1 拼音
wǔ guān kē shǒu shù de má zuì
2 注解
五官科手术的麻醉
3 眼科手术的麻醉
3.1 基本要求
1、手术精细，要求患者绝对安静，无痛。
2、被动眼球运动不能受限，故要求眼外肌收缩力消失或减弱。
3、不增加眼内压（intraocular pressure,iop，正常值为16±5mmhg,1mmhg＝0.133kpa）：
（1）内眼手术（特别是需大幅度切开眼球壁的手术）应使iop下降，目的是为了避免眼内容自创口脱出。
（2）术者可于术前用药物及机械法降低眼内压。
（3）麻醉中不用能使眼内压升高的药物，如氯胺酮、琥珀胆碱。术后拔管不使病人呛咳，减少患者事业心呕吐反应。
（4）瞳孔：麻醉用药基本上皆使瞳孔缩小，特别是以巴比妥类和吗啡类药物为然。对必须使瞳孔散大的手术，如白内障摘除术、人工晶体植入术，以及术中要充分观察眼底的视网膜手术需充分散瞳后，再给予麻醉。
5、特殊体位：某些手术或眼科医师要求术毕患者处于俯卧位，对于在全麻下手术者应注意麻醉深度和麻醉后护理。
3.2 麻醉方法
1、局部麻醉：成人眼科手术大多皆能在局麻下完成。局麻包括表面麻醉、结膜下浸润、球周浸润、面神经的颞支和颧支以及球后阻滞。球后阻滞为将局麻药注入眼球后方肌肉圆锥内，阻断鼻睫神经、动眼神经和睫状神经节，达到止痛、眼球限动和降低眼压作用。局部麻醉皆由术者完成。
2、神经安定镇痛术：
对于时间较长刺激较大，患者即使在充分的局麻下亦不易耐受，如辅以神经安定镇痛（neuroleptic analgesia,nla）,可取得良好效果。
（1）术前禁食，排空膀胱。
（2）给药前应观察瞳孔大小，术者认为散瞳满意后（需散瞳的手术）再给药。
（3）神经安定镇痛合剂为芬太尼和氟哌啶，于手术开始前静注，应保持病人安静，有合作能力，又易被唤桓的状态。
（4）用面罩吸氧，流量为4l/min，注意呼吸频率和幅度。
（5）术中必须监测ecg、动脉血压，最好能监测spo2。
（6）密切观察病人，发现问题及时处理。此方法主要意外为呼吸抑制或呼吸道部分梗阻。
3、全身麻醉：
（1）适用于精神紧张，不合作者以及小儿。
（2）术前准备：除按全身麻醉术前准备外，眼科疾患常为全身疾患（尤其是糖尿病）所致的后果。对糖尿病患者应常规检查血、尿糖和血气以除外代谢性酸血症。注意肾功能。
（3）麻醉方法：①单纯氯胺酮麻醉：
a：适用于小儿（尤以学龄前儿童）不需行气管插管的短小手术。
b：氯胺酮分布半衰期仅5min左右，适宜麻醉水平的血药浓度为1-2μg/ml，间断静脉注药不易维持稳定的血药浓度。较好的给药方法为，以1mg/kg静脉缓注后，继之以2.5mg/kg.h(40μg/kg.min)持续静脉滴入维持，可使血药浓度稳定维持在2μg/ml左右。
c：麻醉中注意维持正常的通气量及呼吸道通畅，用脉搏、氧饱和度更为安全。
②气管内全身麻醉：可供选择的药物为：
a:麻醉诱导：硫喷亚氮、异丙酚、芬太尼、泮库溴铵、维库溴胺、阿曲库铵。
b：麻醉维持用药：氧化亚氮、异丙酚（4-5mg/kg.h）、异氟醚或安氟醚。
c：对开放性眼外伤伴饱胃的小儿患者，为了在诱导期不作加压给氧，快速插管，宜事先吸氧去氮，再用琥珀胆碱（1.5mg/kg），然后再用非去极化肌松药维持。
（4）拔除气管内导管时机：关键避免呛咳和恶心。
①术中保持呼吸道的洁净，手术结束前10-20min，吸净气管内分泌物，拔管时除吸口咽部分泌物外不再经气管吸引。
②麻醉药、肌松药应用恰当，待拔管后，即能迅速清醒，呼吸恢复正常。
③在上述情况下，如患者咳嗽吞咽反射恢复，不必完全清醒即可拔管。必要时可注射利多卡因（1mg/kg），对减轻拔管时的呛咳有所裨益。
（5）麻醉后如有恶心，可用氟哌啶2.5mg肌注或抠丹4mg静注。
3.3 特殊问题
1、糖尿病，高血压是眼科病人常见的并存病。65岁以上的老年眼病患者比一般外科手术多约3倍。
2、儿童急症手术常合并急性呼吸道感染，应以避免气管内插管为宜。麻醉前须给足量的阿托品，以基础麻醉来防止患儿哭闹，对减少术后肺部并发症有较大作用。
3、在视网膜手术中，如需注入六氟化硫和空气的混合气体，则不能应用摒化亚氮。
4、眼-心反射：压迫眼球或牵拉眼外肌（尤以眼内直肌）可引起心律失常，主要为心动过缓，故术前给足量的阿托品（特别是斜视矫正手术）。如仍发生可立即静注阿托品。
4 耳鼻咽喉科手术的麻醉
