1 拼音
wěn hé xuè guǎn de qià gǔ jī pí bàn yóu lí yí zhí xià hé gǔ zhòng jiàn shù
2 英文参考
mandibular reconstruction with vascularized free osseomyocutaneous iliac flap
3 手术名称
吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术
4 别名
血管化髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术；吻合血管的髂骨肌瓣游离移植下颌骨重建术；血管化髂骨瓣游离移植下颌骨重建术
5 分类
口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/下颌骨肿瘤手术/下颌骨切除立即植骨修复术
6 ICD编码
76.4105
7 概述
吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术用于下颌骨肿瘤的手术治疗。 下颌骨肿瘤切除后骨缺损重建的方法很多，最为常用的是新鲜自体骨移植，尤以髂骨为佳。髂骨为面积较大、供骨量较大的扁平骨，是皮质-髓质骨型，髂嵴的前、中、后部都有一定的厚度，并有一定的自然弯曲度，且有丰富的骨松质。它既有较好的承重作用，又易于切削成型而不易影响血供，基本上能满足下颌骨任何部位骨缺损的修复要求。髂骨的血运丰富，有多条血管可供选作髂骨瓣游离移植的血管蒂。
传统骨移植的成活，要依靠周围软组织的早期血管化，因而要求受植床柔软，无感染并含有健康的血管系统。由于肿瘤合并感染或放射治疗后，在局部形成瘢痕组织，可直接影响血运。在这种植床上植骨，要成活是有困难的。而且，下颌及口底等处恶性肿瘤广泛切除后，在修复下颌骨缺损的同时，还要修复大面积的软组织缺损，这也是传统植骨法难以解决的问题。采用带蒂复合瓣重建下颌骨，由于移植骨的营养仅通过肌肉附丽或有限的骨膜血供而获取，加之受蒂的长度及移位方向的制约，只能作近距离的转移，在技术上的成功率也是比较局限的。
吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植，与传统的单纯骨移植和带蒂复合骨瓣修复下颌骨缺损相比，具有明显的优越性。它可同时修复软、硬组织复合性缺损，即使洞穿性大型缺损也可一期完成；不受植床条件的限制，骨肌皮瓣可依赖自身供血而成活，并能早期经受术后放疗；骨肌皮瓣类似骨折的愈合过程，因而愈合快，吸收少；由于吻合血管的骨肌皮瓣依靠骨髓供血，明显优于骨膜供血，因而其成活率也明显高于带蒂复合骨瓣的移植。
髂骨有多条血管供血，根据下颌骨缺损的不同部位和不同的骨缺损量，这里介绍：第一，吻合旋髂深血管的髂骨肌皮瓣移植的下颌骨重建术；第二，吻合髂腰血管髂支或第4腰动脉前支及旋髂深血管（以下简称吻合两组血管）的髂骨肌皮瓣游离移植的下颌骨重建术。
旋髂深动脉在腹股沟韧带上方起源于髂外动脉，或起源于股动脉，起点最高在腹股沟韧带上方13mm，最低在韧带下方24mm，半数以上是起源于腹股沟韧带上方。旋髂深动脉起点处直径为2mm左右，在腹股沟韧带上方，走向髂前上棘方向，在腹股沟区，位于腹横筋膜与髂筋膜构成的纤维管内，向外上方行走，这段长约5～7cm，但该管的解剖结构不甚明显。旋髂深动脉抵达髂前上棘下方约1～2cm处，有许多分支，其中有一大分支称为腹壁外侧动脉，穿过腹内斜肌供应肌肉及腹外侧部的皮肤，与髂骨供血无关。旋髂深动脉主干在髂嵴缘下方1～2cm穿过腹横筋膜沿着髂嵴内唇下方向后分布，从髂前上棘开始向后，该段血管长6～9cm，直接分支到髂骨或通过髂肌的肌支抵达髂骨（图10.4.3.6.6.5-1），在该区域内，旋髂深动脉在距髂前上棘3.2～8.0cm处与髂腰动脉的髂支，第4腰动脉前支吻合。
在髂嵴内唇及内侧，可见骨标本有许多小骨孔。在灌注了红色乳胶的标本中，可见到旋髂深动脉的许多小分支进入这些小骨孔。旋髂深静脉在动脉的起始部附近有两条，分别位于动脉的上、下方，称为旋髂深静脉的上支和下支，此2支在汇入髂外静脉之前，合为一条粗大的主干，其外径有2.0cm左右。
