛板及颅骨底骨折则最好用计算机断层扫描摄像以明确诊断。

7.3 (3)确定性治疗的时机

颌面骨折早期处理是急救处理的继续,包括确保呼吸道通畅,进一步止血,抗休克、抗感染等,初期外科处理,原则上应尽早施行,如全身情况和伤情已趋稳定,软组织伤后水肿3~4d内开始消退,鼻骨骨折、鼻眶骨折或暴裂性眶底骨折,应在伤后7d内复位,可通过头皮冠状切口显露,或两外侧方切口,必要时增加鼻根部横切口联合侧方切口予以开放显露,可使骨折片对位较精确,并用30号细钢丝骨间结扎,外固定夹板,石膏帽支架矢向悬吊固定。较彻底的开放性复位致鼻中隔偏曲等后遗症,比施行闭合性复位治疗者少得多。如暴裂性眶底骨折或其鼻眶骨缺损,还可用薄髂骨板进行初期骨移植。脑脊液鼻漏不是手术的禁总证。

上颌骨折复位的宽限期约为10d,如未确诊即行复位,可导致面中部严重伸长畸形,错、反和开畸形等,刚受伤时整复较易,后期修复极为困难。下颌体部骨折,尚可适当放宽期限,但髁突骨折,如显著移位需开放性复位固定,则亦应在伤后10d内施行。

7.4 (4)颌间固定是颌骨骨折治疗的基本方法

不论上颌骨折或下颌骨折,闭合复位或开放复位,软金属丝挂钩牙弓夹板颌间弹性牵引复位固定,是最常用的一种基本方法,是确保上、下牙齿咬合关系最有效的方法。新鲜骨折断端间局部疼痛可产生肌肉痉挛,小橡皮圈弹性牵引,数日内即可逐渐地复位到精确的正常咬关系,复位后的牵引,只是用以维持骨折断端接合的位置而已,上颌骨折约维持4周,下颌骨折约维持6周,在牵引过程中,应经常检查牵引力的方向和咬合关系,必要时及时调整。为了克服牙弓夹板颌间牵引固定不便于进食的缺点,可在固定1~2周后,可在病人进食时暂时解除小橡皮圈,待饭后仍予挂上,这样既不影响固定,操作亦称简便,病人也可自己对镜操作,而小环颌间结扎法则无此种灵活性和持续牵引作用。近20年来,用不锈钢或钛研制的接骨板进行骨接合术(Osteosynthesis)已成颌骨骨折治疗的重要方式,不仅可减少对长期颌间固定的依赖,而且还具有促进骨愈合,早期恢复颌骨功能,减少并发症等特点。但在螺钉-接骨板正确操作以前,颌前牵引复位取得确切的正常咬合关系,仍是必不可少的先决条件。

牙弓夹板弹性牵引是治疗颌骨骨折中最普遍应用的一种方法,是恢复正常咬合关系,防止错的最佳方法。然而,单凭牙弓夹板仍不能提供充分、有效的固定,还须选择其他固定方法联合应用,才能达到稳妥可靠。如上颌骨折,除作颌间牵引复位外,必须增加利用Le-Fort骨折线以上颅骨固定,将上颌骨向上悬吊固定位于石膏帽支架装置,或金属丝骨内悬吊固定法或直接骨缝合,使骨折创面紧密接合,有利于压迫止血和顺利愈合。否则当张口时,下颌骨向下运动,就会把上颌骨折创面重新拉开,分离,尤其在高位上颌骨折颅面分离时,则并发症更严重。又如下颌体颏部斜型骨折时,骨折段可向舌侧倾倒、下颌下缘斜型咬开,或髁突骨折显著移位且不对位时,尚须兼用切开复位骨折端复位后,用不锈钢丝骨缝合或其他方法加以固定。

