先天性巨结肠经肛门Soave根治术

目录

1 手术名称

经肛门一期结肠拖出术

2 别名

Soave procedure;先天性巨结肠经肛门Soave根治术;经肛门Soave术;经肛门SoaveⅠ期拖出术

3 分类

小儿外科/结肠疾病的手术/先天性巨结肠的手术

4 ICD编码

46.03

5 概述

经肛门一期结肠拖出术用于先天性巨结肠的手术治疗。先天性巨结肠是一种常见的消化道发育畸形(图12.13.1.3-0-1),系由于结肠远端某一肠段缺乏神经节细胞,导致肠管痉挛,痉挛肠段正常蠕动消失,形成功能性肠梗阻,梗阻近端肠管扩张、肥厚。痉挛肠管长短不等,有时仅数厘米,有时波及整个结肠,甚至部分小肠。后者临床症状严重,治疗也较复杂。最常见的类型为乙状结肠以下为痉挛段,靠近痉挛肠段的近端肠管渐渐扩张,直至扩张段称为移行段。该段肠管内也缺乏神经节细胞。扩张段肠管肌层肥厚,黏膜层发生慢性炎症,甚至可以形成溃疡,肌间丛及黏膜下丛神经节细胞变性、稀少。随就诊年龄不同,扩张段的长度也不一致,然后渐渐过渡至正常肠段。

先天性巨结肠手术的要点就是要根据以上病理变化的特点,切除痉挛肠段、移行段及部分不能恢复正常功能的扩张肠段。

6 适应症

经肛门一期结肠拖出术适用于:

1.常见段先天性巨结肠。

2.小年龄组,最好2岁以内。

3.无腹腔内多发畸形发现。

4.术前扩张肠段经洗肠后恢复明显,经肛门拖出不致发生困难者。

7 禁忌症

严重营养不良或合并小肠结肠炎不能耐受手术者。上述病儿应先行结肠造口术,待一般情况改善后,再施行根治性手术。

先天性巨结肠症合并其他系统严重畸形如严重先天性心脏病、食管闭锁等应先行肠造口,待严重威胁生命的畸形纠正后,再行巨结肠根治性手术。

8 术前准备

先天性巨结肠病儿临床出现功能性结肠梗阻、腹胀,结肠内大量粪便贮留,毒素吸收,造成营养不良,心肝肾功能受损,抵抗力差,所以术前应进行系统的准备,为手术创造良好的条件。

1.术前做钡灌肠、直肠测压、直肠黏膜活检、胆碱酯酶测定,明确诊断及了解病变的范围。

2.术前做血尿便常规检查、肝肾功能及心电图检查。

3.术前做肠道准备  于术前3周每日用生理盐水做结肠灌洗,以便清除结肠内粪便,解除腹胀,恢复肠道通畅,减轻中毒症状,改善营养状况,治疗肠炎。使病儿情况逐渐好转,同时灌肠有效地解除了功能性结肠梗阻,使部分扩张的肠管逐渐恢复至正常,便于术中决定切除的范围。在结肠灌洗中应注意:①必须用等渗盐水,因低渗液易致水中毒,高渗液则易引起盐中毒。最重要的是要准确测量灌肠的出入量,防止灌入的盐水在肠管内大量滞留。每次灌肠总量不得超过100ml/kg体重。②灌肠应选择柔软,但稍粗一些的肛管,便于粪便从肛管内排出。灌肠者应了解病变肠管的范围及走向,放管应轻柔。每次灌肠时应将肛管通过痉挛段而达到扩张段。每次灌入液体量不可过多,灌入一定量的盐水后轻轻按摩腹部,并向下挤压扩张段,使肠道内气体、粪便及灌入液体从肛管内排出。每日灌肠后应达到将扩张段清洗干净的目的。③冬季灌肠时应注意保暖,防止受凉并发上呼吸道感染。④对于痉挛段短的病儿,可在生理盐水清洁洗肠前先灌入“123液”(即33%硫酸镁30ml,甘油60ml,生理盐水90ml)。婴儿可半量注入,刺激排便,便后再以生理盐水清洁洗肠。

4.如有水电解质紊乱,应及时给予纠正。贫血者可少量多次输血。

5.灌肠期间给予低渣、易消化、高蛋白、高维生素食物,必要时给予肠道内高营养,积极改善营养不良,提高病儿机体抵抗力。

6.术前3d给予肠道灭菌剂,减少肠道内细菌,降低手术后感染率。

7.术前配血。

8.术前放置胃管,手术区消毒后安放导尿管。

9 麻醉和体位

全麻气管内插管,也可采用基础加硬脊膜外阻滞麻醉。体位:截石位。

切口:齿状线以上0.5cm的环形切口。

10 手术步骤

1.扩肛,并于肛门全层缝4根牵引线,使肛门开放。

2.于齿状线上方做2根牵引线,将齿状线以上的直肠黏膜提起。

3.距齿状线0.5cm处环形切开直肠黏膜一周(图12.13.1.3-1)。

4.沿黏膜下层向上分离直肠黏膜,边分离边以电刀止血,分离至6~7cm长(图12.13.1.3-2),此时游离黏膜已超过盆腔腹膜,肠管较为游离。遂切开直肠肌层,与腹腔贯通,环形切断浆肌层,游离的直肠上段及乙状结肠,即可较容易地拖出肛门外。

5.依次结扎切断结肠系膜,拖出扩张的乙状结肠,切取部分肠壁组织活检,确定切除的断端,此时从后壁纵行切开直肠肌鞘,弧形切除多余的肌鞘,使保留的肌鞘前高后低,前方保留距齿状线3cm,后方0.5cm(图12.13.1.3-3)。

6.将保留的近端肠管浆肌层与直肠肌鞘做间断缝合一周,拖出肠管全层与齿状线上方的直肠黏膜间断缝合一周(图12.13.1.3-4A、B)。

7.直肠内留置肛管1根。

11 术中注意要点

1.环形切开直肠黏膜分离直肠黏膜时,一定要小心,避免分破,以防术后引起感染。

2.分离拖出结肠的系膜时,应妥善结扎系膜血管,一旦发生回缩或出血应立即转为开腹或腹腔镜止血。

3.拖出肠管与肛管吻合时不应张力过大。

4.术中拖出困难或疑有其他畸形时应及时转为开腹手术。

12 并发症

12.1 1.拖出肠管系膜出血

术后密切观察病情变化,如发生系膜血管结扎线松脱将可能引起腹腔内大出血,必要时应开腹探查及腹腔镜下止血。

12.2 2.拖出肠管回缩

术中拖出肠管游离充分,防止张力过大和末端肠管血运不良,如发生上述并发症应及时做盆腔引流及结肠造口术。

12.3 3.吻合口狭窄及便秘症状复发

吻合口为环形,故术后必须坚持扩肛。如直肠肌鞘保留过多,可能导致便秘,有时病变肠管切除不彻底也可引起复发症状群,故术中应在切断肠端取标本做冷冻切片,观察神经节细胞的情况。

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