髂腰动脉自髂内动脉发出后，向后上走行，初经闭孔神经与腰骶干之间，继而穿过腰大肌深面，至小骨盆入口以上分为腰支和髂支。髂腰动脉髂支经腰大肌深面向外，出腰大肌外侧沟，经腰肌筋膜与髂肌之间行向外上，末端与旋髂深动脉，第4腰动脉前支吻合，并发出分支至髂肌和髂骨内面。该动脉的起始处外径为1.4～2.0mm。血管蒂全长为6.5～8.5cm。它的伴行静脉80%有2条，并位于动脉的两侧。
第4腰动脉在第4腰椎间孔前方距腰大肌外缘约1cm处分为前支和后支。前支经腰方肌外侧缘斜向外下，由髂嵴后份进入髂骨，循髂骨内唇向前与旋髂深动脉、髂腰动脉髂支吻合。第4腰动脉前支起始处外径为1.0～1.8mm，血管蒂全长有4.7～8.7cm，它有两条静脉伴行。
由髂前上棘到髂后上棘可供骨的长度平均为23.3cm，不论是从髂骨内侧供血的旋髂深血管，还是从髂骨外侧供血的臀上血管深上支，都只能供养髂骨的前2/3。后1/3则由髂腰血管髂支或第4腰动脉前支供养。在广泛地切除肿瘤，并有慢性感染存在的条件下，下颌骨缺损所需供骨的长度接近或超过14cm者，仅用吻合旋髂深血管或臀上血管深上支进行髂骨肌皮瓣移植，则显得供血不足。采用吻合两组血管的髂骨肌皮瓣移植，由于血供更加丰富，其成活率则更高（图10.4.3.6.6.5-2）。
8 适应症
吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：
1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有复合组织缺损，需采用骨肌皮瓣立即修复者。
2.下颌骨放射性骨髓炎、术前放疗和受区有慢性感染灶的病人，在行肿瘤切除之后，需行下颌骨重建者。
3.下颌骨肿瘤切除后，有一侧下颌骨升支和大部分下颌骨体复合组织缺损者，宜用吻合旋髂深血管的髂骨肌皮瓣移植修复；两侧下颌骨体及颏部复合组织或一侧下颌骨升支、体部和颏部缺损者，宜用吻合两组血管的髂骨肌皮瓣移植修复。
9 禁忌症
1.年老体弱的下颌骨及口底恶性肿瘤病人，因此种手术创伤大而难以承受者。
2.下颌骨及口底恶性肿瘤或放射性骨髓炎有严重感染而未得到控制者。
3.因周身疾病，或心、肺、肝、肾之一功能不全而不能耐受全麻手术者。
10 术前准备
1.作好全身检查，了解心、肺、肝、肾的功能，特别是要明确肿瘤是否转移，以决定能否进行手术。
2.详细检查肿瘤侵犯的范围，预测肿瘤切除后复合组织的缺损量，为供区手术设计提供依据。
3.全口洁牙并清除肿瘤附近的食物残渣；预先取模做好带翼导板；制备相应部位的牙弓夹板，或预备相应部位的齿间小环，为术后的颌间牵引或结扎固定做好准备。
4.备足量全血。
5.术前1～2d应用抗生素。
11 麻醉和体位
1.经鼻腔气管内插管全麻，采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物或血液。
2.仰卧位垫肩、头后仰或偏向健侧；供区侧臀部稍垫高。
12 手术步骤
12.1 1.受区的准备
按无瘤原则切除肿瘤或进行联合根治手术。解剖出用以接受供区血管吻合的有关动脉和静脉。根据骨缺损范围的大小，如供区仅提供一组血管，则受区只游离出一侧的颌外动脉及面前静脉备吻合；如供区提供两组血管，则受区要游离出两侧的颌外动脉、面前静脉或游离出一侧的颌外动脉、面前静脉及同侧的颞浅动、静脉，以备吻合。之后，在宿主骨残端外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创。
12.2 2.供区手术切口
一侧下颌骨升支、下颌骨体（含颏部）复合组织缺损者，切取同侧的髂骨肌皮瓣；两侧下颌骨体及颏部复合组织缺损者，切取左侧或右侧的髂骨肌皮瓣均可。将旋髂深动脉自腹股沟韧带处的起点标志为点a，髂前上棘的标志点为b，ab连线是骨肌皮瓣的纵轴，皮瓣设计在轴的两边，略偏外上方，根据口内软组织缺损范围的大小而设计皮瓣切口线（图10.4.3.6.6.5-3）。沿皮瓣设计线切口，并根据切取髂骨瓣长度的需要，顺髂嵴向后延长切口，仔细分离皮瓣。
