先天性髋关节脱臼的前外侧入路切开复位术

目录

1 手术名称

前外侧入路切开复位术

2 别名

先天性髋关节脱臼的前外侧入路切开复位术;open reduction of CDH through antero-lateral approach

3 分类

小儿外科/先天性髋关节和骨盆畸形的手术/先天性髋关节脱位的手术/髋关节切开复位术

4 ICD编码

79.85

5 概述

前外侧入路切开复位术用于先天性髋关节脱位的手术治疗。 先天性髋关节脱位是一种较常见的髋关节畸形(图12.25.1.1.2-0-1)。特点是在初生时,多数病儿为部分股骨头脱出髋臼,少数则为完全脱出髋臼。病变累及髋臼、股骨头、关节囊和髋关节周围的韧带和肌肉。本病有两种类型,即典型性先天性髋关节脱位和畸胎型髋关节脱位。后者极少见,为胚胎器官生长时的畸形性疾病,常合并其他部位畸形如先天性多发性关节挛缩症、先天性脊椎半椎体畸形等。典型性先天性髋关节脱位可有不同程度的病理改变,轻者仅为髋关节松弛、不稳,重者有半脱位或完全脱位。

6 适应症

前外侧入路切开复位术适用于:

1.年龄在3岁以内的病儿。随着走路时间的延长,髋周肌肉韧带、软组织挛缩明显,股骨头上移。

2.髋臼发育不良,髋臼指数40°以上者。

3.闭合复位失败者。

7 术前准备

1.术前进行详细的体格检查、配血及各项化验检查。

2.双侧髋关节前后位及双侧外展内旋位X线片。

8 麻醉和体位

硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。仰卧位,术侧垫高30°。

9 前外侧入路局部解剖

前外侧入路局部解剖见示意图(图12.25.1.1.2-1~12.25.1.1.2-3)。

10 手术步骤

10.1 1.切口

沿髂骨嵴前中1/3向下经髂前上棘向外到大粗隆下方8cm做一弧形切口,即改良Smith-Peterson弧形切口,长15cm,切开皮肤和皮下组织(图12.25.1.1.2-4)。

10.2 2.剥离关节囊周围粘连组织

沿阔筋膜张肌与缝匠肌之间进行钝性分离。先在缝匠肌外侧缘显露股外侧皮神经,并向内侧牵开(图12.25.1.1.2-5)。纵行切开髂骨嵴骨骺,骨膜下剥离髂骨外板部阔筋膜张肌,部分臀中肌、臀小肌,显露髋臼上缘及前侧关节囊(图12.25.1.1.2-6,12.25.1.1.2-7)。剥离髂骨外板时,应将板障血管结扎或电灼止血,营养孔出血用骨蜡填塞止血。保留旋股外动、静脉分支。

10.3 3.切断股直肌止点肌腱及髂腰肌肌腱

分离股直肌近端,在接近其直头和斜头止点腱处切断,并缝合一固定线,以备术毕重新缝合此肌腱。髂腰肌有时与关节囊前侧部粘连甚紧,可钝性分离,注意勿损伤股动、静脉及股神经。在小粗隆部横行切断髂腰肌(图12.25.1.1.2-8)。

10.4 4.显露髋关节

(局部解剖示意图12.25.1.1.2-9)  沿关节囊的外上方斜向内下方切开关节囊,清除髋臼内阻碍股骨头复位的肥大的圆韧带和臼内脂肪组织。髋臼横韧带对股骨头复位有一定的限制,往往需要切开或切除,切除髋臼缘内翻的盂唇软骨,但对年龄小者,在切除内翻盂唇时应注意避免损伤髋臼上缘骺软骨而影响髋臼发育(图12.25.1.1.2-10)。

10.5 5.试行股骨头复位

先把患肢置于外展内旋位,在直视下试行股骨头复位,如复位后股骨头与髋臼间压力大,且不稳定,须行股骨上端短缩截骨。同时纠正过大的股骨前倾角(图12.25.1.1.2-11)。

10.6 6.关节囊紧缩重叠缝合

将髋臼顶部多余的关节囊修剪成一三角形瓣,用7号丝线褥式缝合关节囊,最后将三角瓣加固髋臼顶部缝合,术后单侧髋或双侧髋人字石膏固定(图12.25.1.1.2-12)。

11 术中注意要点

11.1 1.注意辨认真臼与假臼

由于髂腰肌紧贴于关节囊前侧,切断髂腰肌后,同时切开前侧关节囊就可以发现真性髋臼。当圆韧带未断裂时,沿着圆韧带找到其近端止点即可发现真臼。此外,髋关节脱位时,股骨头多向髋臼的后上方脱出,因此,切开关节囊时,可见脱位的股骨头的前下方就是真髋臼所在。

11.2 2.重叠紧缩缝合关节囊,增强股骨头复位后的稳定

我们常规采用双粗丝线褥式紧缩缝合法,同时将多余的关节囊剪成三角瓣,待关节囊缝合后,再将三角瓣覆盖关节囊前侧,加固关节囊前上缘,防止再脱位。

11.3 3.股骨上端旋转截骨术

对年龄较大的髋脱位病儿,切开复位同时,做股骨上端旋转截骨。一方面可矫正过大前倾角,另一方面做股骨短缩,截除2~2.5cm,这对减低股骨头复位后的压力、降低股骨头的坏死率、增加股骨头复位后在髋臼内的稳定性有重要作用。

12 术后处理

前外侧入路切开复位术术后采取髋关节外展、内旋位单侧髋人字石膏固定。固定时间为6~8周。石膏拆除后做髋关节伸屈及外展功能活动,手术后4个月患肢开始负重和功能锻炼。1年后除去内固定物,双侧髋脱位者,可安排另一侧手术。

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