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小儿白塞病

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1 拼音

xiǎo ér bái sāi bìng

2 概述

小儿白塞病亦称贝赫切特病(Behcet's disease,BD),白塞(Behcet)病是一种不明原因,好发于男性青壮年、以口腔溃疡外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的,累及多个系统的慢性疾病。早在2000多年前,我国汉朝的张仲景大夫就认为这是一种狐惑病。1937年土耳其的白塞发现了该疾病并以此命名。

3 病因

3.1 感染

美国学者认为与单纯疱疹病毒感染有关。早期认为病毒为其发病原因,后经流行病学组织培养血清学、动物接种,免疫荧光及电镜等检查均未能得到进一步证实。洗染报告认为发病可能与慢病毒感染引起的自体免疫异常有关;还有些报告发现HSV-1与本病发生关系的证据,如患者血中抗HSV-1与本病发生关系的证据,如患者血中抗HSV-1抗体滴度升高HSV-1影响CD4淋巴细胞而致免疫异常以及HSV-1具有与本病周围血淋细胞同源DNA

日本学者认为与链球菌感染有关。链球菌由于一些患者常发扁桃体炎咽炎牙周炎等疾病,故认为发病与这些病灶中的细菌有关。研究发现病人血清中抗链球菌抗体滴度升高;从病人口腔分离的菌株中以链球菌关系最密切,而特别是血链球菌(s.sanguinis),以其菌体成分进行皮内试验巨噬细胞游走抑制试验均可得到阳性结果;链球菌的65-KDa热休克蛋白试验能引起皮肤超敏反应和系统性症状。这些研究主要在日本学者中进行,虽认为在发病中有重要作用,但并未获得一致结论。我国学者认为可能与结核病有密切关系。自1964年,在我国有认为发病与结核菌感染有关的病例报告,即在Behct病初发损害之前已患有结核病,如肺结核淋巴结核等多种结核病灶。可以是陈旧性病灶,而以活动性病灶居多。OT试验大都强阳性;抗结核药物治疗,不但对原发病灶有明显效果改善Behcet病的有关损害,因而认为是结核菌的一种过敏性表现。结核菌的65-KDa热休克蛋白也与本病发生有关。

3.2 自身免疫异常

患者血清中存在抗口腔粘膜抗体,抗动脉壁抗体;另外,血清中尚存在复合物,其阳性可达60%,并与病情活动有关;除IgG、IgT和IgM轻度升高外,有时IgE升高;DIF检查发现血管壁特别是细静脉壁内存在IgG、IgA、CIC和C3。在体外试验中这些患者的淋巴细胞转化试验值一般偏低,DNCB皮肤试验多为阴性,T-细胞和TH细胞值均降低;结节性红斑样损害中浸润的细胞主要是T细胞,而特别是TH和NK细胞,而眼球组织内浸润细胞主要是CD4淋巴细胞和巨噬细胞,很少B细胞和NK细胞,这些CD4淋巴细胞与巨噬细胞是HLA-DR(+)的。以上事实说明本病有体液免疫与细胞免疫常表现,但一般倾向认为细胞免疫异常与本病发生关系更为密切。

3.3 遗传

(1)家系调查:BD有家族史者在日本为2%~3%,在土耳其及其他中东国家为8%~34%,大部分为一级亲属。土耳其有报道患者的同胞患病的危险因子达11.4~52.5。说明BD有遗传的倾向。

