1 手术名称
下颌后部根尖下截骨术
2 别名
下颌后分根尖下截骨术
3 分类
口腔科/正颌外科手术/下颌骨畸形的手术矫正/下颌根尖下截骨术
4 ICD编码
76.6414
5 概述
下颌后部根尖下截骨术用于下颌骨畸形的手术矫正治疗。 下颌后部根尖下截骨术，有可能损伤下牙槽神经血管束，有时较难维持松动骨段的软组织血供，以及有些病例可采用正畸方法治疗，因而应用较少。然而，在一些成年病人正畸治疗难以解决，疗效不确切，仍须考虑采用这一术式，并可获得较为满意的疗效。下颌骨后部与牙根的关系（图10.8.2.4.2-1～10.8.2.4.2-5）。
6 适应症
下颌后部根尖下截骨术适用于：
1.严重舌向或颊向移位的下颌后牙。
2.严重近中移位的下颌后牙。
3.关闭前磨牙或磨牙间隙。
4.降低超萌的后牙。
7 禁忌症
1.全身情况差，或有器质性病变未治愈者，如肺结核等。
2.精神情绪不稳定，或有精神病史者。
8 术前准备
1.了解病人对畸形的心理状态及要求。
2.拍全颌X线片。
3.取两副石膏牙模型，作模型外科。
4.拍咬正位、左、右侧位医用像片。
5.肝、肾，心、肺功能检查。
6.口腔清洁、洁治，如有病灶牙应及时治疗。
7.预制板及牙弓夹板。
9 麻醉和体位
一般应采用经鼻插管气管内全身麻醉。
取仰卧位。
10 手术步骤
10.1 1.切口、显露
在附着龈下5～10mm龈颊沟黏膜处，从第2磨牙远中向前，经过牙间截骨区或切骨部位作水平前庭切口（图10.8.2.4.2-6）。骨膜下剥离显露颏神经血管束，必要时可分离出颏神经血管束。继续骨膜下分离软组织至下颌下缘。如在无牙区截骨，可在两邻牙间牙槽嵴作一横切口，由此插入小骨膜分离器至舌侧向前牙骨段分离，以保护后牙骨段舌侧软组织附着不受损伤。在此截骨间隙区从颊侧掀起黏骨膜和附着龈至牙槽嵴，也必须较多地从前牙骨段处掀起颊侧软组织附着。
10.2 2.截骨
根据颏孔位置，全颌断层X线片，直接测量确定下牙槽神经血管束的位置，与牙根间及下颌下缘间的距离，按术前模型外科设计，用裂钻作好截骨标志线（图10.8.2.4.2-7）。从颏孔开始分块去除下牙槽神经血管束的外侧骨皮质，至第2磨牙远中垂直截骨线后5mm处（图10.8.2.4.2-8）。
开窗时用裂钻仔细截开颊侧皮质，并逐一小心去除，取下的骨皮质用生理盐水纱布包裹备用，每块长约10mm，宽约6mm。开窗范围应根据牙骨段复位的需要而定，用刮匙去松质骨，并识别下牙槽神经血管束（图10.8.2.4.2-9）。在识别下牙槽神经血管束后，可先作垂直截骨至根尖下。作后部垂直截骨前要将黏骨膜尽量向远中分离。并将下牙槽神经血管束牵拉向外加以保护，在第2磨牙远中3mm处截骨，避免损伤牙周骨质。前部截骨可在预定的部位进行。在行舌侧骨板水平截骨时应将下牙槽神经血管束提拉向外，予以保护。在截骨时以手指置舌侧相应部位，感觉截骨深度，防止舌侧软组织损伤（图10.8.2.4.2-10）。水平截骨时，颊侧骨切口较舌侧高，既便于操作，又可使牙骨段有较多的舌侧黏骨膜肌肉附着（图10.8.2.4.2-11）。
10.3 3.松动牙骨段、复位固定
截骨完成后，用薄刃骨凿凿断截骨线的残余连接（图10.8.2.4.2-12）。用骨凿插入后分垂直骨切口内，轻轻向内向前松动骨段，按模型外科设计要求，松动牙骨段至所需要的位置。如需较大移动牙骨段时，可先将该骨段压向口底。这样可使舌侧黏骨膜与稳定区的下颌后分和下区分离，使牙骨段有较大的移动度。试戴板或将牙骨段复位至所需位置时，可能有骨干扰，应仔细用裂钻去除，并保护好舌侧软组织附着和颊侧桥状黏膜瓣（图10.8.2.4.2-13）。松动牙骨段移动至设计位置，胎板就位后，结扎牙弓夹板并可用微型钛板或不锈钢丝作骨内固定。下牙槽神经血管束复位，若截骨间隙较大可用取下的颊侧外板植骨（图10.8.2.4.2-14）。
