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吻合血管的带蒂皮肤移植术

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1 手术名称

吻合血管的带蒂皮肤移植术

2 吻合血管的带蒂皮肤移植术的别名

吻合血管的皮瓣移植术;吻合血管皮瓣移植技术吻合血管皮瓣移植;transfer of pedicled skin grafting with vascular anastomosis;transfer of skin flap grafting with vascular anastomosis;transfer of transferring of skin flap with vascular anastomosis

3 分类

骨科/显微外科手术/显微外科手术在骨科的应用

4 ICD编码

86.74

5 概述

1972年9月,Harii等报道吻合血管皮瓣移植获得成功以来,国内外的报道逐渐增多。与皮瓣有关的基础研究和解剖学研究发展较快,这对寻找新的皮瓣供区起到积极的推动作用。据初步统计,全身可切取的皮瓣和肌皮瓣共有50余处。临床应用较广泛,但技术要求高,仍有一定的失败率,应严格掌握适应证,主要适用于:①因外伤或低度恶性肿瘤切除后使深部组织肌肉肌腱神经骨骼等裸露的创面,不适合采用皮片或邻近转移皮瓣修复者。②慢性骨髓炎病灶清除后或慢性溃疡切除后,创面无法用其他简易方法覆盖者;③关节瘢痕挛缩畸形,切除瘢痕,矫正畸形后有深部组织裸露,或在瘢痕区内进行骨、关节、肌腱或神经修复手术者;④受区附近必须有完好的知名动、静脉,或其外径可供缝合的小血管阻断此动、静脉的血循环后不影响肢体或其他组织的血液供应。此外,其血管外径最好与移植皮瓣血管外径接近或一致。

6 适应症

吻合血管的带蒂皮肤移植术适用于:

6.1 1.臂外侧皮瓣

本皮瓣血管解剖位置恒定,变异少,血管直径及长度适合显微外科操作,皮瓣部位隐蔽,皮色及厚度适宜,可包含一条皮神经,有利于修复四肢皮肤缺损,适于修复手部及足跟部皮肤缺损(图3.8.1.1-1,3.8.1.1-2)。

6.2 2.臂内侧皮瓣

臂内侧皮瓣部位隐蔽,可包含一条皮神经,皮薄有弹性,色泽适中,可用修复手部或前臂部皮肤缺损(图3.8.1.1-3)。

6.3 3.前臂皮瓣

前臂皮瓣有桡动脉,尺动脉及骨间背动脉为蒂的前臂皮瓣(图3.8.1.1-4~3.8.1.1-7),其中最常用的是桡动脉前臂皮瓣。桡动脉前臂皮瓣的血管恒定,蒂长、口径大,易于吻合,皮肤色质好,可切取大面积或各种形状的皮瓣。故在整形外科广泛用于修复面颌颈部皮肤缺损。但由于前臂皮瓣的供区不隐蔽,不能直接缝合。需要厚层皮片移植覆盖,有损外形美观,且当皮片植皮技术不够熟练时,植皮不理想,常留有瘢痕,有碍手部功能,特别是手部功能则是多方面的,最为重要。故不应将前臂皮瓣用于四肢其他部位的修复。尤其不应用于修复小腿或足部皮肤缺损。

6.4 4.肩胛皮瓣

由于肩胛皮瓣不能切取相应的皮神经,不适合于修复跟部皮肤缺损;又因皮瓣较厚,覆盖手部创面显得臃肿不适。但用以修复四肢的中小范围的皮缺损(6cm×11cm~10cm×24cm),比较理想。因皮瓣切取方便,供区隐蔽,供区可直接缝合,不需植皮,不遗留严重的瘢痕及功能障碍(图3.8.1.1-8,3.8.1.1-9)。