(2)遗传基因:①HLA-B5(B51):各国均报道了BD与HLA-B5(B51)有密切相关性。在亚洲具此基因的BD患者达81%,日本达55%,对照人群10%~15%,相对危险性6.7。欧洲10个国家BD者的HLA-B5的阳性率为25%~79%,而各自的对照组为3%~28%,相对危险性1.5~10.9。在我国BD患者的HLA-B频率为37.5%。许多人认为HLA-B*5101(B5的亚型)具有贝赫切特病基因的决定簇(即DAIXXXXXF),它可能起自身抗原的作用。在有严重内脏病变和眼病的BD,HLA-B5(B51)的阳性率较无内脏病变和眼病者为高,因此它也被认为与BD疾病的严重性相关。②MIC:本基因位于第6染色体HLA-B位点与TNF位点之间,靠近B位点,有亚型A与B。MIC A与BD有关。MIC A在BD中较对照人群明显升高(前者为74.0%,后者为45.6%)。但有人以为MIC A与B51有很强的连锁,且其异质性低,因此不像是一个与BD相关的主要基因。MIC A主要由内皮细胞及纤维细胞表达,它刺激T淋巴细胞和NK细胞的活化,因此BD的血管损伤可能与它有关。

3.4 激素

曾测定21例男性和排卵前期女性性激素,如睾酮孕酮雌二醇,促黄体生成素、促卵泡生成素和垂体催乳素,经统计学处理,男性睾酮和女性孕酮值比对照组低,其p值分别为<0.01和0.05,其余均在正常范围;同时测定14例排卵前期女性患者PGF-2d,其平均值较对照组低约2倍以上(p<0.001)。

3.5 环境

(1)地理:本病患病率高的人群都位于一个特点的地区,横跨亚洲,属当年东西方商业交流的路途。而且同为土耳其人,移居德国后的患病者较欧洲部分的土耳其人低5倍,较亚洲部分的土耳其人低18倍。移居夏威夷后的日本人其患病率低于日本本土者。这些都提示一个未知的与地理环境有关的因素在起作用。

(2)种族:西方白种人的患病率明显较中东人及黄种人为低。在伊朗境内的土耳其族患病率明显高于该国的其他民族。伊朗另一少数民族来自古老的稚利安族(白人种族),罕见BD。

4 症状

4.1 基本症状

指在本病中最常见又往往是最早出现的症状。它们可以在长达数年时间内相继的出现或同时出现。大部分起病隐匿,少数起病急骤并伴有发热乏力等全身症状。

1.特征性症状:

(1)口腔溃疡:本症状是本病的首发症状,是诊断本病的最基本且必需的症状。98%以上的患者有进行、复发性的溃疡,每年发作至少3次,早期约一个月发作一次,病期长者发作间隔时间缩短,呈此起彼伏而连续不断地发作。发作期间出现不止一个的痛性红色小结,继以溃疡形成,溃疡直径一般为2~3mm。有的以疱疹起病,约7~14天后自行消退,不留瘢痕。亦有持续数周不愈最后遗有瘢痕者。咽喉发病时,溃疡数目少但较深而大,症状重,愈合慢。见于舌尖及其侧缘,下或上唇内侧和下或上齿龈以及颊粘膜,而上腭极少发生。

(2)复发性生殖器溃疡:占64~88%,发病一般较口腔溃疡为晚。与口腔溃疡症状基本相似,只是出现的次数较少,有时间隔几年发作一次。溃疡大而深,数目少,疼痛剧,愈合慢。常见的部位是女性患者的大、小阴唇,其次为阴道;男性的阴囊阴茎。也可以出现在会阴肛门周围。愈后可遗留萎缩性疤痕。偶有阴囊静脉坏死破裂和阴道内溃疡大出血

(3)眼损害:病常较晚,发生率一般在43.0%~75.6%。以眼部症状为白塞病的主要表现,也称眼白塞病。其主要特征为一过性、回归性渗出性炎症。眼球各组织均可受累,多先发生于一侧后累及对侧。眼球前后段组织均可最先发病,而一般是后段在先,即使是前段发病在先,但终将累及后段组织。早期表现为角膜炎、结合膜炎、巩膜炎虹膜睫状体炎前房积脓等。反复发作后,则主要表现为脉络膜炎葡萄膜炎视网膜炎以及眼底出血玻璃体浑浊等,随着病情的发展,严重者则成眼球痨或因眼底出血、玻璃体混浊继发性青光眼而影响视力,或因葡萄膜炎而致失明。眼部损害可为单侧性,也可为双侧性。结合膜炎、角膜炎、巩膜炎都是在血管炎的基础上,由于炎症化学刺激或其他有害因素共同作用导致血循环障碍而造成的。结合膜炎也呈回归性发作,每次发作持续3~5天。可同时伴有不同程度的角膜炎。经久不愈者常常造成角膜溃疡,甚至可发生角膜穿孔。有时在结合膜炎、角膜炎反复发作的基础上,可出现继发性白内障