如后牙根尖下截骨术，牙根尖与下牙槽神经血管间的距离＞5mm，且设计中不需要降低牙骨段时，水平截骨可在下牙槽神经血管束上方施行，不必完全显露并游离出该神经血管束。软组织切口及剥离同前，确定水平及垂直截骨线。应注意水平截骨时颊舌向截骨平面应与面平行，避免损伤下牙槽神经血管束。按上法松动、就位、固定。
10.4 4.缝合、包扎
彻底止血，用含有适量氯霉素或庆大霉霉素的生理盐水冲洗创口，缝合黏骨膜切口。口外局部加压包扎。
11 术中注意要点
11.1 1.注意保护下牙槽神经血管束
下颌后部根尖下截骨术常需要首先在下颌骨外侧开窗、显露下牙槽神经血管束。可从颏孔开始，用裂钻做10mm长，6mm宽左右的骨窗，并逐一取除外侧骨皮质，至第2磨牙后约5mm处，用刮匙小心去除松质骨，显露下牙槽神经血管束。在截骨时需轻轻提起加以保护。如截骨在下牙槽神经血管束之上进行（测定根尖与下牙槽神经血管束之间有5mm以上距离），不做下牙槽神经血管束完全显露的情况下，则颊舌向水平截骨不能采用颊侧高斜向舌侧低的方法，而应将截骨平面与面平行，避免直接损伤下牙槽神经血管束。由于牵拉所致的下唇麻木，一般术后2～3个月可以恢复。若术中发现该神经被离断，在手术结束前应予吻合。
11.2 2.防止骨愈合障碍及牙骨段缺血坏死
下颌后部根尖下截骨术，无论水平截骨在下牙槽神经血管束之上或之下，牙骨段已丧失了由下牙槽神经血管束的直接血供，而主要是依靠附着于舌侧黏骨膜肌肉蒂及附着于颊侧黏骨膜的桥状瓣供血。操作中时时想到保护软组织附着的重要性。剥离垂直截骨区牙槽及颌骨黏骨膜时，应较多地向稳定骨段分离；截骨操作时要有支点，避免器械滑脱，并将手指置舌侧感觉截骨器械进入深度，避免损伤牙骨段附着的软组织；显露下牙槽神经血管束的水平截骨应颊侧稍高斜向舌侧稍低，使舌侧骨板有较多的黏骨膜及肌肉附着；松动骨段，就位及去骨干扰时手法要轻柔，对软组织要有器械保护；如牙骨段移动较大时，可先将牙骨段压向口底，以使黏骨膜与稳定骨段的后区及下部分离等。
牙骨段准确就位后，固定要确切。如截骨线较宽可用取下的骨皮质植骨。
11.3 3.注意保护牙周骨质，避免发生严重牙周病变
垂直截骨时不应过多去除牙周骨质，因为不拔牙的牙间垂直截骨，在牙槽骨及牙槽嵴区可用小薄骨凿成45°角劈开牙间牙槽骨，而不用裂钻直接锯开牙槽，以免牙周骨缺损；在第2磨牙后区垂直截骨应在其远中3mm处进行。
12 术后处理
下颌后部根尖下截骨术术后做如下处理：
1.若为全麻，按全麻术后常规护理。
2.术后必要时颌间牵引。
3.全流饮食。
4.口腔清洁护理，用3%双氧水及生理盐水交替冲洗口腔1次。
5.应用抗生素预防感染。
6.术后8～10d拆除口内缝线。
13 并发症
13.1 1.口腔黏膜创口裂开、感染
主要原因是手术中对创缘黏膜挫伤较大，缝合前亦用含有适量的氯霉素或庆大霉霉素生理盐水冲洗创口，以及缝合时未分层良好对，缝线结扎过紧等。一旦发现黏膜创口裂开，要加强换药，每天用3%双氧水及生理盐水冲洗，一般3周左右可愈合。
13.2 2.骨坏死、骨愈合延迟
下颌前部根尖下截骨术的前牙骨段是以舌侧肌肉黏膜蒂及唇侧桥状黏膜瓣供血，因而，在术中注意保护。小区域的骨坏死，可发生在截骨缘，软组织覆盖不充分的部位，脱落后不会引起慢性骨炎或弥漫性骨髓炎。要注意截骨线两侧牙齿的牙周、牙髓，根尖情况。如有牙髓坏死、根尖炎应及时做根管治疗；有牙周病变者应做牙周治疗。骨延迟愈合除上述原因外，还有设计有误，截骨过多，接触不良或固定不确切等。应去除感染源，调整及加强固定，一般均可愈合。
13.3 3.颏神经损伤
主要为操作过程中的牵拉或直接损伤。切口和剥离时要注意颏孔位置，避免损伤。可将颏神经血管束适当松解延伸，减少牵拉。如为牵拉所致颏神经损伤、下唇麻木，一般可在术后2～3个月恢复。