7.5 (5)生物力学对骨愈合模式的影响

传统的颌间固定,乃至骨缝合,骨钉外固定,早期普通不锈钢板等,都是以Ⅱ期间接愈合模式完成骨折愈合的。随着骨折愈合的生物力学研究生物相容性好的优质合金的开发,特殊设计的接骨板的精加工技术进步等,近20年来,加压接骨术逐步兴起,适用范围也日渐扩大。研究内固定协会的AO学派(AO/ASIF,Arbeitsgemeinschaft for Osteosynthesi-fragen/Association for the study of internal fixation)把轴向加压原则推用于四肢矫形外科,设计出自动加压钢板,动物实验人工骨折解剖复位后,进行加压钢板内固定,这种加压接骨板是利用锥帽螺钉与钢板上沟槽形钻孔的远侧垂直缘互相拮抗,使两侧骨折段随同螺钉的旋紧和就位而向中线靠拢和骨折间隙缩小,密合度可达10µm,增加断端的接触面积,并产生相当的生理压应力,辅之接骨板与骨弹性模量近似的材料强度,能有效地维持骨折段稳定,早期功能锻炼,以促进骨折的Ⅰ期愈合。动物实验证实骨折可以Ⅰ期愈合,即由哈弗氏系统一期血管成骨,破骨细胞开路,新血管长入,在吸收坏死组织的同时,成骨细胞长入,可以直接增生,塑型达到皮质对皮质及髓质骨间的直接一期骨愈合,具有周期短、并发症少、不形成外骨痂和中间期的软骨、愈合质量好等特点。

7.6 (6)现代颌骨内固定器材

①动力加压钢板和偏心动力加压钢板(Dynamic compression plate and Eccentric Dynamic Compression plate):1976年,Bernd Spiessl等将此原则应用于下颌骨折的内固定,并提出“颌骨外科新概念”,应用球面滑动原理,设计加工生产动力加压钢板(Dynamic Compression plate)和偏心动力加压钢板(Eccentric Dynamic Compression Plate DCP/EDCP),生物力学研究,动物实验和临床应用证明,坚强内固定是颌骨外科成功的关键,具有高成功率,低合并症的优点。

A.DCP:动力加压钢板的厚、宽和长度,按有足够的强度需要而设计,最常用的为4孔和6孔,所有螺孔都是与钢板长轴一致,按水平方向排列的椭圆孔结构,其远侧孔缘壁呈S型斜面;螺钉长度以贯穿下颌厚度为准。螺钉头帽呈半球形,旋入螺钉后,球帽螺钉接触螺孔S型斜坡,向下垂直旋力可部分变转为水平分力;螺钉沿椭圆孔槽带动骨折段向中线移动靠拢,使骨折段断面紧密接合,并产生相当的轴向压应力(图10.3.2.2.1.2-0-16)。

由于下颌骨解剖特点和咀嚼肌的附丽情况,当功能作用时,下颌体牙槽突区及升支前方表现为张力区,而下颌下缘部表现为压力区(图10.3.2.2.1.2-0-17),当骨折时,为了避免损伤牙根及下牙槽血管神经束,DCP只能放置在下颌下缘,当螺钉就位轴向加压固定后,下颌下缘断端可达到密合,而牙槽突区断端仍然哆开(图10.3.2.2.1.2-0-18),因此,下颌体骨折时应在牙槽突区的一排牙齿辅以牙弓夹板,下颌骨骨折时应在磨牙后区加用小型钢板,以对抗该区承重时的张力或扭曲力,但在操作上增加了麻烦。1972年,B.Spiessl新设计出离心动力加压钢板(EDCP)以克服出现牙槽嵴断端有裂隙而不够密合的缺点。

B.EDCP:EDCP与DCP的不同处是(如以4孔钢板为例),偏心动力加压钢板上内侧一对椭圆形滑行孔按水平方向排列(与DCP一样),旋入球头螺钉后下颌下缘断端向中线靠拢,而外侧一对椭圆形滑行孔则与水平轴成45°、75°或90°排列(与DCP不同),这一对椭圆孔内螺钉就位后,可产生环绕内侧螺钉轴的内旋力,而使牙槽嵴区向中线靠拢而密合(图10.3.2.2.1.2-0-19A、B)。

②Luhr系列钢板与螺钉:

A.下颌骨接骨板系列:EDCP的设计与AO系统略有不同,螺孔呈瓜子形,远侧孔径小,孔缘呈斜坡面,比卵圆形孔远侧线S型滑坡加工较易,螺钉帽呈锥面形,螺钉前端有斜行槽,呈自攻型。但钢板上4个螺孔,靠近中线一对螺孔呈瓜子形(为滑行螺孔)远中线对螺孔呈正圆形(为固位螺孔)。但除了长条形钢板外(适用于下颌体),还增加设计了微弧形钢板(适用于颏部)和角形钢板(呈120°,适用于下颌角)等品种

