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现代囊外白内障摘除术

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1 拼音

xiàn dài náng wài bái nèi zhàng zhāi chú shù

2 英文参考

extracapsular cataract extraction

3 手术名称

现代囊外白内障摘除术

4 现代囊外白内障摘除术的别名

囊外白内障摘除术;现代白内障囊外摘除术;ECCE

5 分类

眼科/晶状体手术

6 ICD编码

13.5901

7 概述

现代囊外白内障摘除术是现代眼科显微手术技术的发展和后房型人工晶状体植入技术发展的必然结果。同传统囊外白内障摘除术比较,现代囊外白内障摘除术的突出特点是显微手术和闭合注-吸系统的应用,更少盲目性和创伤性,从而使白内障手术无论是方法上还是手术效果上,都进入以往任何方法都无法与之比拟的新阶段。

现代囊外白内障摘除联合人工晶状体植入术,以其操作简单、安全、并发症少、无晶状体眼可得到一期矫正等优点,迅速得到普及。20世纪80年代初,现代囊外白内障摘除技术被介绍到我国。此后,在眼科同道的共同努力下得到迅速普及和提高。至80年代中后期,国内显微手术的开展已形成相当规模。

几乎与此同时,一种全新概念的现代手术——超声乳化白内障吸出术已经逐渐在临床普及。20世纪90年代,是超声乳化白内障吸除技术发展最快的时期。发达国家几乎95%以上白内障医生可以熟练掌握这一技术。我国现代白内障手术技术发展尽管不太平衡,但经过不懈努力,总体水平已与发达国家基本持平。

国内许多学者对现代囊外白内障摘除技术进行不断探索。其中最突出的特点是借鉴了在保持囊外手术基本特点基础上,采用超声乳化手术的小切口进行非超声乳化白内障摘除术。这一手术不但要求术者有熟练的囊外白内障手术技术,还要求掌握诸如隧道切口、撕囊、水分离、劈核等超声乳化手术技巧,使现代囊外白内障手术技术又向前推进了一大步。

8 应用解剖

(1)角巩膜缘解剖(Anatomy of Limlous):角巩膜缘是角膜向巩膜过渡的特殊组织区域,位于透明角膜和白色巩膜之间,呈灰白色条带状外观,宽约1.5~2.0mm。角巩膜缘与周围组织的毗邻关系如图8.6.2-0-1A。角巩膜缘的毗邻:前界相当于前弹力层止点(图8.6.2-0-1B,B),即球结膜附着点的前面约0.75mm;后界则为巩膜突和虹膜根部(图8.6.2-0-1B,R);中间以Schwalbe线(图8.6.2-0-1B,S)为界,将其分为前、后两部分。角巩膜缘不仅是传统和现代囊外白内障手术切口的进路,也是抗青光眼手术的必经之路。即使是超声乳化手术中的巩膜隧道切口,也与角巩膜缘解剖特点密切相关

(2)晶状体解剖(Anatomy of the Lens):晶状体囊膜作为包绕晶状体物质的最外层基底膜,对于维持晶状体正常生理功能的重要性自不待言。然而,长期以来,囊膜对白内障手术本身和术后的意义,始终没有引起足够重视。直到现代显微手术概念的建立,人们才发现晶状体囊膜在现代白内障手术中已经发挥了越来越大的作用。因此,随着囊外白内障摘除、超声乳化手术以及人工晶状体手术的不断普及和提高,一个全新概念的手术方式—现代囊膜手术不断形成和完善,成为现代白内障手术的重要组成部分。

①晶状体的位置和大小:晶状体为双凸面体,婴儿期晶状体接近于球形,随着年龄增长,前面渐趋扁平。成年人晶状体直径约为9~10mm,平均厚度约为4~5mm,晶状体前后凸面交汇处即为赤道部。借助晶状体悬韧带使其悬挂于虹膜和玻璃体之间(图8.6.2-0-2)。在年轻个体,晶状体与玻璃体之间有一环形区相连,称为玻璃体囊膜韧带(ligamentum hyaloidocapsul),这一环形区内的潜在腔隙称为Berger′s间隙。30岁以下个体,由于在这一区域内存在着晶状体和玻璃体的致密粘连,因此不宜作囊内白内障摘出。晶状体的正常生理位置,构成了虹膜的可靠支持,如因各种原因致晶状体脱位,虹膜将因失去支持而出现震颤。

由于晶状体纤维终生不断形成,并被向核心部压缩,因此晶状体自出生后逐渐增大。这种增大趋势到成年以后将变得越来越小,因此,成年人正常晶状体的大小差异较小。但在病理情况下,晶状体的厚度将发生明显改变。比如老年性白内障膨胀期,晶状体厚度可达7mm;而过熟期白内障,由于晶状体核下沉使晶状体显著变薄,可仅为2.5mm。

前房深度一般指晶状体前极与角膜内表面间距离而言,正常平均为3.5mm。当闭角型青光眼急性发作时,前房深度明显变浅;而当因钝伤致房角后退或房角劈裂时,因晶状体虹膜隔后退而使前房加深。

②囊袋解剖:在现代白内障手术中,囊袋是实施许多手术步骤的重要场所,术后则是人工晶状体永久性固定的位置。

据Ohmi和Apple等人对61只尸眼解剖材料测量发现,晶状体直径平均为9.6±0.39mm;睫状沟为11.1±0.5mm;而睫状突内径约为10.2mm(图8.6.2-0-3)。

当去除晶状体核及皮质后,囊袋呈虚脱状态。此时,前后囊膜贴附在一起,而直径却略有扩大,从正常的9.5mm增加到10.5mm。应用Miyake技术活体观察发现,植入12.0mm长的单片PMMA人工晶状体后,囊袋将因牵张而成椭圆形,大约为11.2×9.2mm。

③悬韧带具有相当好的弹性。一项尸解测量结果表明,分布在前囊膜的悬韧带可以被牵拉3.8mm的距离而不发生断裂,同正常悬韧带长度1.5~2.0mm比较几乎伸张了2倍。不过抗牵张强度随年龄而下降,大约每10年下降0.5mm。这在老年人群中,如何防止术中悬韧带离断,是一个很重要的研究课题(图8.6.2-0-4,8.6.2-0-5)。

9 术前检查麻醉

9.1 (1)白内障一般检查(General Eamination for Cataract Surgery)

裂隙显微镜检查:检查前充分散瞳及暗室条件是必须的。充分散瞳不仅全面了解晶状体情况,同时也可查明是否有瞳孔部分或全部后粘连等(图8.6.2-0-6~8.6.2-0-8)。

主要检查方法如下:

A.弥散光照明法:检查前后囊膜表面有无较明显的浑浊。

B.后照法:主要用于观察前囊膜改变。可对前囊膜浑浊、隆起及凹陷作出判断,即出现所谓鱼皮样粗糙面上的黑色斑。同时亦可根据囊膜表面反光色彩推测白内障发展程度。

C.直接焦点照明:即光学切面检查法。可明确显示晶状体内光学不连续区。这些相互平行排列的光带主要是由于不同层次相邻组织界面折光指数不同形成的。从外到里依次为:a.囊膜;b.分离带(即皮质纤维);c.成年核;d.婴幼年核;e.胎儿核(含前、后Y字缝合);f.胚胎核。随年龄增长,更多细微的不连续区附加在成年核外。这些不连续区代表晶状体组织发育的不同阶段,因此,不仅可以确定浑浊在晶状体深部所占据的部位,同时也是推测许多浑浊产生于生命中哪一时期的参照依据。

在前囊膜和分离囊之间存在一真正的光学空虚区,代表由上皮最新形成的纤维。这一空虚区如消失,往往是晶状体代谢变化或白内障形成最早出现的征象之一。

②虹膜新月影投照试验:这是检查白内障成熟程度最简单易行的方法。从集中光源自侧面照射于瞳孔区,如白内障已形成,则由于光反射面使瞳孔区呈白色反光。如果浑浊已扩展到前囊下(成熟期白内障),则白色反光区与瞳孔应相一致,视为虹膜新月影投照度阴性;反之,如浑浊处于晶状体某一定深度(未成熟白内障),则由于浑浊层次与瞳孔平面尚有一定厚度的透明皮质,因此,当自侧方投照时,与光照方向同侧瞳孔缘内形成的阴影,以典型的新月姿态,投映在晶状体浑浊背景上。新月影程度与白内障成熟程度成反比。虹膜新月影投照试验阳性代表进展期白内障,阴性代表成熟期白内障。对于晶状体局限性浑浊及周边部浑浊,本方法将失去诊断价值(图8.6.2-0-9)。

③眼内压测定:术前了解眼内压,判断是否存在继发于膨胀期白内障、晶状体溶解、晶状体半脱位、色素膜炎、进行性房角狭窄等的青光眼,进而决定采取何种术式,可提供重要参考。特别是人工晶状体植入术前,更应对青光眼因素对手术可能产生的影响作出准确判断(图8.6.2-0-10)。

④房角检查:对老年病人常规检查前房角亦是有益的。慢性或亚急性闭角型青光眼,可望通过单纯白内障摘出和周边部虹膜切除得以解决。而开角型青光眼外伤性房角后退,以及睫状体脱离等存在时,应果断作出是否需要做联合手术(图8.6.2-0-11)。