6.5 5.胸外侧皮瓣

由于胸外侧皮瓣无明确的皮神经可取,不适合修复手部皮肤缺损。但适合于修复四肢其他各部的皮肤缺损。因胸外侧皮瓣隐蔽,具有良好的色质,也可用于修复面颈部的皮肤缺损。胸外侧皮瓣还可切取包括背阔肌肋骨或腋毛等组织,以适应受区的不同需要。其血管蒂可在靠近腋动脉处切断,故蒂较长,且血管口径粗,吻合成功率高。

6.6 6.腰背皮瓣

腰背皮瓣切取范围有限,一般适宜修复中小面积的皮肤缺损。若受区同时有骨骼缺损者,可切取带髂骨的骨皮瓣。

6.7 7.脐旁皮瓣

脐旁皮瓣以腹壁下血管为蒂,此皮瓣色泽好,皮纹细,柔软富有弹性,供区隐蔽,创面小的可直接缝合,切取面积大,必要时可双侧联合切取。血管部位恒定、蒂长、口径粗,吻合成功率高,主要缺点在于腹直肌鞘如修复不良,有发生腹壁疝的可能(图3.8.1.1-10)。

6.8 8.髂腹部皮瓣

根据旋髂浅血管营养的髂腹股沟皮瓣与腹壁浅血管营养的下腹部皮瓣在解剖上变异的特点,为便于叙述,将这两部位的皮瓣统称为髂腹股部皮瓣。此皮瓣供区隐蔽,创面可直接缝合,也可切取较大范围皮瓣。但皮瓣用以修复手部时,皮瓣较臃肿,特别对肥胖病人。

6.9 9.股前外侧皮瓣

大腿部皮瓣有以旋股外侧动脉降支为蒂的股前外侧皮瓣,以股深动脉第3或第1穿支为蒂的股外侧皮瓣,以股动脉内侧壁1~3支内侧皮动脉为蒂的股内侧皮瓣等,还有以其他血管为供血的股阴部皮瓣等。比较常用的是股前外侧皮瓣。该皮瓣较薄,供区隐蔽血管蒂长,血管口径粗,皮肤血供良好,可切取包含有感觉神经在内的较大范围皮瓣(图3.8.1.1-11)。

6.10 10.小腿上部内侧皮瓣

小腿内侧上部皮瓣也称隐动脉皮瓣,其部位隐蔽,可包含一条皮神经,色泽适中,故可利用其修复前臂及手部或是跟部皮肤缺损,由于皮下脂肪厚,也可用于修复组织缺损较多的部位(图3.8.1.1-12)。

6.11 11.小腿内侧皮瓣

小腿内侧部皮瓣的部位隐蔽,皮瓣厚度适中、胫后动脉及大隐静脉的血管蒂长,口径粗,易于吻合成功,还可包含一条神经,适合用于修复跟部,手部及前臂部皮肤缺损(图3.8.1.1-13)。

6.12 12.小腿外侧皮瓣

小腿外侧皮瓣以腓血管为蒂,对中小面积皮肤缺损的修复比较适合,还可以切取带感觉神经的皮瓣(图3.8.1.1-14,3.8.1.1-15)。

6.13 13.小腿前侧部皮瓣

小腿部前侧部皮瓣,根据血管分布,可分为小腿前部皮瓣和小腿外侧皮瓣两种,小腿前部皮瓣是以胫前动脉及其伴行静脉为蒂;而小腿前外侧皮瓣是以腓动脉及其伴行静脉皮支为蒂。两皮瓣血管相互有丰富的吻合支,所以既可分别以一个血管为蒂切取皮瓣,也可以两个血管蒂同时切取为联合皮瓣,从而扩大皮瓣面积。该皮瓣适用于修复中等范围的皮肤缺损。

6.14 14.足背皮瓣

由于足背皮瓣可切取带感觉神经的复合皮瓣,特别适合修复手部及足跟部的皮肤缺损,但却损伤了足部一条主要血管,足部皮瓣切取后需植皮修复,对从事田间劳动者有一定的影响,应严格掌握手术适应证(图3.8.1.1-16,3.8.1.1-17)。