4.1 对麻醉的基本要求
1、保证呼吸道通畅和良好的气体交换：在咽喉部、声带、气管内施行手术时，可与手术操作相互干扰，应正确处理。
2、防止误吸：鼻部、咽喉部位手术出血和破碎组织可致误吸。
3、防止大量出血：鼻窦部恶性肿瘤根治术是失血最多及最易引起休克的手术，应有抗休克措施。
4、手术细微、时间冗长、并发症较多的手术，如听神经瘤切除、颈静脉球体瘤切除术对麻醉都有较高的要求。关键时刻可行控制性降压。
5、颈深部感染：其中脓性颌下炎（ludwig's angina）中并发喉头水肿，甚或窒息，如发生在小儿，麻醉有一定的危险。
4.2 麻醉方法
1、神经阻滞，局部浸润及表面麻醉。
2、神经安定镇痛术：方法同前，用于乳突根治术、中耳手术取得良好效果。
3、全身麻醉：
（1）凡利用高频呼吸器进行通气者须行全静脉麻醉。
（2）利用麻醉机行通气者，除全静脉麻醉外，当可进行吸入麻醉，静吸复合麻醉。
（3）控制性降压时，可静点硝普钠或硝酸甘油。
4.3 小儿手术麻醉
1、扁桃体及腺样体摘除术：
（1）误吸常为致死的主要原因。
（2）常用经气管内插管全麻（应用低压套囊气管内导管）。
（3）选用药物的原则为苏醒快，可控性强。肌松药可用琥珀胆碱或阿曲库铵。
（4）压迫扁桃体腺窝止血时，应注意呼吸、血压、脉率的变化碱或阿曲库铵。
（5）术后是一个比较危险的并发症。应果断进行止血，麻醉时应注意：
①防治低血容量休克。
②胃内积血后多易致误吸：不用术前药，清醒插管，准备好粗吸引管。止血后放入胃管引流减压。
2、气管内异物取出术：
（1）采用全身麻醉。
（2）诱导后插一普通气近内导管给摒，继之经导管置入直径为2.5mm的塑料管至气管内达隆突上部，并拔出气管内导管。
（3）塑料管与高频呼吸器相连行高频通气。频率为60次/min较合适，并根据呼吸音强弱由低往高潮通气。频率为60次/min较合适，并根据呼吸音强弱由低往高调整驱动压（一般为1-2kg/cm2）。
（4）麻醉维持可用1%普鲁卡因加琥珀胆碱。估计时间较长者，可用氯胺酮和卡肌宁间断静注。维持期间监测spo2。
4.4 声带手术
均在支撑喉镜下进行。
1、插管选择：选择稍小（24-26号）较硬的气管内导管。如以麻醉机行机械通气，则需附有低压套囊。
2、呼吸器的选择：
（1）高频呼吸器：可用高频（60次/min）或常频（16-20次/min）通气，调节驱动压使胸廓起伏良好，呼吸音响亮。只能用全静脉麻醉。
（2）麻醉机：可用吸入或静吸复合麻醉。
3、防止放置支撑喉镜时强烈的应激反应：
（1）对有心血管疾病患者应监测直接动脉测压。
（2）良好的表面麻醉，全麻不宜太浅，如用氟哌啶、苏太尼等辅助用药。
（3）应激反应强烈者可用α或β受体阻滞药，如酚舀拉明（regitin）和美托洛尔（metoprolol）。
（4）苏醒要快而彻底，主要用药以采用异丙酚为好。
（5）术时过长，特别是身体肥胖又采用高频通气机患者，需监测spo2，必要时查动脉血气，注意有无co2蓄积。
4.5 喉切除术
1、气管切开术可在局麻下进行。如需做颈部淋巴清扫者，可于清扫后行切开气管术，此间的麻醉可选择：
（1）颈丛阻滞合用强化药：优点是不经声门插管，避免瘤组织脱落，但时有阻滞欠佳者。
（2）全身麻醉：缺点为需经喉癌处插管。
2、气管切开后由术者置入一管壁有金属丝支撑的螺纹气管导管，此管在任何弯曲情况下皆不折成死角（附有充气套囊，放入时请术者注意不要将其划破。
3、全麻用药一般无特殊要求。
4、留置导尿。
4.6 鼻窦恶性肿瘤切除术
1、为失血最多及最易引起失血性休克的手术。
2、患者体质较差，对血容量欠缺者术前应予补足。
3、为控制性降压的适应证，血压下降的程度以手术野明显减少为度。术中损失的血量必须予以补足。
4、留置导尿管，记录尿量，维持尿量不低于1ml/kg.h。
5、当肿瘤侵犯硬脑膜，因手术剥离而牵拉过剧时，可引起循环功能紊乱。
6、麻醉用药无特殊要求。
4.7 加强全麻后护理
1、未行气管切开者，应待病人完全清醒后拔管。
2、保持呼吸道通畅，防止发生误吸和因水肿、出血或局部压迫而引起的呼吸道梗阻。
3、注意呼吸幅度、频率，必要时检测血气。
4、常规氧吸入，摒流量一般为2l/min。
5、行气管切开者，术后应照胸片以检查导管位置，并除外肺不张和气胸；应定期吸痰和雾化治疗。
6、定量测血压、脉搏，防治术后高血压的发生。