⑤瞳孔检查:直接光反射迟钝或消失,间接光反射正常,一般难望恢复正常中心视力。手术前要明了瞳孔散大能力。对于长期应用缩瞳剂或老年性瞳孔强直,瞳孔不能充分散大,术中应考虑做虹膜扇形全切或瞳孔括约肌切开。如发现瞳孔局部后粘连,在制定手术方案时要加以考虑。

⑥A、B型超声检查:现代白内障摘出术抑或超声乳化,术前例行B型超声检查是必要的。它为了解眼内诸多病理情况提供了客观诊断依据,如视网膜脱离玻璃体出血、眼内肿瘤等。而人工晶状体植入前,例行A超眼轴测量及角膜屈光度数的测量,其数据输入超乳仪即可获植入晶状体的度数(图8.6.2-0-12~8.6.2-0-14)。

9.2 (2)视功能评价(Evaluation of Visual Function):

视力检查:应分别检查双眼远、近视力,以大致估计白内障所致视力损害的程度。对视力低下者,应例行光感、光定位、色觉检查。在暗室内,遮盖健眼,患眼前5m持一蜡烛光源,让病人辨别出烛光是否存在,以确定是否有光感,而后,从不同的九个方向,测定其各方向的光定位能力(病人始终正视前方)。最后红、绿玻片置于眼前,确定辨色能力是否正常。双光源分辨试验,即辨别眼前相距很近的二个光源的能力,对于判定视网膜功能亦有很重要意义。一旦了解视力结果无法用白内障程度解释时,应做进一步特殊检查。

视野检查:对于轻度或中等程度的白内障,做准确的视野检查,必要时行Amsler屏检查,以确定是否有中心暗点或视物变形,对于提示可能同时存在的青光眼或其他眼底病是极有意义的。周边视野也可通过数指法大致确定。一般说来,除非视力极度低下(如近成熟白内障),应能在固视点周围45°范围内做准确数指。

视觉电生理检查:视网膜电流图(electroretinogram,ERG)对于评价黄斑部视网膜功能有重要价值。致密浑浊的晶状体由于对光的吸收和散射作用而影响检查效果。闪光ERG可用于低视力眼的检查。视网膜脱离特别是视网膜遗传变性性疾病的ERG检查具有肯定的临床意义。此外,外伤眼的ERG检查对于判断视网膜脱离和铁质沉着征的存在亦具临床意义。

研究表明,单纯白内障患者F-ERG反应相当于弱光刺激正常眼,白内障仅是减弱了达到视网膜的刺激光强度。因此,非常致密的琥珀核性白内障可能因为阻隔光线,导致标准光刺激下记录不到F-ERG。

闪光VEP(Flash VEP,F-VEP)反映视路传导视皮质功能,当黄斑部病变视神经损害时,其振幅均可降低。一些学者还认为,F-VEP是屈光间质浑浊时检查视功能的理想方法。即使术前因白内障影响视力低于0.1,其F-VEP预测术后视力的准确性亦高于80%。

值得注意的是F-ERG主要反映整个视网膜功能;而F-VEP则主要反映黄斑和视神经功能,二者有互补性。临床上,只有对两种检查结果结合起来一起分析,才能充分发挥电生理检查的优势,提高预测术后视力的准确性。

9.3 (3)眼局部评价与术式选择(Choice of Procedures and Evaluation of Eye Condition):

对超声乳化手术而言,晶状体核越硬,需要破碎的超声能量就越大,操作时间越长,发生相关手术并发症的可能性也愈大。对初学者来说,根据自己的技术水平,选择适当核硬度的白内障,以最大限度保证手术的安全性,是由囊外白内障手术顺利过渡到超声乳化技术的重要保证。

白内障形成过程中,晶状体核硬度不断发生变化,同时伴随颜色改变,而且二者存在一定的相关性。

年龄与核硬度也有密切关系,特别是初发白内障的年龄与核硬度关系更大。相同颜色的白内障如80岁病人的白内障核硬度显然比60岁者要硬得多。

①晶状体核硬度分级:晶状体核硬度则主要是根据裂隙灯检查结果,对其核颜色进行判断而进行分级。

Ⅰ级(软核):裂隙灯下为透明或淡灰白色,一般为皮质型或后囊下浑浊型白内障的特点;某些与代谢有关的白内障类型,其核硬度亦为Ⅰ级。这种类型的白内障,因为核质特别软,比较容易被雕刻。因此,只需很小的能量即可将其吸除。

Ⅱ级(软核):晶状体核呈灰白或灰黄色。主要出现在后囊下浑浊型白内障中、晚期及年龄较轻的皮质型老年性白内障中。因核硬度稍大,对乳化头及辅助器械均有阻抗,便于刻出一定形状的沟槽。

Ⅲ级(中等硬度核):大多数老年性白内障的核硬度为Ⅲ级,核呈黄色或淡棕黄色。这种白内障以核浑浊为主,裂隙灯下光学切面可清晰勾勒出核界线,中心部颜色最深,渐渐向较淡的皮质过渡。这种核硬度的白内障是超声乳化手术最佳适应证。

Ⅳ级(硬核):晶状体核呈深黄色或淡琥珀色。多见于老年性白内障晚期或病史较长、视力极差的老年患者。这种白内障由于核较硬,往往需要较高的超声能量,并需要较复杂的劈核手法相配合,因此不适合于初学者。

Ⅴ级(极硬核):临床上比较少见。晶状体核呈深棕褐色或黑色,整个晶状体呈现高密度团块外观。这类白内障,从操作难度或是从安全性考虑,不适于做超声乳化手术。

晶状体核硬度分级标准及相关情况列表8.6.2-0-1。

②眼底红光反射:眼底红光反射是判断晶状体透明性的一个重要指标,同时可在一定程度上反映晶状体密度。

软核性白内障呈现明亮的红光反射,并弥散至囊个晶状体核;中等硬度核白内障,红光反射亮度减弱,且可在瞳孔区弥散出淡棕褐色反光。硬核性白内障,由于核质致密浑浊,眼底红光反射很弱,有时仅在周边部可见。至于Ⅴ级极硬核白内障,则瞳孔区除呈现深棕褐色反光外,无任何眼底红光反射。

红光反射强弱及均匀程度不仅可以反映晶状体核密度,而且有助于判断和确认撕囊的轨迹,也可以精确聚焦在晶状体的任何层面,这对于保证术中操作的精确性是十分重要的。

③角膜状态:角膜透明性不仅可反映角膜内皮功能及抗损伤储备能力,同时也是可直接影响手术操作的关键因素之一。因此术前通过对角膜透明性检查,对角膜功能状态进行评价是必要的。对某些病例,例行角膜内皮检查及角膜中央厚度测量,可以预估许多术后角膜并发症的发生。内皮细胞<1000/mm2时术后发生角膜内皮失代偿危险性增加。

④虹膜状态:虹膜组织结构正常,可保证对散瞳剂有正常反应。同时对轻度创伤、灌注压以及超声能量等有较好的耐受性。持续保持散瞳状态,对于顺利完成手术是重要的。虹膜营养不良时虽然可以充分散大,但不持久,特别是受到灌注液或手术器械刺激时,很容易缩小,以至影响手术进行。对术前散瞳效果不理想者,应作必要的心理准备及制定相应对策,必要时更换术式。

⑤前房深度:前房过浅往往是手术不顺利的潜在因素。单就操作空间而言,由于距离角膜内皮过近,术中损伤角膜内皮的可能性也就越大。而且由于前房浅,插入乳化头时也容易发生困难。尤其是术中虹膜特别容易自切口脱出者,很难使手术继续进行。

相反,前房过深时术者很难使乳化针头按正确角度操作,且因很难采用特殊劈核技术而使手术陷于僵局。此时,只有降低灌注瓶高度,以减少前房灌注压。

⑥眼部其他情况:一般来说,眼部情况越复杂,或者说并发情况越多,越不利于手术操作。对初学者来说,选择病例时还应注意下列情况。

A.重度屈光不正,特别是高度近视眼。这种病例,大多存在玻璃体液化及晶状体小带脆弱的情况,术中极易发生并发症。

B.葡萄膜炎,特别是反复发作的前葡萄膜炎,并伴有广泛后粘连者。在这种情况下,将增加很多非超声乳化性手术步骤,使手术复杂化。术中瞳孔很难保持散大状态并极易脱色素,均使术中术后并发症增多。

C.青光眼。不管是否曾经历过滤过手术,都可能存在散瞳困难和浅前房问题。此外,术中眼压难以控制,也是使手术失败的潜在因素之一。

D.视网膜脱离。有视网膜脱离史的患者,很容易发生低眼压,导致术中浅前房。有反复多次手术史者,更应注意玻璃体液化及晶状体小带脆弱的情况。

E.眼外伤史。任何种类和程度的眼外伤,都有可能使晶状体小带断裂,也可能并发其他更为严重的眼组织损伤。如忽略这些情况的存在,将可能明显影响手术的安全性。

F.眼球暴露程度。正常情况下,角膜顶点与上眶缘平齐。如不伴眼睑解剖位置异常,则开睑后,眼球暴露相当好。这不仅使整个手术操作更便捷,而且避免了眼睑压迫所致的眼压增高的发生。如果眼球深陷,将使得手术器械无法按正规要求通过隧道切口,甚至使整个手术都无法进行。睑裂过小,或由于眼睑肥厚僵硬而使开睑困难者,主要问题是限制手术野和眼睑压迫眼球。此时,最好做外眦部切开,并用缝线和钢丝开睑器双重开睑。