B.小型加压接骨板系列(Mini-plate):由较薄较窄的Vitallium制成,自攻螺钉直径也较细,长度也较短,主要用于上颌骨Le-Fort骨折,颧骨、额眶部骨折,颅面整复外科,正颌外科,骨移植术后的加压内固定,亦可用于下颌升支、髁状突骨折或骨切开术的内固定。当用于面上中部时,应注意骨折区两端骨皮质厚度,只有在厚度>2mm,并且断面很好地复位,对位时,内固定才能达到预期目的。眶缘、梨状孔缘等部位都有足够的骨壁厚度。另外一些作者还设计了不同形态的特殊接骨板,如“L”、“X”、“T”、“Y”型以及弧形,角型等,以适应颌骨各解剖区域的形态需要。但在此类手术的内固定之际,仍需先用牙弓夹板颌间牵引复位固定,以确保上、下颌正常咬合关系。

C.1988年开始,又增加设计微型接骨板系列(Microplate),接骨板厚度明显缩小29%,螺钉直径缩小60%,接骨板上螺孔缩小50%,这种接骨板可三向弯曲,以适合贴附于大多数骨骼部位骨面,这种微型固定术需要用至少2~2.5倍放大镜帮助操作,助手帮助用牵开器显露手术野和接骨板固位,操作者将螺钉通过螺孔旋入骨内。这种内固定术尤其适用于儿童时期先天性颅畸形的整复外科。

③单皮质层小型接骨板:这是用非加压型柔质小型接骨板和短螺钉作下颌骨外侧皮层内固定术。此种接骨板选用铬镍钼合金加工制成的,含有0.03%微量碳元素,具有一定的柔曲性,它可直接固定于张力区附近,如下颌骨外斜嵴等部位,Champy及其同事进一步研究,完善了这一技术,并设计加工接骨板,称之为Champy系列,根据下颌骨外侧皮质骨的厚度(约3~5mm),生物力学原则及接骨板的弹性和柔韧性、强度、生物相容性等,引出与AO,Luhr不同的论点,认为:A.生理压应力(承重)包括压电效应或机械化学效应(machanochemical effect)等,能激活成骨细胞。相反,刚性太强的接骨板,不仅难以弯曲成型与骨面贴合,还可能产生应力遮挡效应(stress shielding effect),即张力和压力作用于接骨板,骨的应力显著减少,使骨组织缺乏适当的生理刺激而导致骨吸收和疏松,故采用柔质合金加工成不同长度;B.下颌下缘已经存在生理性压力区,轴向加压接骨板用于该区很难说是合乎逻辑的,故Champy系列接骨板为非加压型、接骨板上的螺孔是普通圆形孔;C.下颌体骨折时,接骨板放置的理想位置,应在牙槽突张力区与下颌下缘压力区的中间地带(图10.3.2.2.1.2-0-20),但理想位置又常叠盖于牙根和下牙槽神经,如在下颌骨联合部,常需2块接骨板。首先,一块接骨板固定于下颌下缘;其次,再在其上相距5mm,在牙根尖下部平行固定另一块接骨板,以中和牙槽缘的张力和抵销扭力,即对抗和转化张力为压应力,使骨折断面密切接触。螺孔的直径为2.1mm,呈30°沉头斜坡,螺钉长度:5~15mm不等,必须与钢板同质合金,以免有害的氧化-还原蚀损作用。常用的接骨板为4~6孔,最常用的螺钉长度为5~7mm;D.提倡手术由口内进路,以避免面部切口明显瘢痕

④木螺钉:又称加压螺钉。主要用于下颌骨斜坡骨折的加压内固定,贯穿内、外侧骨皮质,使两侧骨折段的斜面正确对位,密合。木螺钉的直径为2.7mm(螺纹深度为0.7mm,轴径2mm,纹距1mm),长度为12~14mm,由不锈钢车制而成,为非自攻型。木螺钉是通过一定的操作程序而达到加压、固定的目的。可单独或联合接骨板一同使用于下颌骨折,升支矢状骨切开术,颏成形术及植骨术的固定。操作时,钉道方向应与骨折斜面和骨皮质表面相互垂直的角平分线(图10.3.2.2.1.2-0-21)。近中侧骨折片应选用与螺最大径(含螺纹深度)相等的骨钻(直径2.7mm)预制钻孔,而远中侧骨折片选用螺钉轴相等的骨钻(直径2mm),钻孔,然后再旋入木螺钉。它是通过螺钉头的下压力及远中侧骨片螺钉的螺纹与骨组织的齿合,加压,使近、远中侧骨折片斜面产生摩擦力,达到加压固定。为防止因咀嚼力造成的骨扭转,木螺钉数目至少要用2枚,或联合用DCP(需先旋入木螺钉)。