6.15 15.跖底内侧皮瓣

跖底内侧皮瓣以足底内侧动脉为蒂并可连带感觉神经,具有类似手掌的皮肤结构,有感觉,耐磨、不滑动等特点,适合于修复特殊要求的足跟及手掌区小范围的皮肤缺损(图3.8.1.1-18)。

6.16 16.𧿹趾甲皮瓣

该皮瓣可切取包括𧿹趾甲的皮瓣,适合修复拇指脱套伤性皮肤缺损,或行联合植骨再造拇指。还可切取部分有𧿹趾骨的皮瓣,修复拇指或指的末节缺损。也可切取𧿹趾腓侧趾腹皮肤,修复拇、示及中指端的指腹缺损(图3.8.1.1-19)。

6.17 17.趾蹼皮瓣

以第1跖背动脉为其血供的趾蹼皮瓣,是临床应用的小皮瓣,为增加血管吻合成功率,切取应包括足背动脉,皮瓣内包含一条腓深神经的皮肤支或趾神经。因此该皮瓣可修复手部虎口及指腹部皮肤缺损或瘢痕挛缩。

7 术前准备

7.1 1.供区的要求和准备(Requirments and Preparation of Donor Area)

(1)供区是指切取的移植组织如皮瓣、肌肉、骨骼、或神经等组织的部位。其皮肤外观正常,无瘢痕和炎症,骨骼无变异。如需大网膜移植,则以前应无腹膜炎或有关腹腔手术史。如需进行足趾移植,供足不能有足癣

(2)供区在切除游离组织后,不应对局部功能和外观有明显影响。应衡量手术后对供区组织功能的影响与受区功能重建的得失,特别是部分皮瓣、肌肉皮瓣、足趾或神经等移植手术尤需慎重考虑。

供区的组织,尤其是带有皮肤的移植组织,必须考虑到与受区的色泽和毛发分布相适应。移植组织厚薄也应与受区缺损区相一致。

注意供区移植组织的大小范围与其厚薄间的关系。由于病变切除后的受区创面会扩大,而皮瓣离体后会缩小,若皮瓣与创面等大,缝合后将张力过大而影响血液循环。因此皮瓣的长宽应比创面大2~3cm,若皮下脂肪厚者还要加大。否则创口不易顺利缝合。

(3)切口的设计既要满足受区的需要,还要考虑到供区的局部血液循环供应区域和功能。切口要注意移植组织血管解剖特点。超出皮瓣血供范围较大面积的皮瓣,需在移植术前进行皮瓣延迟术。

(4)无论是吻合血管的皮肤、肌肉、骨骼、神经和大网膜还是它们的复合组织的移植,必须具有一条知名动脉和其伴行静脉或邻近的知名静脉。血管要有明确的解剖位置,变异少,而且易于解剖。如果计划移植的组织能找到2条供血动脉和2条以上的静脉,就更有利于移植组织的成活。供区血管应无病变。在切取足部组织时,必须检查患者供足的足背动脉搏动情况,足背静脉是否完好。如有多次局部静脉穿刺史,可能会使足背静脉(特别是大隐静脉)管壁纤维化增厚,管腔狭窄或闭塞。这种血管往往会影响组织移植的成活,不宜采用。

(5)供区组织的血管,应有合适的外径,太小的血管对移植组织的存活有影响。供区与受区的血管外径和蒂的长短应相适应,有的移植组织血管蒂短而外径大,或血管蒂长而外径小。为了弥补此种差别,有时可切取与移植组织营养血管相连的主干血管段或血管盘,以利于血管吻接成功。

(6)供区组织的选择,还应考虑受区修复的需要。如受区创面是否需要修复深部组织,拟同时修复还是分期修复,以此决定切取皮瓣同时是否需要切取肌腱、肌肉、骨骼或神经、以及皮瓣的厚薄等。

(7)需要带运动神经的肌肉皮瓣移植时,要注意支配肌肉的运动神经不应是分散的多支,而应为集中的单支。

对移植组织血管床内残留血液的处理,有人主张用肝素等渗盐水或肝素普鲁卡普鲁卡因液灌洗,防止血凝块形成。也有人主张将移植组织浸入冷的肝素生理盐水中,并用手轻柔挤压组织,使残血排出。

