1 拼音
xiān tiān xìng bí hòu kǒng bì suǒ chéng xíng shù
2 英文参考
plastic operation for congenital choanal atresia
3 手术名称
先天性鼻后孔闭锁成形术
4 别名
先天性后鼻孔闭锁成形术
5 分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/先天性鼻后孔闭锁的手术
6 ICD编码
21.8609
7 概述
先天性鼻后孔闭锁为先天发育异常，表现为单侧或双侧鼻后孔闭锁，闭锁处组织为膜性、骨性或混合性，双侧闭锁者出生后即有呼吸困难及不能吮奶，严重者可因窒息而立即死亡。单侧闭锁症状较轻，约占60%，有时不易发现，往往在体检时始发现。据国外文献统计，每6万名新生儿中有1名先天性鼻后孔闭锁。其形成学说多认为系颊咽膜上部未破裂，鼻中隔及腭突向内生长与此膜相融合形成闭锁，闭锁为膜性或骨性，或两者混合。闭锁部间隔可菲薄如纸，也可厚至12mm，多在2mm左右，一般中央薄，周围较厚。婴儿双侧鼻后孔闭锁的治疗原则是立即建立一通气道，或保证经口呼吸，并注意营养供给。
8 适应症
先天性鼻后孔闭锁成形术适用于：
1.凡新生儿有周期性呼吸困难，哭时症状消失，并有哺乳困难者。
2.用硅胶管自鼻前孔插入鼻腔，进入3cm即有阻隔，表现有鼻后孔闭锁者。
3.双侧鼻后孔闭锁，为保持呼吸道通畅，防止窒息，应立即设法去除闭锁，恢复鼻腔生理功能者。
4.儿童及成人单侧或双侧鼻后孔闭锁已习惯用口腔呼吸，儿童手术不宜时间过晚，因长期张口呼吸将影响患儿体质与颌面部发育（图9.4.11.1-1，9.4.11.1-2）。
9 禁忌症
婴儿全身情况极差，有先天性心脏病者。
10 术前准备
1.先建立口腔通气道，可将橡皮奶头顶端剪2个孔将其置于婴儿口中并用布带固定于婴儿头部，使之习惯于用口呼吸。
2.详细检查婴儿心脏情况，有无其他先天性畸形，注意营养供给。
3.查清为单侧或双侧鼻后孔闭锁。
4.如为单侧鼻后孔闭锁，非闭锁侧可放入鼻饲管。
5.配血。
11 麻醉和体位
1.气管插管，全身麻醉下进行。
2.将1∶1000肾上腺素棉片置于鼻腔深部闭锁前壁。硬腭软腭交界处注入内含少量1∶1000肾上腺素的1%利多卡因，以控制出血。
3.取仰卧位，头后伸。
12 手术步骤
全麻，气管插管后再检查鼻后孔闭锁为膜性或骨性封闭及其厚度，再确定手术方式。
1.经鼻腔途径法 以一弯形锉经鼻腔穿通闭锁间隔，亦可用咬钳或电钻除去闭锁组织及鼻中隔后部，以确保穿孔通畅，此法对膜性封闭简单有效（图9.4.11.1-3）。
Osgurthorpe将鼻后孔闭锁处黏膜垂直切开，在闭锁鼻腔面掀起，分为内外2个瓣，再在闭锁鼻咽腔面横切开分为上下2个瓣，4个交错瓣固定好，鼻前后孔即相通，自鼻前孔放入套管，使瓣向后，待黏膜愈合，通气道建立后再取去套管（图9.4.11.1-4）。
对骨性闭锁，Bose自鼻腔向后用上颌窦穿刺针穿透骨隔，然后用尿道探子扩大，取适合大小的塑料管经鼻腔引入鼻咽部，用丝线固定于鼻小柱，3周后全麻下复查，去除塑料管，仍用尿道探子扩大，或用钳咬除周围骨质，使之扩大。
2.经腭手术法 儿童与成人单侧或双侧鼻后孔闭锁，手术方式与新生儿不同，采用经腭手术，此手术可较好地暴露手术野。于硬腭做半圆形Owen切口（图9.4.11.1-5）。
切开黏骨膜，两侧向后延伸达上颌粗隆，分离黏骨膜瓣至硬腭边缘，硬腭后缘暴露后，分离硬腭背面的鼻底黏膜（图9.4.11.1-6）。
用咬骨钳或骨凿去除闭锁侧腭骨后缘部分骨壁，即可发现骨隔斜向蝶骨体，分离骨隔后面黏膜后，凿除骨隔，再于犁骨后缘按鼻中隔黏膜下切除术原则凿去约5mm犁骨，使鼻后孔尽量扩大，保持通畅（图9.4.11.1-7）。
骨隔前后向的和鼻中隔后端的黏膜都可用于覆盖骨面，以保证通道宽畅。然后置入塑料管或硅胶管，固定经过修复的鼻内黏膜，4周后取出（图9.4.11.1-8）。
3.经鼻中隔手术 Hall经鼻中隔修复成人单侧鼻后孔闭锁，按鼻中隔手术脱位中隔软骨，暴露犁骨及筛骨垂直板，将鼻中隔黏膜分向鼻后孔闭锁处，同时将下甲向下或向上骨折，以便良好暴露鼻后孔闭锁区。放入经蝶窦垂体瘤手术的长鼻镜，在手术显微镜下探查闭锁为膜性或骨性。膜性者予以穿刺，骨性者则用电钻磨去所有封闭骨及大部分犁骨，使鼻后孔扩大，切开鼻及咽侧闭锁黏膜，向下覆盖，使有一光滑黏膜被覆的鼻后孔，中隔软骨复位，缝合切口（图9.4.11.1-9）。
13 术中注意要点
1.术中尽量去除鼻中隔后部的犁骨组织，以形成一宽大的鼻后孔。
2.鼻及咽侧闭锁黏膜切开后覆盖骨面，使有一光滑黏膜覆盖的鼻后孔，防止肉芽生长再闭锁。
3.除去鼻后孔闭锁隔后应放入硅胶管，2～3个月后待创面完全上皮化后再取出。
4.经腭切口应避免损伤腭大动脉，颅底和后壁（颈椎），以避免引起严重出血，脑脊液漏和脑膜炎。
14 术后处理
1.对婴幼儿术后护理极为重要，保持扩张管通畅，防止扩张管脱落。
2.鼻内滴入2%链霉素液。
3.雾化吸入（庆大霉霉素8万U＋0.5%可的松30ml）。
4.定时清洁鼻腔及吸引，清除分泌物或干痂。
5.床边备有同样口径和大小一致的管子，以便脱落时可立即插入备用管，保证管道通畅及用鼻腔呼吸。
6.应用抗生素5～7d，以预防感染。
15 述评
1.手术时损伤腭大动脉未认真处理引起术后出血。
2.损伤颅底引起脑脊液漏或脑膜炎。
3.拔管后又闭锁。
4.手术时创面过大，未覆盖好黏膜，肉芽组织增生，再度闭锁。