⑤下颌骨架桥内固定钢板(Mandibular bridging plate):

Luhr设计的下颌骨架桥钢板,由几种不同形态(直型、转角型),和不同长度(含半侧下颌)的钢板系列产品组成,由钴铬钼合金制成,在钢板上间隔交替加工制成圆形或瓜子形的螺孔,匹配自攻螺钉。

Spiessl等设计的另一种架桥不锈钢板,钢板上钻成一排圆形螺孔,孔距相等,在孔之间的上、下缘,制成“倒梯形”槽口,用特制杠钳可将其三向弯曲,以适合下颌骨弯曲度需要,故此种钢板称为三向可弯曲架桥钢板(3-Dimensionally BendableBridging Plate;3-DBBP),最常用的有全下颌预制件,呈L型,但嫌太厚太粗。螺钉直径为2.7mm,非自攻型。

上述两种架桥钢板,用于下颌粉碎骨折,下颌缺损架桥时,采用非轴向加压方式以维持正常咬合关系。用于固定移植骨时,可利用钢板上的瓜子型离心加压孔(Luhr系列),即在骨接合部附近钢板的螺孔内,离心放置,拧入螺钉,便可取得对植骨块的加压、密合。此种钢板不仅对剩余下颌骨有稳定的支撑作用,还能较好地恢复其外形和功能,但应注意:为争取绝对的稳定,在两侧残余下颌骨段(骨缺损>3cm),每一端固定架桥钢板的螺钉不应少于4枚。当缺损>6cm时,应用8~10枚螺钉,并作贯穿下颌全厚的螺钉固定。

上述架桥钢板只能作为暂时的植入体,可存留原处一段时期,当粉碎性骨折已完全愈合,或已完成骨移植3~5个月后,应再次手术取出钢板,使移植骨承受功能性应力(承重),以利于骨塑造和减少骨吸收和废用性萎缩。

8 适应症

小环结扎法适用于:

1.下颌骨体部单发性线型骨折,无明显移位者。

2.下颌骨体部或颏部良性肿瘤截除,立即植骨者。

3.下颌骨火器伤缺损后期植骨术的综合辅助固定者。

9 禁忌症

1.上、下牙列有一侧缺失而无对者。

2.牙周病病人,牙齿松动,牙槽骨吸收超过1/2者。

3.小儿恒乳牙交错替换时。

10 手术步骤

1.剪取0.5mm直径长约20cm的不锈钢丝,将钢丝对折,在其中部扭成1个适中的小环。

2.在上、下颌一侧或两侧各选择两个相邻的健康牙,作为一个结扎单元,一般多选用牢固的磨牙。将双股钢丝末端,自颊面穿入两牙间的牙颈间隙,在舌侧面将双股钢丝分开,一股钢丝向前,另一股向后,分别绕过舌面,再从相邻的前、后牙颈间隙中穿至颊侧,用一股钢丝末端穿入小环孔内,并与另一股钢丝扭紧结扎。如此则在上、下颌两个结扎单元的牙颈部颊面,形成上、下对应的眼孔状小环。

3.用另一根钢丝穿过上、下相对应的两个小环孔中,并拧紧结扎,就可将上、下颌骨在正常咬合关系的位置上固定在一起,一般每侧作1对即可(图10.3.2.1.2.2-1)。

11 术后处理

小环结扎法术后做如下处理:

1.同上条“铝丝带钩牙弓夹板固定法”,若遇紧急情况,应配备钢丝剪刀快速将连接钢丝剪断,解除颌间结扎固定。

2.如遇到小环钢丝断裂时,只需剪断其间连接的钢丝,重新换断裂单元的小环,再行固定。

3.要经常检查每组小环有无松动,加以拧紧。

相关文献

开放分类:手术口腔科手术口腔颌面部损伤手术颌骨骨折手术下颌骨骨折固定术颌间弹性牵引复位固定术
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  • 评论总管
    2019/9/21 1:02:10 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:21:51 (GMT+08:00)
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