7.2 2.受区的要求和准备(Requirments and Preparation of Recipicnt Area)

受区的局部组织常因外伤、炎症、肿瘤及瘢痕等原因处于病理状态,这给移植术带来一定的困难。因此,必须在术前充分判断局部病变情况,周密地设计手术方案,严格掌握手术适应证,才能顺利地进行移植手术。为此应注意下述几点:

(1)受区创面准备:对外伤后新鲜创面需急症进行吻合血管的组织移植修复者,必须彻底清创,骨折行内固定(以免骨折断端刺伤已缝接好的血管),并修复断裂的肌腱、神经、血管等深部组织。如有慢性溃疡存在,应在术前3d开始应用有效的抗生素,局部创面也可选用抗生素溶液湿敷,每日数次。术中应首先切除炎性溃疡及瘢痕组织,达到比较正常的组织层次为止。对非开放性的受区,应切除病变组织,解剖需要缝接的血管,修复已损伤的深部组织。

(2)受区要选用的动脉和静脉应是平行或相接近的,最好有一条动脉和两条以上的静脉,例如桡动脉及其伴行的静脉,附近还有头静脉;胫后动脉及其伴行静脉,附近还有大隐静脉。血管要有适当的长度和口径,最好受区的口径与移植组织血管口径相一致。二者口径相差最多不可超过1倍,以免有一端血管壁出现皱缩,形成涡流,发生血栓。最小的口径要能在手术显微镜下缝接。并注意选择血管缝合的部位,以方便血管吻合操作和避免在受区造成血管受压和扭曲为原则。因此,最好在比较浅表的部位进行操作。

(3)受区的动脉与移植组织的动脉做对端吻合时,需注意以不影响受肢远侧端的血液循环为原则。在肘、膝部以下,则可选用两条主要供应动脉之一。如伤肢仅有一条供应动脉时,就须依靠动脉造影来判断其侧支循环情况以决定取舍。

(4)游离受区的血管时,必须沿血管壁解剖,最好在手术显微镜下细心分离及剥除缝接处的血管外膜、避免损伤血管。同时也可观察血管有无损伤和其他病理状况,如因过去受伤、炎症及周围瘢痕等影响而致血管外膜形成瘢痕,管壁增厚,失去正常弹性等,或切断动脉后血流非喷射而出,而为涌溢而出者,虽有搏动,亦属不正常的血管。动脉的搏动不是判断血管是否正常的唯一标志,有的搏动虽好,但血管壁的质量不好。对不好的血管段均应切除,直至正常处为止。如因此血管长度不够时,需行静脉移植。若伴行静脉也因损伤等因素而不正常时,可以在受区附近寻找正常皮下静脉以供应用。不能勉强吻合受损伤的病变血管。

(5)对于血管痉挛,可应用2%利多卡因溶液或罂粟碱外敷,使之缓解。对顽固的痉挛,小段的血管可以切除。如长时间痉挛不能解除者,应暂时放弃移植手术。

(6)受区静脉的解剖和处理也需要在手术显微镜下进行,由于静脉壁薄,操作更须轻柔。如局部静脉因外伤和炎症等病变而不能利用时,应在受区的皮下或相邻的组织内找到两条以上的静脉。如长度不足,亦可用静脉移植来弥补。

(7)带神经的组织移植,在受区也应找到适当的感觉神经支或运动神经支。前者在皮下较易找到,后者可在混合神经干中寻找,但要分辨出运动束或感觉束常较困难。此外也可利用已受损毁的肌肉支配神经,或肿瘤切除后残存的神经支。这类神经肌支一般比较正常。不正常的神经束,应逐段彻底切除,直至出现正常神经断面为止。

(8)受区的瘢痕、肿瘤及其他病变组织要彻底切除。如治疗皮肤肌肉缺损,应尽量切除瘢痕组织。

8 手术步骤

8.1 1.臂外侧皮瓣切取术(Dissection of Lateral Arm Flap)