10 适应症

除开晶状体脱位、严重半脱位以及存在影响晶状体后囊膜稳定性因素以外,现代囊外白内障摘除术几乎适用于所有类型白内障。

根据眼部检查及晶状体核硬度判断结果,可确定理想的超声乳化手术适应证。

①眼球暴露良好,眼睑松弛。

②角膜透明,无变性及营养不良。

③角膜内皮正常。

④虹膜结构正常,无营养不良。

⑤瞳孔散大充分,无变形。

⑥前房深度正常。

⑦眼底红光反射明亮均匀。

⑧前囊膜结构正常,有正常的紧张度。

⑨晶状体核中等硬度。

⑩晶状体位置正常,晶状体小带完整。

?眼底正常。

白内障类型则以老年性白内障、并发性白内障及外伤白内障为主,特别是以后囊下浑浊类型白内障最为适合。年龄则以60±10岁为适宜。超过70岁者,其核实际硬度比按颜色分级结果高一级。

11 禁忌

对于初学者,应根据自身技术条件确定相对和绝对禁忌证范围,并随技术水平的提高不断进行修正

对于初学者的相对禁忌证:

①深琥珀色的Ⅳ级硬度核白内障。

②长期应用缩瞳剂的青光眼。

③需要做联合手术的开角型青光眼。

④各种原因所致的浅前房者。

⑤并发角膜内皮病变者。

⑥色素膜炎并发白内障伴瞳孔后粘连。

⑦高度近视眼合并白内障。

⑧眼外伤、玻璃体视网膜手术史合并白内障。

⑨有器官移植史,如角膜移植、肾移植等,以及有出血倾向者。

(6)绝对禁忌证:

①黑色极硬核白内障。

②脱位晶状体。

③伴用玻璃体脱入前房的任何情况。

先天发育异常。

12 术前准备

手术者的准备、病人的准备、术前全身常规检查、术前眼部常规系统检查、术前用药、术前眼部处理见本书概述1.5、1.5.1、1.5.2、1.5.3及1.5.4。

①手术台上的术前准备(Immediately Preoperative Preparations of the operation):麻醉和软化眼球的时机:麻醉和软化眼球是在铺无菌前进行,还是在其后进行,应根据手术种类、麻醉方式和病人的具体情况而定。

在白内障手术,为缩短无菌操作时间和术前获得良好的软眼状态,麻醉和软化眼球一般在毒铺巾之前进行。这样做的优点是:①无孔巾遮挡,麻醉时更易识别进针的解剖标志;②铺单之前,病人一般处于较放松状态,更容易配合操作;③可使用不同的压迫器具软化眼球;④充分利用前后手术的间隔时间,使衔接更为紧密。

全身麻醉手术,局部辅助麻醉应在消毒铺单后进行;如需软化眼球,则可以手法按压眼球。对青光眼手术、角膜移植手术等不需全麻的患者,局部麻醉亦应在无菌台上进行;而像角膜穿孔伤一类的眼外伤患者,更应在一切无菌条件准备工作完成之后考虑球后麻醉,以免在台下麻醉时,因压迫眼球致眼内容物脱出等。

②病人体位(Position of Patients):

A.头部水平。病人额部与颏部应在同一平面,以使眼球处于正常生理位置。由于显微镜的局限性,术中不允许有较大的体位改变,眼位调整靠直肌或缝线牵引来完成。因此,如果头位不正,将不利于术中眼位调整和操作。

B.平卧舒适。病人平卧,尽量使肢体舒展,手术床应平坦有弹性,无凸起或凹陷。特别对于手术时间长的患者,术前应仔细检查并清除铺单下的异物,使床单平整,以免因异物、皱褶对长时间压迫,引起组织坏死

C.特殊体位。某些手术如玻璃体切割术中的气-液交换,要求病人采取特定体位。在有高级手术床的条件下,这一体位可由电控开关变换床的位置获得;在一般手术床上变换体位应由多人协助共同完成,严防坠床。

D.头架。必要时使用头架,其高度应与患者额部大体持平。使用头架既可固定病人头部,又可作术者的臂托,使操作更加稳定。

13 麻醉

①白内障手术常用的麻醉剂(Ordinary Anesthetics for Cataract Sargery):

A.表面麻醉剂:

a.丁卡因(dicaine):其麻醉效果较奴佛卡因强10倍,但毒性较之大20倍。优点是作用速度快,维持时间长,滴入结膜囊后1~3min发挥麻醉效果,可持续60min。

临床常用0.25%~1%浓度滴眼液。

b.诺维新(novesine):特点是作用快,不损害角膜上皮,一次点药可维持麻醉效果30min。

其毒性与丁卡因相仿。

临床常用0.4%水溶液点眼

B.浸润麻醉或阻滞麻醉剂:

a.普鲁卡因(procaine):又名奴佛卡因(novocaine),为最常用的局部麻醉剂。由于其穿透力较差,故临床上仅作浸润或阻滞麻醉用。它可阻断神经传导,使痛觉触觉、温觉等消失。毒性小,使用相对比较安全。

b.利多卡因(lidocaine):2%制剂常用来作球后麻醉和瞬目麻醉。用于眼球内麻醉剂,必须是不含防腐剂者。

c.布比卡因(bupivacaine):又名麻卡因(marcaine),属长效酰胺麻醉药物类,作用慢,但持续时间长。临床上常用浓度为0.75%。

目前在眼科手术麻醉中,最常用2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1或3∶2混合制剂。取前者作用快、后者持续时间长的优点,效果非常满意。

②白内障手术常用麻醉方法(Ordinary Anesthesia for Cataract Surgery):

A.球后麻醉(retrobalbar anesthesia):自下睑缘中、外1/3交界处皮肤进针。采取与眼球相切,沿矢状面,紧贴眶底进针,一直到赤道部。然后改变进针方向,即使针头略向上抬起,直指向球后视轴方向。按此方向继续进针,进入球后肌锥内。

球后注射2~4ml 2%利多卡因和0.75%布比卡因混合液,10min后即可显示麻醉效果。如果麻醉效果不满意,20~30min后可重复注射。如果手术时间过长,手术期间可以2%利多卡因做追加麻醉。

球后注射完毕,应压迫眼球至少半分钟,以防止出血并促进药液扩散

B.球周麻醉(peribulbar anaesthesia):Davis和Mandel最早于1986年介绍球周麻醉的方法是,分别将麻醉剂注射到上方和下方肌锥外侧,进针3.5cm,相当于眼球赤道,两次共注射10ml麻醉剂。Bloomberg则提倡短针球周麻醉技术,即以2.5cm的25号或27号针,自颞下方眶缘进针,沿眶底进针2.0cm,一次注入8~10ml麻醉剂。

C.筋膜囊下麻醉:最初由Swan于1956年加以介绍。据认为,这种方法对虹膜及眼前节组织麻醉效果较结膜下麻醉更为满意。20世纪90年代后这种方法开始被普遍使用。具体方法是:以4%利多卡因滴眼,每5min一次,计4次。然后可以做眼部手术准备,包括洗眼、铺单、贴胶带、开睑等。常规剪开结膜暴露术区巩膜。然后向Tenon囊注射1ml 2%的利多卡因,使其一直扩散到赤道部。当麻醉剂扩散到环眼球360°时即可开始手术。这一方法的主要缺点是易引起结膜水肿和出血,并有引起涡状静脉损伤的潜在危险。对正在接受抗凝治疗的患者应慎用。

D.表面麻醉:这是一种适合做透明角膜切口的麻醉方法。具体方法是以4%利多卡因点眼,每5min一次,计4次即可开始手术。为减少眨眼,对侧眼可于术前点眼一次。术中如效果不满意,可随时追加点眼。对于特殊病人,如术中述疼痛或眼球过度运动,则可追加Tenon囊下麻醉。由于开放眼球后,可能随时需要追加点眼,因此,麻醉剂应保证无防腐剂。

应该指出,应用表面麻醉,对术者应有严格的技术要求。首先,术者应能熟练掌握超声乳化手术技术,可应急处理术中出现的所有问题。术中尽量避免在结膜和巩膜组织上过多操作,以免引起患者不适。眼球的稳定性主要靠插入辅助切口的辅助器械来实现,因此增加了眼内操作的难度。

E.眼内麻醉:在表面麻醉基础上,切开眼球后将1%不含防腐剂的利多卡因直接注射到前房内,可产生较好的眼内麻醉效果。

以上麻醉方法各有其优缺点,应用中切不可过分夸大某种方法的优点,而忽略其缺点。特别是后三种方法是特定环境下的产物,并不提倡常规使用。

应指出,尽管出现很多局部麻醉方法,但就其操作的规范性,麻醉效果的可靠性以及应用范围的广泛性方面,都不如球后麻醉。特别是经过不断改良,药物的更合理搭配以及由此而派生出来的球周麻醉技术有更广泛的临床应用价值。

