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先天性巨结肠临床路径(2009年版)

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1 拼音

xiān tiān xìng jù jié cháng lín chuáng lù jìng (2009nián bǎn )

2 基本信息

《先天性巨结肠临床路径(2009年版)》由卫生部于2009年9月29日《卫生部办公厅关于印发小儿外科4个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2009〕175号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发小儿外科4个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2009〕175号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为规范临床诊疗行为,提高医疗质量和保证医疗安全,我部组织有关专家研究制定了先天性巨结肠先天幽门肥厚性狭窄、尿道下裂急性肠套叠等小儿外科4个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门根据当地医疗工作实际情况,组织临床路径的试点工作,在我部印发的临床路径基础上,制订各试点医院具体实施的临床路径。各省级卫生行政部门应及时总结试点工作经验,并将有关情况反馈我部医政司。

联系人:卫生部医政司医疗处  胡瑞荣、付文豪

电  话:010-68792840、687

二○○九年九月二十九日

4 临床路径全文

先天性巨结肠临床路径(2009年版)

4.1 一、先天性巨结肠临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为先天性巨结肠(ICD-10:Q43.1)

行手术治疗(ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103)

4.1.2 (二)诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范—小儿外科学分册》(中华医学会编著,人民军医出版社)

1.出生后出现便秘症状且日益加重。

2.钡灌肠显示有肠管狭窄、移行和扩张的表现。

3.肛直肠测压无内括约肌松弛反射

4.直肠活检提示先天性巨结肠病理改变。

其中1为必备,2、3、4具备两项可确诊。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据《小儿外科学(第四版)》(施诚仁主编,人民卫生出版社,2009年)

1.经肛门结肠拖出术。

2.腹腔镜辅助或开腹经肛门结肠拖出术。

3.开腹巨结肠根治术。

4.1.4 (四)标准住院日为14-21天。

若住院前已完成部分术前准备,住院日可适当缩短。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:Q43.1先天性巨结肠疾病编码

2.符合短段型、普通型、长段型巨结肠诊断的病例,进入临床路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备7-14天。

1.必需的检查项目:

(1)实验室检查:血常规、尿常规、大便常规+隐血+培养、血型C反应蛋白、肝肾功能电解质血气分析凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝丙肝梅毒艾滋病等);

(2)心电图、胸片(正位)。

2.根据患者病情可选择:超声心动图等。

3.术前进行充分肠道准备。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机。

抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

4.1.8 (八)手术日为入院第8-15天。

1.麻醉方式:气管插管全身麻醉,可加骶管麻醉。

2.手术方式:短段型及普通型巨结肠行经肛门结肠拖出术;长段型行腹腔镜辅助或开腹经肛门结肠拖出术。

3.输血:视术中和术后情况而定。

4.1.9 (九)术后住院恢复6-8天。

1.术后必须复查的检查项目:血常规、C反应蛋白、血气分析、肝肾功能、电解质。

2.术后用药:抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。

4.1.10 (十)出院标准。

1.一般情况良好。

2.便秘症状消失。

3.伤口愈合良好,无出血、感染、瘘等。

4.无其他需要住院处理的并发症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.经手术证实为特殊类型先天性巨结肠(全结肠型、超短段型等),手术困难,术后恢复慢,导致住院时间延长和费用增加。

2.围手术期并发症等造成住院时间延长和费用增加。

4.2 二、先天性巨结肠临床路径表单

适用对象:第一诊断为先天性巨结肠(ICD10:Q43.1)

行手术治疗(ICD-9-CM-3:48.4101-48.4103)

患者姓名:              性别:       年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:   年  月  日   出院日期:    年  月   日    标准住院日:14-21天

时间

住院第1天

住院第2-7天(肠道准备阶段,可延长至14天)

住院第8天

(术前第3天)

住院第10天

(术前第1天)

□  询问病史与体格检查

□  上级医师查房与术前评估

□  确定诊断、术前准备和手术日期

□  与患儿家属沟通病情并予以指导

□  上级医师查房与术前评估

□  评估检查结果符合诊断和手术条件

□  分析异常结果,处理后复查

□  上级医师查房与术前评估

□  评估检查结果符合诊断和手术条件

□  异常者分析处理后复查

□    签署输血知情同意书

□  向患者监护人交代病情,签署“手术知情同意书”

□  麻醉科医师探望患者并完成麻醉前书面评估

□    完成手术准备

长期医嘱:

□  小儿外科护理常规

□  二级护理

□  无渣普食

□  巨结肠清洁灌肠Qd×10天

临时医嘱:

□  血常规、尿常规、大便常规+隐血+培养

□  肝肾功能、血气分析、C反应蛋白、电解质、凝血功能

□  感染性疾病筛查

□  心电图、胸片

□  超声心动图(必要时)

□    告知清洁灌肠风险

长期医嘱:

□  小儿外科护理常规

□  二级护理

□  无渣普食

□  巨结肠清洁灌肠Qd

长期医嘱:

□  小儿外科护理常规

□  二级护理

□  无渣普食

□  巨结肠清洁灌肠Qd

□  抗菌药物

临时医嘱:

□    复查钡剂灌肠造影(必要时)

临时医嘱:

□  明晨禁食

□  拟明日全麻下行先天性巨结肠手术

□  今晚、明晨洗肠净止

□  备胃管、导尿管

□  备血

主要护理

工作

□  入院宣教:介绍医护人员、病房环境、设施和设备

□  入院护理评估

□  动静脉取血(明晨取血)

□  指导患者到相关科室完成辅助检查

□  饮食护理

□  灌肠护理

□  观察腹部体征、大便性状

□  保暖

□  饮食护理

□  灌肠护理

□  观察腹部体征、大便性状

□  保暖

□  会阴部准备

□  手术前沐浴、更衣

□  手术前肠道准备

□  手术前物品准备

□  手术前心理护理

□  明晨禁食、水

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名





医师签名





时间

住院第11天

(手术日)

住院第12天

(术后第1天)

住院第13-14天

(术后第2-4天)

□  手术

□  完成术后医嘱和检查

□  上级医师查房

□  向患者家属交待手术中情况和术后注意事项

□  确定有无手术和麻醉并发症

□    麻醉科医师随访和书面评价

□  上级医师查房

□    仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况

□    对手术进行评估

□  上级医师查房

□    仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况

□  对手术进行评估仔细观察患儿腹部体征变化,腹腔引流情况(如有),肛门有无出血等等,对手术进行评估

□  确定有无手术并发症

长期医嘱:

□  今日在全麻下行先天性巨结肠手术

□  小儿外科护理常规

□  置监护病房(必要时)

□  一级护理

□  禁食

□  留置肛管(必要时)

□  持续心电监护

□  胃肠减压接负压吸引,记量

□  留置导尿,记量

□  如有腹腔引流,接袋,记量

□  肛周护理

□  甲硝唑静脉滴注

□  广谱抗菌药物

临时医嘱:

□  按体重和出入量补充液体和电解质

□    必要时按需输血

长期医嘱:

□  小儿外科护理常规

□  转入普通病房

□  一级护理

□  流质

□  甲硝唑静脉滴注

□  广谱抗菌药物

□  肛周护理

如为经腹(腹腔镜或开放)手术,除上述外,则

□  一级护理

□  持续心电、血压、SaO2监测

□  胃肠减压接负压吸引,记量

□  留置导尿,记量

□  如有腹腔引流,接袋,记量

临时医嘱:

□  复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析(必要时)

□  按体重和出入量补充液体和电解质

长期医嘱:

□  小儿外科护理常规

□  一或二级护理

□  半流质

□  甲硝唑静脉滴注

□  广谱抗菌药物

□  肛周护理

□  去除胃肠减压

□  拔除导尿管

□  拔除腹腔引流

如为经腹(腹腔镜或开放)手术

□  流质

□  转入普通病房

□  一或二级护理

临时医嘱:

□  复查血常规、C反应蛋白、电解质、血气分析、肝肾功能

□    按体重和出入量补充液体和电解质

主要

护理

工作

□  观察患者生命体征、腹部体征

□  手术后心理与生活护理

□  完成“患者疼痛程度评分”

□  会阴部护理、引流管护理

□    禁用肛表

□  观察患者生命和腹部体征

□  手术后心理与生活护理

□  会阴部护理、引流管护理

□  药物不良反应观察和护理

□    禁用肛表

□  观察患者生命和腹部体征

□  手术后心理与生活护理

□  会阴部护理、引流管护理

□  观察大便性状

□    伤口护理

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




时间

住院第15天

(术后第5天)

住院第16-19天

(术后第6-9天)

住院第20天

(出院日)

主要

诊疗

工作

□  上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染

□  上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染

□  上级医师查房,确定有无手术并发症和手术切口感染

□  肛指检查了解吻合口情况,并确定扩张器直径,指导患儿家属进行扩肛操作

如果该患者可以出院:

□  通知患者及其家属出院

□  交待出院后注意事项及术后随访事宜,预约复诊日期及拆线日期

长期医嘱:

□  小儿外科护理常规

□  二级护理

□  普食

□  肛周护理

长期医嘱:

□  小儿外科护理常规

□  二级护理

□  普食

□  肛周护理

临时医嘱:

□    拆线(如腹部有小切口缝线)

长期医嘱:

□  出院带药

主要护理

工作

□  观察患者情况

□  手术后心理与生活护理

□  会阴部护理

□    饮食护理

□  观察患者情况

□  手术后心理与生活护理

□  会阴部护理

□  指导并监督患者术后活动

□  对患儿家属进行出院准备指导和出院宣教

□  对患儿家属进行扩肛指导

□    帮助患儿家属办理出院手续

病情变异记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




5 临床路径下载

先天性巨结肠.doc

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  • 评论总管
    2020/10/28 5:48:44 | #0
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本页最后修订于 2017年3月8日 星期三 22:52:31 (GMT+08:00)
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