(1)皮瓣设计:根据受区创面大小,设计稍大于受区创面皮瓣。以桡侧副动脉为中心,包括头静脉在内,画出所需皮瓣的范围,皮瓣的上界可达三角肌止点上方5cm,外侧可至臂后侧中线,内界可至臂前面内侧缘,下界至肘横纹

(2)显露血管和神经:沿三角肌后缘切口,自腋缘起至该肌止点处,切开皮肤至深筋膜,切开部分肱三头肌外侧头附着点,显露并分离肱深动、静脉至适当位置,必要时结扎中副动脉。找到桡神经,于三角肌止点上2~3cm处分离出上臂外侧皮神经,保护备用。在三角肌前缘切开皮肤,于皮下分离出头静脉。

(3)切取皮瓣:由于供血动脉为桡侧副动脉,位于外侧肌间隔中、较为深在,切取皮瓣时,必须连深筋膜一并切取,以免损伤。在保护好血管神经蒂的情况下,皮瓣切口宜从外侧肌间隔,操作中注意头静脉留在皮瓣内,贵要静脉留在上臂创面上。切开皮瓣下方切口,切断结扎头静脉、皮瓣向上分离,切断结扎桡侧副动脉前支及每个肌支,再结扎切断中副动、静脉。小心分离桡神经和前臂后侧神经,将它们留在上臂创面内。这时皮瓣只剩有肱深动、静脉,头静脉及臂外侧皮神经的血管神经蒂未断。观察皮瓣血循环情况。待受区准备就绪后,再切断血管神经蒂。

(4)供区创面行中厚植皮。上肢用石膏托固定于功能位,以利植皮愈合。

8.2 2.臂内侧皮瓣切取术(Dissection of Medial Arm Flap)

(1)皮瓣设计:根据受区创面大小,设计稍大于受区面积的皮瓣。以尺侧上副动脉为中心包括贵要静脉在内,画出所需皮瓣的范围。该皮瓣上界可起自腋窝皱纹边缘,下界可达肘窝上界,前界为上臂的前正中线,后界为上臂的后正中线。

(2)显露血管和神经:在腋缘下肱动脉搏动处,做一长约5cm的纵切口,切开皮肤及深筋膜,在肱二头肌内侧沟内找到肱动、静脉,以此为标志,在肱静脉内侧找到贵要静脉,前臂内侧皮神经及臂内侧皮神经。循肱动脉下行,约在胸大肌下缘6cm处,可找到尺侧上副动、静脉。将各神经血管标志备用。若无尺侧上副动、静脉。则可利用肱二头肌肌皮动脉或肱浅动脉(图3.8.1.1-20)。

(3)切取皮瓣:按设计皮瓣的画线切开皮肤及深筋膜深面,皮瓣切口宜从前后两方面向内侧肌间隔进行。从显露血管神经的纵切口远端起,向后做横(或斜)切口,至皮瓣后缘的画线处,沿皮瓣后缘做切口,并延伸到皮瓣下缘的切口。然后从后向前至深筋膜与肌膜之间进行分离,连同深筋膜一起游离皮瓣,到内侧肌间隔。在分离过程中,注意保护尺神经和尺侧上副动脉,切勿损伤。辨认诸主干动脉发出到皮瓣皮动脉,保留皮瓣上的主要血管干及其皮动脉。切开上臂内侧肌间隔,将行于肱二头肌内侧沟中的血管神经束与皮瓣分开。若为利用肱二头肌肌皮血管时,可切取小部肌肉,保护肌皮血管,或保护深筋膜和肌间隔及其间神经血管外膜之间的联系不予分离,使肱二头肌肌皮血管(特别是其间的皮支)不受损伤。小心将主要神经血管干的外膜切开,连同内侧肌间隔组织和皮瓣一起游离,以保证皮瓣的血循环。切开皮瓣前缘切口,向内后方分离皮瓣到内侧肌间隔。于皮瓣远端切断贵要静脉和前臂内侧皮神经,将皮瓣向近侧端分离,直达血管神经蒂。如利用尺侧上副动脉为皮瓣的供血动脉时,需要把桡神经的肱三头肌内侧头支与尺侧上副动脉分开。为恢复前臂内侧皮肤知觉功能,将已切断的前臂内侧皮神经从皮瓣的上缘切口内抽出,并做神经吻合。如需要保持皮瓣的感觉功能,应保护臂内侧皮神经。皮瓣全部游离,待受区准备就绪后,最后切断血管神经蒂。