2. 皮肤损害:皮肤黏膜损害是本病的一个主要症状,占95.7%。皮肤损害是多形态的,发生较早,24.5%病例以初发症状出现。

结节性红斑样损害:是皮肤损害中最多见的一型,占68.64%。主要见于下肢,特别是小腿,有时在上肢,偶而在躯干和头面部。一般约蚕豆到胡桃大,中硬度,呈皮色、淡红、鲜红或紫红色,通常为几个至10余个不等,无规律地散在分布。轻度疼痛和压痛,无扩在融合及形成溃疡倾向。单个损害约一个月左右消退,留轻度色素沉着斑,无皮肤凹陷现象。但易复发。或为一面消退,一面新发。新的损害又在其他部位发生,在同一病人常见不同大小、深浅、颜色和病期的损害。32.37%病例新发皮下结节损害周围有约1~1.5cm宽的鲜红色晕围绕,称为红晕现象,是本病特征性表现。发病无明显季节性,但夏天一般较重。注射或创伤部位24小时后会出现浓泡疹

毛囊炎样及疖样损害:占41.15%。男性多于女性,毛囊炎样损害多于疖样损害。有两种表现形式,一种为米粒至绿豆大暗红色丘疹,顶端或见小脓头,一般不破溃,多于1周后消失。数目较少,该种皮损可发生于体表任何部位,多见于头、面、胸背及阴部。另一种为脓疱性结节损害,其数目较多,分布于大腿、小腿、背、面、头皮、胸、前臂、臀、外阴和肛周等处。初为红色丘疹,而后其顶端出现米粒大脓疱,但无毛发穿过,其基底部则为浸润性硬结,周围有较宽的红晕,轻度疼痛感,多不破溃,并伴有不同程度的硬结。约于一周后红晕消失,脓疱吸收,而浸润性硬结消退则较缓慢,比较特殊,也有较高的辅助诊断价值。

血栓性静脉炎:在皮肤损害中只占3.38%,常是男性发病。主要发生在一或两侧大隐静脉,少数为足背静脉和肘部静脉。呈游走性血栓性静脉炎表现。发生于下肢,有时也发生于上肢,为触之发硬的皮下索条,有局部压痛。若发生于皮下深部,则体检时仅有皮下索条感;若发生于皮下浅表静脉,可有不同程度皮肤表面发红和高起皮肤的索条状物。浅表性血栓性静脉炎也可继发于静脉注射药物之后。

Sweet病样皮肤损害:占2.41%,损害分布于头面部,颈项、前臂、手背、小腿和足背。表现为水肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块,和高起的结节等。均有不同程度或瘙痒感。多发生于口腔损害之后,可在其他损害仍在反复过程中停止发作。

4.2 系统症状

(1)消化道病变:儿童肠道损害发病率比成人高(50%:29.3%),可以因此而死亡。本型又称胃肠-贝赫切特病。发生率在8.4%~27.5%。消化道症状按其出现的频率有腹痛并以右下腹痛为常见,伴有局部压痛和反跳痛,其次为恶心呕吐腹胀、纳差、腹泻吞咽不适等。通过胃肠X线检查、内镜检查及手术探查看到肠道的基本病变是自食管下段开始的多发性溃疡,其中胃部溃疡症状不如消化性溃疡典型。溃疡表现有三型:典型溃疡,主要位于回盲部,深而呈穿凿状;浅表性阿佛他样溃疡,在钡剂造影时不易发现,而在纤维肠镜检查时比较容易发现;结肠弥漫性溃疡则类似炎性肠病。总之这种病变可出现在自口到肛门的全消化道的任一部位。在1~2年后复查可见溃疡消失。回肠溃疡可能穿孔引起腹膜炎,回盲部溃疡能引起类似慢性阑尾炎的症状。