12.3 3.显露供区血管蒂
在腹股沟韧带股动脉跳动处的表面，作垂直切口长6～8cm，切口上1/3于韧带上方。切开皮肤、皮下组织，暂时切断腹股沟韧带，于股动脉及髂外动脉后外方可见旋髂深动脉的起始处；在髂外动脉内侧尚可见腹壁下动脉的起点。然后切口向外侧延伸，直达髂前上棘区。从腹股沟韧带上切开腹外、腹内斜肌腱膜及腹横筋膜，切取包含旋髂深血管在内的腹内斜肌、腹横肌之血管蒂肌肉，带蒂肌肉边宽约3～4cm。向上分离，推开腹膜外脂肪，在腹股沟韧带上方即可清楚地看见动脉及伴行静脉的走向（图10.4.3.6.6.5-4）。如果切取髂骨的长度超过了旋髂深血管供血的范围，需要有两组血管供血时，则要将腹横筋膜、髂筋膜连同腹膜一起推向内上，在骶髂关节平面的腰大肌外侧沟显露髂腰血管髂支（图10.4.3.6.6.5-5）。当髂腰动脉髂支细小，并被粗大的第4腰动脉前支所代替时，则要选用该血管，它可在髂嵴后份上2cm左右的腰大肌外侧缘找到（图10.4.3.6.6.5-6）。
12.4 4.切取髂骨瓣
根据下颌骨缺损所需要修复的髂骨量而切取髂骨瓣。先在髂嵴外唇下方1cm左右切开髂骨外面的肌肉附着，在保护部分骨膜的情况下，显露髂骨外侧面。在髂骨内侧面，保护旋髂深血管或两组血管及其终末支，在各血管分支的内侧切断肌肉，保留在髂嵴内唇及髂骨内侧面附着的肌肉，以保证旋髂深血管或两组血管进入髂骨的小分支完好无损。用骨刀由髂骨外侧皮质骨从前向后、向内凿取所需大小的骨瓣，依下颌骨缺损大小而决定切取髂骨瓣的长度，其宽度以2.5cm左右为宜。凿骨时不可用力太猛，在保护髂嵴内唇及髂骨内侧骨膜、肌肉附着的前提下凿骨，骨刀的深度以刚能凿透内侧皮质骨为度。将凿断的髂骨瓣连同其内侧的肌肉及软组织游离，于凿骨线下方约1cm平行切断髂肌筋膜和髂肌，小心保护旋髂深血管或两组血管的肌肉血管蒂（图10.4.3.6.6.5-7）。检查骨瓣的髓腔、骨膜及周围软组织的血液循环情况，待受区准备就绪后，再断离旋髂深血管或两组血管蒂。
12.5 5.关闭供区伤口
检查局部伤口有无活跃出血（如有，应彻底止血），有无神经损伤（如有，应予吻接）。修复腹横筋膜及腹内、外斜肌，与髂肌筋膜及臀大肌筋膜相缝合。在腹股沟内，将腹外、腹内斜肌与腹股沟韧带相缝合，以修复切断的腹股沟韧带。切取皮瓣后的软组织创，于两侧皮下进行广泛的潜行剥离，放置引流条后，通过减张缝合和间断缝合而关闭皮肤伤口。
12.6 6.髂骨瓣塑形
在离体条件下，根据下颌骨不同部位缺损的需要进行塑形。第一种塑形法：当一侧下颌骨升支及同侧大部分下颌骨体缺损时，切取同侧髂骨瓣，以髂前上棘处之软骨作为髁状突，在相当于下颌角处不完全切断髂骨瓣，弯折成钝角而用不锈钢丝固定（图10.4.3.6.6.5-8）；第二种塑形法：当一侧下颌骨升支和体部（含颏部）缺损时，切取对侧的髂骨瓣，以髂后上棘作为髁状突，用髂嵴弯曲度最大处作为下颌角（图10.4.3.6.6.5-9）；第三种塑形法：当两侧下颌骨体及颏部缺损时，可切取左侧或右侧髂骨瓣，切断外侧骨板，不完全切断内侧骨板，向内弯折髂骨瓣，使之成为马蹄形（图10.4.3.6.6.5-10）。重要的是，三种塑形都要使髂骨瓣的内侧骨皮质与骨膜、骨膜外软组织紧密相连。最后，在髂骨瓣两端的内侧各造成一个1.5cm×2cm之骨创。
12.7 7.髂骨肌皮瓣移植与血管吻合
将已游离的髂骨肌皮瓣移植到复合组织缺损区。首先，用髂区的皮瓣修复口腔的软组织缺损。然后，将已塑形的髂骨瓣游离端内侧与受区骨残端外侧骨创相贴附，钻孔，用不锈钢丝结扎固定。对于第一种塑形法的复合组织瓣移植，将旋髂深动、静脉分别与受区的颌外动脉、面前静脉相吻合。对于第二种塑形法的复合组织瓣移植，则将髂腰动脉髂支及其伴行静脉或第4腰动脉前支及其伴行静脉分别与受区的颞浅动、静脉吻合；又将旋髂深动、静脉分别与受区同侧的颌外动脉、面前静脉吻合。对于第三种塑形法的复合组织瓣移植，则要将髂骨肌皮瓣所带的两组血管分别与受区两侧的颌外动脉、面前静脉吻合。
12.8 8.缝合受区伤口
受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤3层缝合。为预防伤口内渗血形成血块压迫血管吻合处，一般要放置2根负压引流管，使渗出物得到充分引流。