(4)供区创面的处理:臂内侧供区创面范围小者,可直接缝合;如创面较大,则用中厚皮片移植,覆盖创面。植皮区加压包扎,并用石膏托固定肘关节于功能位。

8.3 3.前臂皮瓣切取术(Dissection of Forearm Flap)

(1)皮瓣设计;根据受区创面大小,设计稍大于受区面积的皮瓣。以桡动脉为中心,包括头静脉及前臂外侧皮神经在内,画出所需皮瓣的范围。由于桡动脉显露部发出的皮支除向桡、尺侧分别和尺动脉、骨间背侧动脉皮支吻合外,还向上和桡动脉掩盖部及肱动脉下端的皮支吻合,故桡动脉借这些吻合支(网)以扩大其供血范围。皮瓣范围在理论上可以包括整个前臂,在实际应用时,则应保留贵要静脉及其表面的皮肤不予切取,以利手部静脉环流。如按桡动脉走行设计,皮瓣形状可不受限制。

(2)显露血管和神经:在设计好皮瓣上界之上,沿桡动脉向上做纵切口,切开皮肤和筋膜,显露桡动脉及头静脉。皮下分离,至肱二头肌下端的外缘向下找到前臂外侧皮神经。在皮瓣的下界按画线切口,找到桡动脉和头静脉。血管、神经皆予标记保护。

(3)切取皮瓣:沿设计画线切开皮肤,直达深筋膜和肌膜之间,结扎切断皮下小血管,于深筋膜和肌膜之间从桡尺两边进行分离,当尺侧分离至桡侧腕屈肌腱和桡侧分离至肱桡肌腱时,宜小心剥离,注意勿损伤自桡动脉发出的微细皮支。保护桡神经浅支,使之完整地留在前臂创面内。切断结扎皮瓣上界的前臂正中静脉、头静脉、桡动脉及其伴行静脉。从桡动、静脉血管的深面掀起皮瓣,从近侧向远侧分离,逐个结扎由桡动脉发出的肌支,这时形成只有血管神经蒂相连的前臂皮瓣。观察皮瓣血运,待受区准备就绪后,再切断血管神经蒂(图3.8.1.1-21)。

(4)前臂供区行厚断层皮片移植,加压包扎,上肢用石膏托固定功能位。

8.4 4.肩胛皮瓣切取术(Dissection of Scapular Flap)

(1)皮瓣设计:皮瓣切取的范围,其外缘距腋纹上2cm,内缘距棘突2cm,上缘距肩胛冈2cm,下缘距肩胛下角2cm。

(2)显露血管:先在皮瓣外上缘及外下缘做切口,切开皮肤及筋膜,向上牵开三角肌后缘,辨认小圆肌、肱三头肌长头及大圆肌。为便于向前面较深层解剖,应将肱三头肌长头向外牵开,小圆肌向上牵开,大圆肌向下牵开。这时可见旋肩胛动、静脉从三边孔中的纤维脂肪组织内穿出,紧贴小圆肌缘进入皮下组织。可沿旋肩胛血管向三边孔深层逆行解剖至其在肩胛下血管的起点处(图3.8.1.1-22)。

(3)切取皮瓣:保护好分离出的血管蒂,结扎并切断向上与肩胛上动脉的交通支。沿设计范围切开皮肤、皮下组织及筋膜。如在右侧,可逆时针方向做切口;在左侧,可顺时针方向做切口。在保护好皮肤血管支的情况下,行筋膜下分离。皮瓣完全游离且受区准备就绪后,即可切断皮瓣血管蒂。