14 显微手术技术

(1)手术显微镜的调整和使用(Usage of Operation Microscope):

①手术显微镜的调整:养成每次手术前对手术显微镜进行一次例行调整的习惯,这对手术者来讲是非常重要的。

手术显微镜的调整包括以下几个步骤:

A.0位调整:先按下X-Y轴0位按钮,使镜头恢复到中心起始位置;再将聚焦微调系统调整至0位,以获得最大双向调整范围。

B.目镜调整:先根据术者及助手屈光状态调整好视度环及瞳距,再进行实测调整。先进行术者调整,即以一眼观察,清晰聚焦后,另一眼调整视度环直至获得同样的清晰像;然后在聚焦不变的情况下,助手按同法进行调试,一直调试到术者和助手可同步获得清晰影像为止。

C.倍率调整:为达到精细聚焦,应在高倍率下清晰聚焦,然后切变到实际应用倍率,这样将使聚焦质量明显提高。放大倍率还与视场大小有关。放大倍率为4×时,视场范围约为50mm,可包括整个眼眶;放大倍率为10×时,则视场范围约为20mm,可包括整个眼球表面。超声乳化手术选择倍率应在6×至10×之间。

D.工作距离:工作距离指物镜到焦点平面距离,工作距离由物镜决定。超声乳化手术眼外工作部分很少,因此不要求过长的工作距离。一般以175mm为宜。

E.观察角度整调:适当调整观察和照明角度,以获得最佳红光反射状态,这一点对超声乳手术来讲至为重要。调出红光反射是一个很不容易的工作,需要极大的耐心和经验,这要在实践中不断摸索和总结。

F.照明亮度的调整:术中可随操作步骤调整照明亮度,避免过强照明。一般原则是选择不影响操作的最低照明强度为佳。

②使用中的注意事项:

A.片面追求高亮度:这是使用手术显微镜的一个误区。亮度过高不仅无益,反而有害。对患者来讲,高强度照明持续时间过长,如不进行保护,则可引起视网膜光损伤;对术者来讲过强照明可引起眩光等不适感,甚至可引起明显的疲劳感。过强照明也是缩短灯泡寿命的一个主要原因。

B.倍率过高;这是使用手术显微镜的又一误区。倍率越高,景深越小,视场也越小,因此不利于判断局部和整体之间的关系。此外,术中不可避免的微小颤动也被放大,可引起视力疲劳,其结果是准确性反而下降。在一般手术中,放大倍率最好不要超过12×。

C.非调焦操作:初学者很容易犯的毛病是缺乏调焦意识,甚至有时在一个焦点平面下完成整个手术过程,术中完全靠眼的调节来适应不同层面的操作。一个训练有素的术者,在完成一个手术的过程中,几乎随操作平面的变化时刻在调整焦距,以使显微镜始终处于最佳状态。这不仅增加了操作的准确性,还使术者眼疲劳减少到最小程度。

D.显微镜内外交替操作:是指一会儿在显微镜下操作,一会儿在肉眼下操作的交替状态。这种交替操作的直接结果是极易引起视力疲劳。避免交替操作的关键是提高显微镜手术技术,以及同助手的良好配合,尽量减少非镜下操作环节。

E.保养:欲使手术显微镜始终处于良好状态,定期保养是很重要的环节。除此之外,存放环境、防尘防潮措施、清洁管理、故障维修记录等也是重要因素。光学镜头不可随意涂擦,应以专用清洁剂及镜头纸(布)擦拭。使用完毕,应使各机械联接及调节旋钮归0。

(2)超声乳化仪和特殊手术器械(Ultrasono-emulsifier and Special Instruments):

①超声乳化仪:主要由五个部分组成,它们是:超声发生器(ultrasoundproducer);换能器(transducer);乳化针头(emulsificationtip);注吸系统(irrigation/aspiration system);控制系统(control system)。在微机控制下,频率发生器产生弱的超声脉冲信号,经功率放大后,传送至换能器。换能器将脉冲信号转换为相同频率的超声波机械振动,并通过特制的乳化针头辐射出一定的超声能量,以乳化组织。同时借助注-吸系统将破碎的组织清除,在清除过程中,注-吸系统还有一个非常重要的作用,那就是冷却乳化针头。

A.超声发生器:主要由频率发生器和功率放大器二部分组成。前者是以电信号的相位信息作为反馈量的反馈控制系统,将输出的频率信号分频,再与晶振输出信号鉴相,最后将输出频率锁定;后者则一般采用互补推挽式二级放大,将弱电信号放大,产生高电场激励,使压电换能器出现逆压电效应

B.手柄及乳化针头:手柄由金属或高强度陶瓷制成,内藏换能器,乳化针头可通过螺旋固定于手柄前端。乳化针头外面则可装配硅胶套管或硬质套管,灌注液通过外套管向眼内灌注,一方面补充液体,一方面冷却乳化针头。注吸管道亦自手柄内通过,通过外接管道与泵系统和灌注瓶相连(图8.6.2-0-15)。

换能器产生的超声振动频率可达27~64kHz。其最大振动幅度在空气中约为1/3000in,在液体中约为1/1500in。这种振动频率及幅度可在乳化针头端产生大于100000Ib/Sq in的应力。凭借这一应力可破碎较硬的组织。乳化针头为中空管状,是超声乳化仪特殊形状的声幅射头,一方面释放巨大超声能量,同时又可将破碎的组织吸除。根据顶端斜面角度,乳化针头可有0°、15°、30°和45°等不同规格

不同倾斜角度的乳化头用于不同情况。针头越锐,其雕刻能力越强;相反,针头越钝,则更宜于全堵形成,因而越适合机械劈核。一般情况下,30°角的乳化针头使用较普遍,因其兼钝和锐针头的优点。初学者多选较锐的针头,善于运用机械劈核手法者则宜选用钝性针头。根据特殊功能需要,乳化针头规格有各方面的改进。比如适合于小切口且避免切口漏水的microflow和microseal针头、避免产生气泡的无气泡针头等。这一类型针头是对针体外形及断面构型加以改进而成。

乳化针头外面套以硅胶套管,近顶端二侧有小孔,灌注液自此流入前房,建立注/吸循环。硅胶套管的作用很重要,一方面保持灌注通畅,另一方面则是针头的冷却系统。硅胶套管前面露出的针头越短,冷却效果越好,操作越安全,但乳化效率越低;相反,外露针头越长,效率越高,但冷却和安全性就差一些。初学者安装套管时,外露针头尽量少一点,随着操作技术不断熟炼,可逐渐加长。机械劈核时,需要将针头埋入核质内,因此外露针头必须足够长。一般情况下,外露针头1.5mm为宜。

C.注-吸系统:注-吸系统主要由泵系统、管道及手柄组成。由泵系统产生负压吸引,通过管道和手柄传递到眼内,将需要清除的组织吸除。泵系统是超声乳化仪非常重要的组成部分,在某种程度上决定乳化仪性能的好坏。因此,对注-吸系统,特别是对泵系统的结构、运行机制等必须有非常详尽的了解。

目前,临床上可见到多种不同运行方式的抽吸泵,但就其产生负压吸引的作用方式不同,主要可分为两种,即蠕动泵(peristaltic pump)和文丘里泵(Venturi pump)。

蠕动泵是将硅胶管压在有凸轮的滚筒之间,依靠滚筒的定向转动,排除管道内液体,使管道内产生负压。这种泵系统称为流量泵。可通过调节转动速度改变流量来控制负压水平。蠕动泵作为可靠的抽吸装置,在临床上已被广泛采用,其主要缺点是抽吸启动较慢。

文丘里泵主要由压缩气管道和与之相连的带有单向阀门的漏斗形排气装置所组成。压缩气体通过气道时,可在排气装置顶部产生高整气流,从而使容器内空气吸出产生负压。这种泵系统称作真空泵。这一装置的突出特点是启动后即时产生负压抽吸作用。

以上两种泵系统各有其优缺点,在很大程度上取决于设计者的出发点和使用者习惯,因此很难在两者间作出绝对性取舍选择。

注吸手柄的头端是一个带有侧孔的盲端,侧孔供抽吸用。侧孔直径有0.2、0.3、0.4、0.5mm等不同规格,侧孔直径越大,允许通过液体的流量也越大,抽吸能力也越强。其外面套以硅胶或金属套管,近顶端二侧分别有一小孔,供灌注液通过。

硅胶套管质软,有较大的柔韧性,如切口规范,有益于切口的封闭,因此在操作过程中,可保持前房的稳定。缺点是当切口过小时,套管可被压缩而中止灌注,容易引起前房塌陷。金属套管质硬,在任何情况下可保持稳定流量,不受运动、旋转以及切口过小等因素影响。但由于金属套管较硬,常使切口二端留存缝隙,结果灌注液自前房流出,前房不易保持稳定。

根据需要,注-吸头有直头、45°弯头和90°弯头不同规格,弯头主要用于吸除12点位皮质用。另有灌注和抽吸分离式注-吸器,分别从切口进入前房,有更好的随意性和可操作性(图8.6.2-0-16)。

②特殊手术器械:

A.刀具:超声乳化隧道切口套刀。

a.隧道刀:前端为半月形刀刃,可向前和二侧做板层间剥离。根据需要可选择直型或弯型。

b.穿刺刀:形状如隧道刀,刀刃为枪状,尖端锐利。用于隧道内切口穿刺。刀刃肩宽有2.5mm、2.8mm、3.0mm、3.2mm等规格。

c.扩口刀:形状与穿刺刀相似,仅头部为圆钝状,用于扩大隧道切口,以植入硬质人工晶状体,宽度4.0mm、5.1mm、5.6mm、6.0mm等规格。

d.侧切口穿刺刀:刀刃极其细长锐利,用于辅助切口穿刺。根据不同需要,有15°、22.5°、30°及45°刀刃等不同规格供选用。

B.截囊针(刀):由22号注射针头制成,根据需要,可将针头弯成各种形状。

C.角、巩膜剥离刀:大多为平板状及不同形状的薄片状。用于角膜、巩膜不同层次的剥离。可代替隧道刀使用。

D.钻石刀:是所有刀具中最为锐利者,因此对组织极少有副损伤,愈合不留瘢痕。用于透明角膜隧道切口。

E.镊子:

a.撕囊镊:专用于前囊膜环形撕囊。镊子顶端有小的弯曲,对合面粗糙或有齿,能牢固牵拉前囊膜。

b.有齿角巩膜镊:头端弯曲,有对合齿。用于角巩膜牵拉。

c.角膜固定镊:头端为半环形,合拢后为圆形小孔。有平台,固可作线镊用。

d.人工晶状体镊:用于折叠各种类型的折叠人工晶状体的折叠镊,头端特殊设计的卡槽,保证折叠的稳定性和方向性

用于折叠人工晶状体植入的植入镊,其头端二叶略向外隆起,形成中空对合状态,用于夹持折叠状态的晶状体,并将其植入。

硬质人工晶状体镊植入镊的头端平台内侧面各有凹槽,可稳定夹持晶状体和植入晶状体;或为平台,以减少损伤晶状体的机会。有的镊子平台内侧近顶端各有一凹槽,可准确夹持晶状体襻将其植入到囊袋内。

e.结线镊:要求有一定范围的平台,对合严密。

f.虹膜镊:有齿及牙槽镊有助于稳定夹持虹膜组织。

F.剪刀

a.囊膜剪:以Vanas剪为代表,剪刀二叶非常纤细锐利,可准确剪切囊膜及纤维膜。

b.角巩膜剪:剪刀刃有一定弧度,与角巩膜缘或角膜移植片弧度相当,有左右之分。

c.虹膜剪:分为纵形剪和垂直形剪,后者剪刃与手柄成直角。

d.眼内显微剪:用于玻璃体条索、机化组织、粘连条带剪切,亦可用于脱位晶状体取出时剪断晶状体襻。

G.人工晶状体钩:用于人工晶状体调位,有不同形状及规格。

H.晶状体核处理器:

a.Kellan碎核器:其头端为扁铲形,侧面可增加抵止面积,以垂直方向置入雕刻槽内,同乳化针头协同可将晶状体核分开。

b.Kansas核垫板:其头端为略带弯曲的平板状,宽3.0mm,可伸到晶状体核后面,将晶状体核托住,同切核器协同可将核切开。

c.Kansas切核器:头端为窄条板状,宽1.5mm,用于切核,可将核一切为二。

d.Nichamin劈核器(chopper):头端为特殊楔形,可在3个方向进行劈裂,表面抛光相当精细,以使在操作中保护后囊膜,这是目前超声乳化手术中较常用的一个辅助器械。

e.Minami“M”钩:头端为泪滴状,并呈多角度弯曲,可协同乳化头对核进行多角度劈裂。

f.Nagahara劈核器(chopper):与Nichamin劈核器有点类似。不过其内刃位于60°角上,因此可有左手势和右手势之分。

g.Kellan旋核器:头端为小方块形,乳化过程中可稳定和调整晶状体核位置,亦可在植入人工晶状体时,协助人工晶状体定位在囊袋内。

h.O′Gawa核旋转钩:头端为钮扣状,用于乳化过程中使晶状体核旋转及人工晶状体调位。

i.Koch拉截劈裂钩:专用于超声乳化拦截劈裂技术,头端为1.5mm长的钩,可将晶状体核全厚劈裂成数块。

I.后囊膜抛光器:头端圆钝,表面磨砂处理,用于后囊膜抛光。

J.显微持针器:有各种类型的显微持针器。挑选时应注意手持部分要足够大;头端要纤细,但不锐,对合严密;不刮线,表面不反光。

(3)术中负压调整:

①基本概念:

A.流量:液体在单位时间内流动的体积,称为流量(flow rate),其单位为毫升/分钟(ml/min)。流量与注吸压力差和阻力大小有关,其三者之间的数字关系为:

I=U/R

上式中,I为流量,U为注吸压力差,R为阻力。其中阻力与管道质量及管径有关。

在眼科与注吸有关的手术中,有二种流量其概念是不同的:一种是灌注流量,另一种则是抽吸流量。

灌注流量:是指液体自瓶内通过灌注通道进入眼内的流动过程和单位时间内流动数量。根据以上公式,灌注流量除和流动通道管径有关外,主要受灌注液瓶高度影响。操作中灌注不足的主要原因是:①劣质输液管,管径小,易折叠,常使液体流动不畅;②重复使用的输液瓶胶塞,常因脱落碎屑堵塞针头而使灌注中断;③点滴控制器失灵影响灌注;④输液瓶高度不够(一般距手术平面为60cm)。

抽吸流量:是指液体自眼内通过抽吸通道、管道系统被吸出的过程和单位时间内流动数量。这是一个十分重要的概念。在一般情况下,我们所说的流量即指抽吸流量。抽吸流量影响随行力(follow ability)的大小,随行力是指将晶状体碎片抽吸到乳化针头的能力。在超声乳化手术中,常用抽吸流量范围是10~30ml/min,推荐使用流量为25ml/min。

B.负压:是一个相对低于大气压的测量值,用低于大气压的数值表示。海平面的大气压约为760mmHg,所谓“0负压”,即是与大气压相等的负压值。而设定100mmHg的负压时,意即低于大气压100mmHg。

C.追踪性能(follows ability):是泵系统通过流量将碎片吸到乳化针头的能力。在文丘里泵,由于负压可即时产生流量变化,因此可在脚踏开关开启瞬间形成较强的追踪性能。其直接结果是只要碎片位于有效距离范围内,即可被吸住,具有“远距离吸引”性质。而在蠕动泵,负压是由流量变化而产生的,当乳化针头处于开放状态时,管道内仅是连续性的液体流动,只有在全堵状态时,才会产生峰值负压。在这种情况下,只有距离碎片很近甚或接触时,才能吸住碎片,我们把它称作“接触吸引”。为了提高蠕动泵系统的随行力,即接触吸引的能力,常常通过设定较高的流量来实现,一般可设在30ml/min或更高。

D.顺应性:是指硅胶管道顺应不同负压而保持其固有弹性的能力。高顺应性意指负压增加时,管壁不容易产生弹性收缩,只是将能量以预应力的形式储存,当负压降低或无负压吸引时,管道完全恢复初始状态。因此,顺应性也可以理解为与管壁弹性有关的能量储备能力。蠕动泵系统是靠排出抽吸管内的流量来产生负压,故需要更高顺应性的管道,以使滚轮更有效地将液体排出。

E.全堵状态:是指在一定负压条件下,完全堵塞乳化针头,实现和保持峰值负压的操作状态,此时仅有管道内液体按一定流量被排除。在文丘里泵系统中,全堵、部分堵塞和开放状态下,对于实现峰值负压没有多大影响;而在蠕动泵系统中,全堵是实现峰值负压的必备条件。在全堵状态下,眼内压持续维持在高水平,因此时只保留灌注。

F.前房瞬间涌动:当堵塞解除瞬间,乳化针头及管道内的负压会骤然降低,几乎同时,需要大量液体补充赖以产生负压的流量缺失,形成前房瞬间涌动,引起前房突然塌陷。这是初学者在实际操作中经常遇到的问题,当然也是造成角膜内皮损伤的主要原因。防止前房瞬间涌动的最有效措施是降低抽吸流量和负压设定,这是对初学者需要特别强调的一点。

G.负压上升时间:负压上升时间是指从零真空达到设定的峰值负压所需的时间。文丘里泵系统属负压泵,其负压上升极快,达到峰值负压约1秒钟;而蠕动泵系统属流量泵,依靠泵的旋转引起流量变化产生负压,在全堵状态下,实现峰值负压约需数秒。蠕动泵系统实现峰值负压还依赖于抽吸管的高顺应性。区别二者的不同点,在实际操作中是非常重要的。目前,有些蠕动泵机型,通过特殊设计,模仿文丘里泵工作原理,其负压上升时间曲线特性也接近文丘里泵效果。

②负压调整:

A.如何设定灌注瓶高度:手术期间,当眼内压突然下降,如得不到及时的液体补充,玻璃体将向前涌动顶压后囊膜和虹膜隔,角膜内陷,直接的结果是后囊破裂和角膜内皮损伤。此外,如果患者原有视网膜和脉络膜异常,则易引起严重的相关并发症,如视网膜裂孔或脉络膜上腔出血等。相反,如果眼内压过高,将使后囊膜承受过高的张力,这是后囊膜张力性破裂的主要原因。长时间术中高眼压,还可引起玻璃体水化性肿胀以及其他并发症。一般来说,术中眼压维持在大约30mmHg、灌注瓶距眼平面60~70cm比较合适。这一水平对视神经和视网膜血管是安全的。

B.不同乳化阶段的负压设定:

a.雕刻:雕刻时往往是以完整的晶状体核作为对象,具有相当好的稳定环境。也就是说,晶状体核及皮质在囊袋内处于相对稳定的状态,基本无移位性活动余地。在这阶段应以低负压吸引为主。

b.晶状体碎块的乳化:当将整个晶状体分成若干碎块后,情形则完全不同。此时,晶状体碎块已完全失去了整体核的稳定性,且有较大的活动空间,在灌注液冲力下,可随意乱蹿。此时如无足够的负压吸引,以抵消超声乳化针头产生的斥力,乳化针头就不会牢固地吸住碎块。因此,在处理核碎块这一过程中,应设定较高负压。

c.劈裂:是指借助辅助器械与乳化针头协同动作,以机械力来将晶状体核劈开的过程。此时不应或以低乳化能量参与。要想完成这一复杂动作,首先需要乳化针头有足够的吸力,能将欲劈裂的晶状体核或大块牢牢吸住,并能将其拖动,然后将辅助器械置于对侧,向乳化针头一侧劈拉,将晶状体核拦腰斩断。

③影响负压调整的常见因素:

A.管道堵塞:最常见且常被忽视的问题是管道堵塞。灌注管被堵塞,则灌注不良,灌注流量减少或降为0,此时前房虚脱甚或消失。如继续抽吸,必然会引起角膜塌陷。灌注管被堵塞常发生部位是灌液瓶端针头、输液管。针头常被胶塞碎屑堵塞,特别是重复使用的输液瓶更易脱落胶塞碎屑。如有针头堵塞,即使提高输液瓶高度,水流亦不畅,操作中只要进入2档,前房即浅。如遇此种情况,应想到针管堵塞问题。

其次是质量低劣的输液管道,极易因折叠而不通畅,或管道口径小而影响流量。这类问题具有隐蔽性,常常被忽略。

再一个问题是输液调节器不灵,常是被卡在一固定位置,影响液体流动。当然这类问题也属于输液管道质量问题。

最后一个,也是较常见的一个问题,就是乳化针头外面的硅胶套管破裂。特别是靠近根部有裂隙时,灌注液均漏在切口外面,明显影响前房内的灌注流量。

以上这些问题均是实际操作中经常遇到的,但常常被忽视,却一味抱怨机器状态不好,这一环节应引起足够重视。

B.切口漏水的主要原因是切口偏大、隧道偏短所致。有些切口表面上看很标准,但隧道过薄、内切口靠后,或内切口不具备活瓣性质均可影响其密闭程度。有一个容易被忽略的问题是,隧道顶端未做内切口穿刺前剥离得很宽(明显超过3.2mm),当乳化针头在切口内活动时将内切口撑大。因此,在做隧道切口接近内切口穿刺部位时,控制层间剥离的宽度在3.2mm,是适宜的。此外,保证切口水密闭合最重要一点是形成活瓣式切口。这需要选定恰当的穿刺部位、正确的穿刺方向和规范的穿刺宽度。如果内切口游离端太厚,则不具备活瓣特点;如太薄,则极易卷曲或移位,均不利于切口关闭。至于切口太靠前,产生过大力矩限制乳化针头操作,或切口太靠后,虹膜易脱出切口等,都可影响切口的密闭性。然而,一味追求切口密闭,甚至企图以做小于标准切口的方法来防止漏水,亦不可取。当切口过窄时,势必压缩外硅胶套管,明显影响灌注流量,其后果要比切口漏水更为严重。

C.抽吸管道堵塞的直接后果是不能有效抽吸。此时前房加深,聚集在前房内的乳化的晶状体物质呈乳白色乳糜状,使前房呈混沌状态。此时不应继续操作。因为抽吸不畅,直接或间接影响了灌注流量,持续乳化所释放的能量,会使前房温度急剧升高,严重损伤眼内组织。抽吸管道堵塞最易发生在针头和手柄部分。当较硬的晶状体核碎屑被吸入针头,还来不及乳化时,最易卡在不光滑的排出管道的内壁。操作中,突然前房加深,而乳化针头前又没有堵塞碎片,应想到管道中间堵塞。此时要立即停止操作,检查管道系统,以排除故障。

抽吸管道的顺应性也是一个不容易忽视的因素。反复高温消毒,会使管道失去固有弹性,顺应性降低,不易有效保持负压值,因此容易被堵塞。经常检查并及时更换已老化的抽吸管道,是避免这种情况发生的有效措施。

(4)黏弹剂的应用(Application of Viscoelastics):黏弹剂手术是近年来眼科显微手术的重大进展之一,有关黏弹剂的研究是一个发展极为迅速的领域。所谓黏弹剂手术,是指借助具有一定黏弹性、无毒、无抗原性的透明大分胶体物质,在显微手术中注入到组织腔隙中,以起到填充、保护、润滑等作用,从而提高手术质量和安全性。黏弹剂手术是伴随着显微手术的发展而不断完善的,其在现代眼科显微手术技术领域内的重要性已被越来越多的人所认识和承认。

①黏弹剂:黏弹剂必须具备如下条件:A.必须是中性物质,具有等渗透性;B.无任何颗粒和杂质;无热原抗原;C.光学上是无色透明体;D.有足够的黏滞性、假可塑性和弹性;E.具有亲水性,可稀释,便于用常规方法注入和吸出,滞留于眼内的少量此类物质可被吸收;F.对角膜内皮细胞及其他眼内组织无任何毒性及损伤作用;G.理化性质稳定,不因加压注射、高压消毒或稀释等操作而改变其基本理化性质;H.便于分装、消毒和保存

黏弹剂的化学特性与其在眼科手术中的安全性有关;而其物理特性则与实现其目标—提高手术质量有关。

黏弹剂的物理特性:黏滞性、可塑性和弹性是黏弹剂最重要的物理特性,它们决定了不同种类黏弹剂的基本性质。只有对黏弹剂的物理特性有深入了解,才能发挥其在显微手术中的作用,以提高手术质量。

A.黏滞性:黏弹剂的黏滞性是指动力学黏滞性,以厘泊(CPS)表示。对于非牛顿性液体(黏弹剂),其动力学黏滞性,是指在某一温度下,一定剪切率(Shearrate)时的黏度

B.假可塑性(pseudoplasticity):随着剪切率增加而黏度下降,这一特性被称作假可塑性。这是高质量黏弹性应具备的十分重要的特性。假可塑性好的黏弹剂,当静止时(剪切率为0~0.001),具有较高黏度,以便产生维持空间的能力;当以高速(剪切率为1000~10000)通过注射针头时,具有较低黏度;而当人工晶状体或手术器械从其中滑过时(剪切率为1~10),它又为中等黏度。

C.弹性(elasticity):黏弹剂的弹性是指伸展后回复正常形态的趋势。一般以剪切率为0时的黏滞度来表示。好的黏弹剂的弹性可使其在眼动脉搏动下保留于眼内,否则将会随搏动而有少量溢出。在撕囊时,黏弹剂的弹性作用可使撕下的囊膜片反折,以便于重新夹住撕扯线的顶端。

黏弹剂的物理特性,在眼科手术中,特别是在现代囊外白内障摘除术和超声乳化吸除术中的每一步骤,都发挥重要作用。比如在截囊时,必须使用黏弹剂充填前房。使用假可塑性好的黏弹剂,易于从注射器中推出以及手感好,对这一手术步骤十分有利。高黏滞性和高弹性利于维持前房,有助于截囊或撕囊术的顺利完成。良好的假可塑性还有助于晶状体核的挽出。此外黏弹剂附着于角膜内皮的特点对于术中保护角膜内皮亦是十分重要。

目前,商品用眼科黏弹剂不下几十种,其中常用者约十数种。虽然商品用眼科黏弹剂种类繁多,但基本成分是透明质酸钠(sodiumhyaluronate,NAHA)、硫酸软骨素(chondroitinsulfate,CDS)、甲基纤维素(methylcelulose,HPMC)。

A.透明质酸钠:透明质酸(hyaluronicacid,HA)是Meyer和Palmer于1934年自牛眼玻璃体中首次分离提纯并由他们命名。此后,无论在HA的分布、化学结构和提取方面的研究,还是在其生理功能和临床应用方面的研究,都取得了较大进展。HA广泛存在于哺乳动物的各种组织中,如皮肤、脐带、眼玻璃体、软骨等组织中含量甚丰。它以同蛋白结合的形式存在,是动物机体生理所必需的物质。其钠盐是由葡萄糖醛酸钠和乙酰氨基己糖组成的双糖聚合物,属黏多糖类物质。