(2)神经系统病变:发病一般较晚,极少认为有以中枢神经系统为本病初发表现病例。本型又称神经-贝赫切特病。发生率在2.8%~10%,男性并发此病变明显多于女性(10∶4),除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。大脑、中脑、脑干小脑脊髓脑膜、颅神经及脊神经均可受累,其中脑干、脊髓、中脑和大脑为好发病部位。临床表现随其受累部位而不同,脑干发病病情最为严重。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损(即使在同一患者,神经系统可多部位受累),因此患者神经系统的临床表现极为多样化。神经系统病情发展也呈反复发作与缓解的慢性过程。其预后与损害部位和及时处理有关。

并发神经系统病变者多发病急骤,根据其症状可分为脑膜炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经受损等类型,现将各类型的症状列举如下:

①脑膜炎型:头痛意识障碍精神异常、视盘水肿脑膜刺激征、双侧锥体束征、偏瘫等。

②脑干损害型:头晕、头痛、耳鸣、意识障碍、眼震Horner综合征脑神经麻痹吞咽困难、发呛、呼吸障碍、癫痫等。

③良性颅压增高:头痛、呕吐。

④脊髓型:双下肢无力、麻木感觉障碍、不同程度截瘫,尿潴留、大小便失禁,病理反射阳性。

⑤周围神经型四肢无力、麻木、周围型感觉障碍、肌萎缩腱反射低下等。合并周围神经病变者明显少于中枢神经病变者,仅为中枢病变的1/10。

脑脊液的异常为颅内压力增高,约80%有轻度白细胞增高,单核细胞或多核细胞各占一半。33%~65%有蛋白的升高。脑MRI对诊断有一定的帮助,可见到脑组织不同部位(额叶、枕叶、颞叶、小脑、基底)多发性梗死,有少数尚伴有局部出血。1例动脉造影可见左侧颈总动脉、左锁骨下动脉严重狭窄。神经病变的复发率和病死率都很高,约77%病人经治疗病情缓解但仍遗有后遗症。死亡多出现在神经系统发病后的1~2年内。

(3) 关节损害:关节痛见于30%~50%的白塞病病人,四肢大小关节均可受累,表现为单个关节或少数关节的痛、肿,甚至活动受限。其中以膝关节受累最为多见,约占83%。大多数仅表现为一过性的关节痛,寒冷引起疼痛加重,但一般可以耐受。可反复发作并自行缓解,偶尔可在X线上表现出关节骨面有凿样破坏,很少有关节畸形。受累关节出现滑膜炎病变。滑膜病理改变主要表现为滑膜浅层有中性多形核细胞浸润和血管充血渗出等急性炎症性病变。个别有跟骨和蹠趾关节破坏、指骨囊性改变和强直性脊柱炎

(4) 心和大血管损害 :本型又称血管-贝赫切特病。大中血管炎指任何部位的大中动脉炎和大中静脉炎。此型多见于男性。诊断有赖于病史及细致的体格检查血管造影、Doppler检查是明确诊断和受累范围的可靠检查。

静脉损害发生率一般为10%~46%。基本病变是血栓性静脉和静脉血栓形成,偶有食道静脉曲张者。浅和深静脉可以同时或分别发病,下腔静脉发病多于上腔静脉。浅静脉发病者常伴发严重眼底病变,下腔静脉患者可伴发小腿溃疡,也有发展成血管-贝赫切特病。浅表的静脉炎通过一般体检就能发现,但在深静脉的炎症栓塞引起下肢肿胀则有赖于局部血管造影方能确诊。

