吻合血管神经的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植重建上肢功能

目录

1 拼音

wěn hé xuè guǎn shén jīng de féi cháng jī nèi cè tóu jī pí bàn yí zhí zhòng jiàn shàng zhī gōng néng

2 英文参考

free medial gastrocnemius myocutaneous flap transfer with neurovascular anastomosis to restore function of forearm

3 手术名称

吻合血管神经的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植重建上肢功能

4 别名

吻合血管神经的腓肠肌内侧头肌瓣移植重建上肢功能;带蒂腓肠肌内侧头肌瓣移植重建上肢功能

5 分类

骨科/手外科手术/手部损伤的晚期修复/前臂缺血性挛缩的手术治疗/前臂缺血性挛缩晚期手术处理

6 ICD编码

83.8702

7 概述

前臂发生缺血性肌挛缩后,由于缺血的范围、程度各有差异,肌挛缩的表现亦有不同。较轻者手指有一定的伸屈活动、重者伤肢完全丧失活动功能。损伤的程度不同,所采取的治疗方法也不同,其疗效亦有显著的差异。在挛缩的早期,可用支架维持手及前臂于功能位,同时进行功能锻炼以预防或减少畸形的发生。一般需经6个月至1年的观察治疗,此时挛缩畸形已趋稳定,可视受累肌肉及神经的恢复情况。制定晚期治疗方案。尤其在儿童,以1年观察期为宜。严重的前臂缺血性挛缩,目前治疗仍十分困难,已有的手术方法有:肌肉松解术、肌腱延长术、肌腱移植术、肌腱固定术、骨缩短术、骨切除术、骨间膜切除术、腕关节固定术、掌骨间固定术、瘢痕切除术、带蒂神经移植术、带血管、神经肌肉移植术及游离肌肉、皮瓣移植术等。骨缩短术只有在前臂有骨折畸形愈合、纠正畸形的同时作适当缩短,因为它没有从根本上解决挛缩的问题。随着骨缩短,伸肌有相应的松弛,而屈肌挛缩并未解决,所以,目前已极少使用。Pag(1923)提出的屈肌起点移滑手术,借以松弛腕及手指的屈肌腱,但手术复杂,易伤及神经及血管,疗效也不佳,故很少采用。Parkes、Seddon及我国方先之教授等大多数学者主张用有肌力的腕伸肌、肱桡肌、指浅屈肌肌腱转移和切除坏死瘢痕肌肉的同时行肌肉或肌皮瓣移植来重建前臂肢体的功能。

腓肠肌内侧头肌皮瓣与其他肌皮瓣相比有其独特的优点,其肌腹厚而有力,血管神经蒂恒定,口径粗、蒂长,切取简单,支配该肌的神经为纯运动神经,移植后肌功能恢复快而好。因此,用它来重建前臂屈伸肌功能远较股薄肌或背阔肌为好(图3.9.2.4.2.2-1~3.9.2.4.2.2-3)。

8 适应症

吻合血管神经的腓肠肌内侧头肌皮瓣移植重建上肢功能适用于严重缺血性挛缩,屈肌腱完全缺血坏死切除,或者所残留部分屈指肌群,经肌腱延长或转移手术后,仍不能修复手指的基本功能,同时伴有前臂严重瘢痕切除后的软组织缺损者。

9 麻醉和体位

臂丛麻醉加腰麻或硬膜外麻醉。病人取仰卧位,患侧前臂置手术台旁桌上,供区小腿屈曲外旋位。大腿放置气囊止血带。为了缩短手术时间,手术可分两组同时进行。

10 手术步骤

1.皮瓣切口

其前缘为胫骨内侧面,后缘不超过小腿中线,上界达腘窝,下至小腿中1/3(图3.9.2.4.2.2-4)。

2.显露腓肠肌内侧头血管神经切取肌皮瓣  首先在腘窝部及小腿的正中做切口,切开皮肤后,注意将小隐静脉及腓肠神经保留在肌皮瓣内,留作备用。切开筋膜,在腘窝部找到血管和神经,并显露出腓肠肌内侧头,分离出进入内侧头的腓肠内侧动、静脉及支配该肌的腓肠内侧神经(图3.9.2.4.2.2-5)。

3.然后切取肌皮瓣,延长小腿后正中切口,切开皮肤、深筋膜。在腓肠肌内外侧头之间劈开该肌,用手指钝性分离开深面的比目鱼肌至胫骨前缘,根据所需肌皮瓣大小,再切开其前侧和远端,在切取远端肌皮瓣时应连同部分腱性组织。最后切断附着在股骨内髁上的腓肠肌内侧头,至此肌皮瓣完全游离(图3.9.2.4.2.2-5)。待前臂准备完毕后,再切断营养血管及其支配该肌的神经。供区创面用游离皮片覆盖。

4.切除前臂缺血坏死肌肉,探查松解前臂屈肌腱,分离出尺桡动静脉,松解正中神经、尺神经和前臂骨间掌侧神经以供吻合之用。

5.游离移植腓肠肌内侧头肌皮瓣  将腓肠肌内侧头肌皮瓣血管神经蒂断离后移植于前臂。腓肠肌内侧头近端用10-0号丝线或细钢丝缝合固定于肱骨内髁上,其远端与各指指屈肌腱缝接,然后在显微镜下将腓肠内侧动静脉与尺动静脉行端端吻合,腓肠内侧神经与前臂骨间神经吻接。恢复皮瓣血循环,即可见移植肌皮瓣转为鲜红,静脉回流良好后关闭前臂切口。

11 术中注意要点

1.在切取腓肠肌内侧头肌内侧头肌皮瓣时,为了避免肌皮瓣皮肤与肌肉组织分离而导致皮肤坏死,在切取时应用细针细线间断缝合固定皮肤与肌肉组织。

2.腓肠内侧神经来自胫神经,如游离腓肠肌内侧头肌皮瓣需较长神经蒂时,可再仔细划开胫神经外膜,将腓肠内侧神经无损伤地逆行向上分离一段,最长可达58~185mm,以延长神经蒂的长度。

3.若前臂骨间掌侧神经损伤较重,腓肠内侧神经可与尺神经或正中神经的某一纯运动神经分支缝接。

4.腓肠肌内侧头肌皮瓣移植于前臂固定时,要保持一定的张力,以免影响术后功能。

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