其化学全名为:(1→4)-o-β-D葡萄糖醛酸钠-(1→3)-2-乙酰氨基-2-脱氧-β-D葡萄糖

在诸多商品用黏弹剂中,Healon和Healon GV具有极好的假可塑性。在剪切率为0时是理想的弹性物质,较其他二种黏弹剂更“黏稠”;而在高剪切率时,则具较少黏性。因此,Healon在维持手术空间和令器械(包括人工晶状体)自由通过方面,是最理想的材料。

B.硫酸软骨素:硫酸软骨素属黏多糖物质。硫酸软骨素的分子量约为2.5万,由于分子中每一基团要比透明质酸钠多带一个负电荷,故对表面带正电荷的人工晶状体有更好的亲合力。商品化的硫酸软骨素有ChondroitioSO4-Ⅰ和ChondroitilSO4-Ⅱ,其浓度分别为50%和20%。此外,Viscoat是硫酸软骨素的另一类混合型黏弹剂,其中含透明质酸钠和硫酸软骨素分别为3.0%和4.0%。

硫酸软骨素不像透明质酸钠那样具有很好的假可塑性和内聚性。例如Healon有较好的内聚性,能确保在手术终了时全部被清除,减少了术后眼内压升高的危险性。相反,Viscoat具有很差的内聚性,手术结束时清除困难,极易造成残留。

C.甲基纤维素:甲基纤维素是一种与葡萄糖有关的大分子聚合物,化学性质稳定。在所有黏弹性物质中,甲基纤维素的假可塑性比较差,在手术的剪切率范围内,主要表现为黏性。

②黏弹剂在白内障手术中的应用:

A.囊外白内障摘除术:

a.截囊前注入黏弹剂,使前房加深,一方面保护角膜内皮,一方面可防止皮质成分溢出,使截囊更为安全。

b.挽核前注入黏弹剂,可使核挽出更为顺利,并保护上方角膜内皮。

c.吸皮质之前注入黏弹剂,一方面可使瞳孔保持散大状态,另一方面可使皮质保持相对稳定,增加抽吸皮质的安全性。

d.防止后囊膜破裂和玻璃体脱出,是黏弹剂发挥软垫作用—黏性堵塞和弹性缓冲作用的结果。

B.人工晶状体植入术:

a.植入前注入黏弹剂可加深前房,并使瞳孔保持散大状态。

b.防止虹膜和后囊膜前移。

c.欲植入睫状沟固定型人工晶状体,可将黏弹剂注入虹膜和前囊膜之间,打开人工晶状体襻固定通道。

d.欲植入囊袋内固定型人工晶状体,可将黏弹剂注入囊袋内,使囊袋张开。

e.折叠人工晶状体较硬性人工晶状体,折叠人工晶状体对黏弹剂的要求要更高一些。首先要求植入的全过程有非常好的前房和囊袋内存在空间,这要求黏弹剂有较高黏滞性及与高分子量有关的较高弹性。其次要求植入人工晶状体全过程,包括折叠人工晶状体的展开,不会受到任何阻隔;特别是在囊袋内展开时,下襻不会突然弹出,都需要黏弹剂具有相当好的假可塑性和黏滞性。

f.人工晶状体调整位置之前,注入黏弹剂,可使操作更为准确、安全。

g.在二期人工晶状体植入术中,可用于瞳孔后粘连分离、瞳孔成形术、机化膜切开等;在人工晶状体缝合术中,因操作复杂,必须应用黏弹剂使前房始终保持足够深度,以使通过切开往返于眼内外的预置固定缝线得以完成。

③超声乳化白内障吸除手术:

A.充填前房,以使前房有足够的操作空间,是黏弹剂最主要的作用之一。在这一阶段,要求黏弹剂要有较高的黏滞性,以发挥维持前房空间的作用;要求黏弹剂有绝对透明性,以保持前房结构清晰可见;要求黏弹剂有相当好的假可塑性,以使其容易被注入或吸出。质量低劣的黏弹剂既缺乏足够的黏滞性,也缺乏足够的透明性。有些黏弹剂向前房注入时很困难,而一旦切口略有张开既大量溢出;有些黏弹剂注入到前房后,在显微镜下可见弥散的微小气泡混杂。这些黏弹剂起不到应有的作用,应避免使用。

B.撕囊黏弹性可以提供完成环形撕囊的4个基本条件:a.深前房,主要依据高分子量的黏弹性所具有的高黏滞性;b.良好的透明性;c.软推压作用,使前囊膜片具有相当的稳定性;d.良好的假可塑性,使前房内器械操作不受任何影响。毫无疑问,Healon GV是最理想的材料,其次是Healon和Provisc。

C.以BSS做水分离或水分层时始终保持原来前房形态,这要求黏弹剂有极好的黏滞性。同时,即使注入大量BSS也不会产生过高压力,且保证液体自由循环。因此还要求黏弹剂有较高的假可塑性。满足以上条件的理想黏弹剂是Provisc和Healon。

D.乳化期间要求黏弹剂仍留在前房,以起到保护角膜内皮及其他眼内结构的作用。低内聚性黏弹剂如Viscoat,是一种分子量较低的短链分子物质,即使灌注流量较大,也易于留于前房。同时Viscoat还具有相当好的黏附性,黏附于角膜内皮表面,因此是一种很好的角膜内皮保护剂。乳化期间,对抗各种机械性搅动引起的损伤需要黏弹性有相当好的弹性,在这方面Viscoat也发挥相当好的作用。相反,Healon GV等因有较长分子链及高分子量,当以乳化针头或注吸器抽吸时,很容易被全部吸除。

E.注吸阶段要求黏弹剂在高液体流量条件下,能保留在前房以保护角膜内皮。在这种情况下,具有好黏附性的黏弹性可以对抗高水流的“冲刷”作用而滞留在角膜内皮表面。黏附于角膜内皮的黏弹性还可以阻隔皮质接触,因此保护内皮免受机械损伤。这一阶段应该选择短链低分子黏弹剂。

F.充填囊袋为植入人工晶状体做准备,必须用黏弹性充填囊袋。这一过程对黏弹剂的要求是:a.具有高假可塑性,使之注入十分容易;b.具有高黏滞性,使支撑囊袋稳定持久;c.必须绝对透明,无微气泡;d.必须非常容易清除,即具有较好的黏滞性。毫无疑问,满足以上条件的最好的黏弹剂是Healon GV、Healon和Provisc。

15 人工晶状体植入

15.1 (1)人工晶状体材料(Materials of IOL):

①聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA):PMMA性能稳定,有较高的抗老化和抗环境变化特性;抗酸、碱、盐和有机溶剂。但不耐热,在100℃以下,PMMA为固态;超过100℃的环境,PMMA将变成凝胶状,可注塑成形。

作为理想的人工晶状体材料,PMMA也还存在一定缺点。首先是不能加热消毒,加热将使其严重变形;其次是弹性有限,不能制造适应小切口的弹性晶状体;对YAG激光耐受有限,而且激光治疗后释放单体具有生物毒性作用

②硅凝胶(Silicone):硅凝胶作为软性人工晶状体的主要材料之一,在临床上得到广泛作用。其主要成分是二甲基乙烯基硅氧基聚甲基硅氧烷,简称甲基乙烯基硅酮,即硅凝胶。硅凝胶比重低,耐高温、高压。在220℃~240℃温度下不发生老化,因此可进行高压或煮沸消毒。硅凝胶折射率约为1.41,较PMMA为小,因此同等屈光度的硅凝胶晶状体较PMMA晶状体要厚。

硅凝胶有较好的柔韧性和弹性,因此可折叠。由于弹性较大,当放松折叠镊时,可自行迅速展平。如不了解这一特性,常常出现弹破后囊膜或出现翻筋斗现象,甚至在眼外准备阶段即被“弹失”而不知去向。

硅凝胶易产生静电,吸附空气中的微粒及眼内新陈代谢产物。这种黏附在晶状体表面的颗粒样物可明显影响其透明度和透光率,严重者可形成膜样物包绕晶状体。

尽管硅凝胶有些缺点,但因其结构稳定、组织相容性好,从而可在眼内长期存留等优点,临床已被广泛应用。

③水凝胶(Hydrogel):水凝胶,即聚羟基乙基甲基丙烯酸甲酯(polyhydroxyethylmethacrylate,PHEMA)。

水凝胶具有网状空间结构,由于有羟基,具有吸水性。脱水状态时,质硬,半透明,可进行抛光处理。吸水后膨胀,体积增加,当吸水为40%时,屈光指数为1.43;充分复水后质柔韧透明。

由于水凝胶具有网状结构,可使水分子、离子以及小分子物质自由通过,同时也易使排泄及污物存留,降低其透明性。

丙烯酸酯多聚物(acrylic,商品名acrysof):丙烯酸酯多聚物是由甲基丙烯酸酯(MMA)、丙烯酸酯(HEMA)及其他交联体聚合而成的一类多聚物。可被高度纯化,性质稳定,透明性极佳。Acrylic在37℃时屈光指数为1.544,较PMMA为高,因此,同等屈光度人工晶状体,Acrysof晶状体可做得更薄,更适合于小切口植入。Acrysof晶状体弹性较小,由折叠状态到完全展开约需3~5s,因此操作起来比较安全。经过大量的理化及毒理学研究表明,此多聚物有极好的稳定性和生物学相容性,无毒性,植入眼内安全。