(4)供区创面处理:肩胛背侧供区创面彻底止血,四周皮肤进行皮下潜行分离,然后将皮缘直接缝合。必要时可加3针减张缝线。皮下置引流条。

8.5 5.胸外侧皮瓣切取术(Dissection of Lateral Pectoral Cutaneous Flap)

(1)皮瓣设计:胸外侧皮瓣设计的范围,类似一个不等边四边形的区域,上界至腋动脉搏动处,后边为背阔肌前缘,前边为胸大肌的外侧缘,下界位于第八肋上。也有学者主张以髂嵴上缘为其下界。除切取胸外侧皮瓣外,还可切取带有腋毛的皮瓣、背阔肌皮瓣和有肋骨的骨皮瓣。皮瓣的设计有时根据血管变异情况,可超过这个不等边四边形的区域。如果胸背动脉没有皮支,皮瓣的设计必须改变四边区域的边界,可切取以背阔肌外缘为中心的皮瓣,部分背阔肌包括在皮瓣内。这样,皮肤的血供是靠胸背动脉的肌肉穿通支(肌皮动脉)所供应。如采用胸外侧动脉,应以胸大肌外缘为中心切取皮瓣。在女性病人,皮瓣前侧部分可能较厚,因乳房部位的皮下组织较多。

(2)显露血管:沿腋动脉搏动处横行切开上边皮肤根据解剖关系,显露胸外侧皮瓣的3条营养动脉支。由于该区皮下脂肪薄,直接皮肤动脉位于浅层,应小心分离,不可损伤。

位于大圆肌内侧缘附近的肩胛下动脉比较容易显露。继之向深部分离到腋动脉,然后结扎切断旋肩胛动脉,分离出胸背动脉,即可见胸背神经与之一起进入背阔肌。如果直接皮肤动脉位于此神经血管束附近,切取皮瓣时应包括这条动脉。胸背神经可予以切断。

在胸大肌的外缘与腋动脉交叉处显露出胸外侧动脉,它分出到胸大肌支后,即有一条到皮肤的直接皮肤支,故切取皮瓣时可以不包括胸大肌的肌肉。3条动脉在上界横切口内显露后,选出最合适的血管作为皮瓣的营养血管。

(3)切取皮瓣:按照计划的范围切开皮肤。在上界横切口的前端,由上而下,先切皮瓣前缘的切口,继之切开下界皮肤,切开皮肤及皮下脂肪组织,直达深筋膜,由皮瓣的远端向近端的血管蒂处进行筋膜下分离,随时注意保护营养血管。皮瓣掀起后,检查营养血管和其血管蒂是否包括在皮瓣内,然后由下向上切开皮瓣后边切口。此时,带有血管蒂的胸外侧皮瓣完全游离(图3.8.1.1-23)。

如无直接皮肤动脉,或胸背动脉皮支过细或缺损时,则应切取胸背血管进入背阔肌的部分肌肉,因此时皮瓣血液供应是依靠肌皮的穿通支(肌皮血管),必须追寻胸背血管的外侧肌皮入口处,辨认清楚后,方可沿背阔肌外缘以内2~3cm,切取包括外侧肌支血管在内的部分背阔肌。

综上所述,皮瓣在右侧胸外壁时,按顺时针方向切取;皮瓣在左侧胸外壁时,按逆时针方向切取。待受区创面及血管准备就绪后,即可最后切断皮瓣血管蒂。

(4)供区创面处理:胸外侧壁的供区创面彻底止血后,可直接缝合。切取较大皮瓣的创面,可能需少量的游离植皮。女性患者直接缝合可能引起乳房变形,需移植皮片覆盖创面。创面缝合后,皮下必须放置引流,3d拔除。可形成长时间不愈的皮下积液。有皮下积液时可穿刺抽液和加压包扎,或切开引流。