13 术中注意要点
吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术的关键步骤为髂骨肌皮瓣切取和血管的选择与吻合。在分离皮瓣时，一定要小心细致，不损伤供给皮瓣的血管分支，在不影响凿取髂骨瓣的前提下，尽量少做分离。在显露血管蒂时，一定要带有肌肉组织，使之成为肌肉血管蒂，这样，既能保护血管，使髂骨内侧面所有软组织连成一片，又能用肌肉组织充填下颌组织缺损区。在髂骨肌皮瓣的切取、塑形及移植的全过程中，一是要注意皮瓣与其下的供血组织相连，谨防脱瓣；二是要保护髂骨瓣内侧的软组织、骨膜，使之与骨瓣紧密相连，以保证血供。在游离供区与受区的血管蒂时，尽量争取有足够的长度，这会给血管吻合带来诸多的方便；在选择受区的血管时，要注意质量，如发现放疗等原因使所用血管壁变性，则要在同侧或对侧另选质量好的血管，以供吻合。在吻合血管时，一定要注意吻合的质量，以保证通畅率和提高组织瓣的成活率。另外，在用髂区肌皮瓣修复日内软组织缺损时，要分三层严密缝合，以防涎液渗入植骨区污染伤口，遭致感染。吻合具体步骤见“舌癌切除术及区域性皮瓣和游离皮瓣舌重建术”。
14 术后处理
吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：
1.术后当日要严格观察生命体征，特别是要保持呼吸道通畅。
2.注意观察伤口出血情况，保持伤口引流通畅。一般情况下，伤口保持引流72h，特殊情况下，要延长引流管的放置时间，以将伤口内的渗出物彻底引流出来。
3.按显微外科手术后的要求投给药物，保持室温和室内空气的湿度，严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。
4.手术后第2d，将术前准备好的牙弓夹板或齿间小环用以施行颌骨牵引或颌间结扎，使颌间固定制动可靠。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。
5.术后给予鼻饲7～10d，要保证足够的营养成分和饮食量，不要只寄希望于输液。与此同时，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。
6.术后应用广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。
15 并发症
15.1 1.吻合血管危象
发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小相似的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。
15.2 2.受区的感染
受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗。在局部治疗的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。
15.3 3.供区的感染
供区发生感染者主要是因为局部无效腔过大，渗出物未得到彻底引流所致。个别病例由于切取皮瓣面积大，在张力大的情况下强行缝合所致。供区感染的预防是术后加压包扎，不过早地拔出引流条。一旦发现有感染，首先是建立通畅的引流，通过换药而愈。
15.4 4.股外侧皮神经损伤
股外侧皮神经为大腿外侧的感觉神经，来自L2和L3后根，在处理髂骨内、外侧时容易损伤该神经，并导致股外侧某一区域的永久性麻木。该神经损伤后不会造成运动功能的障碍。在手术过程中，应力求保护之；如不慎切断后，应立即施行神经的端对端吻合。
15.5 5.术后肺炎
此种手术创伤大、手术长，加之术中的出血和唾液积于口腔内，容易造成误吸，致使术后发生肺炎。预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予雾化吸入，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。