记忆体材料(Memory Material):记忆材料为甲基丙烯酸甲酯、羟乙基甲基丙烯酸甲酯、甲基丙烯酸酯羟基苯酚及乙烯乙二醇二丙烯酸酯交联聚合而成的三维共价网状结构。此材料低于25℃时质软。加热使人工晶状体变软后,将其卷曲并冷却,使成硬质卷筒形状。通过小切口植入眼内,经体温加热,通过“记忆”缓慢恢复原来形态。记忆材料为亲水性,可吸水20%,其屈光指数为1.47,可耐高温高压,有极好的生物学相容相。

以上人工晶状体材料中的后4种,均为折叠人工晶状体材料,其中硅凝胶、水凝胶及丙烯酸酯多聚物材料在临床上应用比较广泛。

15.2 (2)人工晶状体的选择(Choice of IOL):

①理想的人工晶状体标准:1982年Kelman提出了理想的人工晶状体的10条原则,它们是:A.无论眼球处于静止状态或变形,人工晶状体在眼内不能有丝毫移动。B.在同样情况下,晶状体不能对眼内组织产生压迫。C.当眼球变形时,晶状体与眼的接触部位不能有任何改变。D.没有理化刺激性。E.不会因为脱位或大小不适而增加再手术的机会。F.不仅对专家,而且对初学者同样容易植入。G.人工晶状体任何部位与眼内任何组织不会发生粘连。H.人工晶状体必须是能适合于任何类型的手术,包括囊内、囊外和超声乳化白内障摘出术,以及二次人工晶状体植入术。I.晚期并发症应能预料并能治疗。J.同一大小的晶状体应能适于所有眼。

Hollady(1986)对镜片构型也从光学和物理学角度提出一些要求,这些要求是:A.良好的分辨率,在空气中测量应大于100lp/mm。B.无球面差。C.当晶状体偏心时,引起的屈光改变及球面差变化应很小。D.当晶状体倾斜时,也应很小引起屈光和球面差方面的变化。E.光谱透射特性应与自然晶状体一致。F.应有足够大的光学直径,以使在发生偏心时不致发生边缘裸露。G.应为惰性材料,不会因紫外线照射等化学因素而发生生物降解。H.表面光滑,无粗糙或锐利边缘。I.比重小,以减少运动惯性和重量。J.厚度应尽量薄。

很显然,理想的人工晶状体是不存在的。但可以肯定的一点是,经过反复的临床实践以及设计生产人员的不懈努力,目前人工晶状体的质量已达到了相当的水平。进行人工晶状体选择时,应参照理想人工晶状体的标准,结合其他影响因素,进行综合判断。

②人工晶状体的选择:选择人工晶状体时,可从以下几个方面考虑。

A.包装质量:包装是否严密可靠,是保证人工晶状体质量的重要环节。包括屈光度、光学直径、A常数、晶状体襻种类、固定方式、倾斜角度、是否为吸收紫外线等。尤其必须有明确的消毒日期和有效期。对经二次消毒或重新封装的人工晶状体(指非正常渠道)要慎用。

B.生产厂家:必须能确认生产国别和生产厂家,如无生产厂家标志或不能加以确定者不要轻易使用。

C.人工晶状体类型:选择后房型人工晶状体,首选囊袋内固定型,其次为睫状沟固定型。事实上,临床使用的大多数后房型人工晶状体,在二种固定方式上有通用性。二次植入应选择总长度为13.5mm的后房型晶状体。新型弹性开放襻前房型人工晶状体已被证明其使用的安全性,对一些不适合后房型人工晶状体植入的病例,可行一期或二期前房植入。袋内固定的人工晶状体类型应具备以下特点:a.单片PMMA或同类材料人工晶状体。其PMMA襻在囊袋内有最好的顺从性和弹性记忆。b.改良短C-襻人工晶状体,容易植入,且与囊袋构型一致。c.全长为12.0~12.5mm人工晶状体,恰与囊袋大小和形状相适应。d.双凸人工晶状体。e.如能确保植入到囊袋内,5.5mm光学直径的人工晶状体足矣。f.晶状体襻向前倾斜10°角,有益于防止术后后囊膜浑浊。

D.人工晶状体光学部直径:目前趋向于用6.0mm或6.5mm的大直径晶状体,易于固定,光学效果好。但适应小切口白内障手术需要,则5.5mm硬质晶状体和6.0mm的折叠晶状体应用非常普遍。此外,选择晶状体直径时,还应考虑眼部具体情况。比如术中发生后囊膜破裂,为了固定更可靠,则应选择大直径晶状体较为合适。

E.晶状体襻类型:常用的改良J-襻和改良C-襻各有优缺点,前者易于植入,且比较容易调整位置,其缺点是襻与组织接触范围小,容易引起局部坏死或变形。后者植入稍显困难,但植入后稳定性好,对支撑位置的组织很少产生损伤。此外,新近出现的L-襻、鸥翅-襻等人工晶状体在晶状体襻构型上也都各有特点。

F.晶状体屈光度:进行人工晶状体屈光度计算时,除参考精确计算公式计算结果外,还要参照术前屈光状态、职业特点,以及患者的特殊需要等,进行综合分析,加以修正。有时计算结果与已掌握的眼实际屈光状态相距甚远,这就需要认真分析,找出产生误差的可能原因。在特殊情况下,还需要应用特殊的计算方法去处理。比如,曾经历过PRKLASIK治疗的病例,根据例行检查所得结果进行计算,往往会出现较大误差。这是因为,屈光手术改变了角膜中心正常的拱形结构的缘故。

G.软性折叠人工晶状体的选择:目前临床上已有多种可折叠人工晶状体类型供选择。它们之间的区别除材料不同外,主要表现在弹性的大小、折叠后展开的速度、植入的方法等方面。如折叠镊植入方式要比推注式有更好的随意性;而植入记忆型晶状体更为方便快捷。

16 术前准备

1.全面评价全身和局部病灶,并进行必要处理。

2.术前3天开始局部应用抗生素点眼,手术当日以0.25%氯霉素庆大霉霉素冲洗结膜囊和泪道

3.常规行球后或球周麻醉。

17 手术步骤

1.开睑、上直肌缝线固定同囊内白内障摘除术

2.结膜瓣  适合于白内障手术的结膜瓣有二种:以穹隆部为基底的结膜瓣;以角膜缘为基底的结膜瓣;目前以前者最为常用。

3.切口  切口方式大致与囊内白内障摘除术相同,惟范围可稍小。具体方法是沿角巩膜缘灰线稍后,平行切开巩膜板层,深达2/3巩膜厚度,切口范围自10∶30~1∶30时钟位。为增大切口闭合程度,切口也可做成阶梯状(图8.6.2-1)。

4.截囊  切口深板层穿刺后,向前房注入黏弹剂,然后开始截囊。

开罐式截囊:经典的开罐式截囊法是以截囊针在前囊做一约6mm直径的环形切开(图8.6.2-2)。

线形截囊方法:是先在上方前囊膜做一约6mm水平切开,然后以囊膜剪自两端向下剪开,最后再将囊膜瓣撕除。或通过囊膜切口依次完成挽核和冲洗皮质,最后形成一上方开口的完整囊袋,待人工晶状体植入囊袋后,再用剪和撕的方法清除前囊膜。截囊完成后,用截囊针将晶状体核做左右、上下或旋转活动,使其与囊膜完全分离。

5.挽核  右手持斜视钩(或类似器械)压迫6∶00时钟位的角膜缘内侧,使已经游离的晶状体核上方向上翘起;左手持闭合的镊子压切口后唇,使切口呈鱼嘴样张开。晶状体核在双手的协同动作下,缓缓移向切口。当晶状体核赤道部刚一超出切口缘,即放松对眼球的任何压迫,晶状体核将被缓缓挽出。这一动作类似挤压滑出法囊内白内障摘除。晶状体核被挽出后,立即用10-0尼龙线间断缝合切口(图8.6.2-3)。挽核也可采取另一种方法进行,即以晶状体圈伸入到晶状体核后面直接将其托出(图8.6.2-4)。

6.清除皮质  用10-0尼龙线间断缝合切口后,开始清除皮质。清除皮质可分为手法操作和机械操作。前者是借助并列/同轴注-吸针头,由注射器针筒来掌握吸力,取得前房压力平衡,全靠术者手动控制完成。机械方法是借助自动注-吸系统,同步运行以控制灌注和吸出的速度。具体操作方法是先吸除前房及瞳孔区的皮质,然后再清除赤道部皮质(图8.6.2-5)。

18 术后处理

1.每日一次无菌换药,局部应用抗生素点眼,并用快速散瞳剂点眼以活动瞳孔,必要时可全身应用抗生素和糖皮质激素

2.根据具体情况,可局部联合应用抗生素和糖皮质激素,如地塞米松2.5mg和庆大霉霉素2万U球旁注射。

3.如有眼压增高,可采取适当措施降低眼压。

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开放分类:手术眼科手术晶状体手术
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  • 评论总管
    2019/4/24 14:47:19 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:36:28 (GMT+08:00)
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