动脉损害的发生率一般为1.5%~2.2%。发病以青壮年男性为主。通常是在血管-贝赫切特病未得到控制情况下发生,故其出现较晚。基本病变是动脉炎,在此基础上引起血栓形成,管腔狭窄、动脉扩张和动脉瘤。动脉狭窄的临床表现有患侧无脉或弱脉血压低,或在健侧根本测不到,局部出现血管杂音(颈、腹部等处)。脑动脉狭窄者,有头晕、头痛,严重者晕厥肾动脉狭窄时出现肾性高血压冠状动脉受累时出现心肌缺血,甚至心肌梗死。当有动脉瘤形成时局部出现搏动性肿块。有患者因主动脉根瘤样扩张而引起主动脉瓣关闭不全,最终导致右心衰竭。亦有出现肺动脉高压。动脉瘤主要发生在腹、下肢、胸和颈部的大动脉,较少的是脑、冠状、肺、肾等动脉;闭塞的动脉主要是锁骨下、肺、颈总、股、胫和桡动脉。全身中至大的动脉均可发病,可限于一处,也可以同时或先后在几条动脉上发生。在动脉闭塞和动脉瘤等病变基础上,依发生部位、血管大小、损害类型和发生缓急等不同而引起不同的临床症状和体征。

白塞病心脏的受累并不少见。可因主动脉根部瘤样扩张而出现主动脉瓣闭锁不全三尖瓣闭锁不全而致右心功能不全。另外,亦有合并房室传导阻滞心肌受损、心包积液的报道。

(5)肺病变: 约占5%,多在30~40岁时发病,男女之比为9:1。

并发肺部病变者略少。肺的小动脉炎引起小动脉瘤和(或)局部血管的血栓而出现咯血胸痛气短肺梗死等症状。约4%~5%的病人可以出现肺间质病变,也可以是与体内其他部位动脉或静脉同时存在的病变,还可以是其他部位静脉血栓形成后脱落的栓子而累及肺部的。常见的是一或两侧肺部弥漫性炎症或片状阴影,间质性肺炎支气管炎支气管周围纤维化以及胸膜炎胸腔积液等;肌型动脉病变后的肺动脉炎或肺动脉血栓形成,单发或多发性动脉瘤破裂时引起肺肉大出血可迅速死亡。或有肺动脉高压引起左心室肥大等;肺静脉病变后的血栓性静脉炎或静脉血栓形成,此时多同时伴发上腔静脉闭塞或其他部位如脑和肾静脉血栓形成,也有因心骨膜炎或其他部位静脉血栓脱落成为栓子而致多发性肺梗塞。有肺梗死者预后不佳。

(6)肾病变:肾损害少见。

表现为血尿(镜下或肉眼)、蛋白尿,均不严重,多为一过性,未有影响肾功能者,主要病变是肾小球肾炎或局灶性增生性肾小球肾炎,可表现为间隙性蛋白尿或显微镜血尿。偶有发展成淀粉样物质沉积及肾病综合征者。

(7)附睾炎:并发本症状的约4.5%。可以累及双侧或单侧,表现为附睾肿大、疼痛和压痛,病程中有发生睾丸急性肿痛,在经适当的治疗后能完全消失。

(8)其他症状:有部分病人在疾病活动或有新脏器受损时出现发热,以低热多见。偶有发生感应性耳聋者。Behcet病患者发生扁桃体炎和咽炎者较为常见。

5 如何预防

预防措施关键就是要预防疾病的复发,注意劳逸结合,保持良好情绪;注意清洁卫生,防止各种感染;加强营养,提高机体抗病能力,可缓解病情。生活中要注意饮食或是情绪等导致口腔溃疡复发。要及时就医,遵照医嘱,长期定期的吃药,防止病情复发,因为白塞病反复发作后眼睛可能会失明,给病人造成终身痛苦,所以治疗上主要治疗上要治白塞病以便保护眼睛,保护视力。


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开放分类:口腔疾病
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  • 评论总管
    2021/1/27 18:38:47 | #0
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本页最后修订于 2020年3月31日 星期二 17:52:44 (GMT+08:00)
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