8.6 6.腰背皮瓣切取术(Dissection of the Dorsal Lumbar Flap)

(1)皮瓣设计:用多普勒超声诊断仪探出第4腰动脉背侧支穿出骶棘肌外缘处的皮肤穿出点,然后根据受区创面大小,以穿出点为中心设计稍大于受区面的皮瓣,皮瓣上界不超越胸12棘突平面,下界不超越髂后上棘平面,外界不过腋后线,内界可越中线1~2cm。用甲紫画出腰4动脉背侧支的走向及皮瓣的范围(图3.8.1.1-24)。

(2)显露血管:在腋后线上纵行切开皮肤,直达筋膜在腰三角间隙内及骶棘肌外缘处找到腰4血管的背侧支,将骶棘肌向内侧牵开,在手术显微镜下小心解剖分离出血管蒂,切断结扎血管的肌支,保留血管周围的软组织,用橡皮片牵开保护血管蒂。

(3)切取皮瓣:沿所需皮瓣的大小切开皮肤及皮下组织,保护好血管蒂及其分支,顺行沿血管切除腰背筋膜或肌筋膜,联同皮瓣一起切取之。如需保留皮瓣的感觉功能,应找出腰3、4或腰5神经返支。皮瓣全部游离,待受区准备就绪后,最后切断血管神经蒂。

(4)供区创面处理:供区创面无法进行直接缝合,应切取大腿中厚皮片游离移植修复。

8.7 7.脐旁皮瓣切取术(Dissection of Paraumbilical Flap)

(1)皮瓣设计:首先标记腹壁下血管走行轴线及皮瓣切取范围。腹股沟韧带内侧2/5与外侧3/5交点和脐之间的连线是腹壁下动脉干走行的体表轴线;脐与耻骨结节连线的中、下1/3交点处,是腹壁下动脉与腹直肌外缘相交处(图3.8.1.1-25)。

(2)切取皮瓣:一般先从皮瓣远侧端切开皮肤,直达筋膜下,沿肋间肌和腹外斜肌表面,向脐部解剖分离,分离过程遇有肋间动脉皮支,可稍加分离予以切断结扎,较粗的皮支,可留长线标记备用。当分离至腹直肌外缘时,应特别细致,发现血管的皮肤穿支,予以保护。

(3)解剖分离血管蒂:沿腹壁下血管的体表投影标记线,从脐向下斜向腹股沟韧带,切开皮肤和腹直肌前鞘,然后顺腹直肌内侧向腹直肌深面分离,并将腹直肌向外侧拉开,即可发现腹壁下动脉及其伴行静脉。再顺血管蒂向腹股沟方向分离至足够长度,最长可达腹壁下动脉起始处,遇有分支走行向脐部分离,当血管进入腹直肌内并有分支入肌时,即应保留一定的肌袖于血管周围,并将皮支穿过腹直肌前鞘处的鞘膜切开或保留一少部分于血管周围。此时皮瓣和血管蒂已完全解剖分离。检查皮瓣的血运,温盐水纱布覆盖备用。

(4)供区创面处理:切取皮瓣宽度不超8~10cm者,可通过皮下潜行分离后,直接拉拢缝合,创面过宽,经缩小仍剩余者可行皮片移植。

8.8 8.髂腹部皮瓣切取动脉术(Dissection of Ilio-Abdominal Flap)

(1)皮瓣设计:在设计髂腹部游离皮瓣之前,术者必须熟知该区皮肤的营养血管所供应的范围,以有利于切取较大范围的皮瓣。为以旋髂浅动脉为血供的皮瓣范围。以腹股沟韧带下1~2cm的股动脉上为一点,髂前上棘为一点,两点的连线向外延长为轴线,以此线为中轴设计所需切取的皮瓣范围,皮瓣上缘不过脐平线,下缘在髂前上棘之下5~7cm,内缘在股动、静脉处,外缘不过腋中线(图3.8.1.1-26,3.8.1.1-27)。

以腹壁浅动脉为血供的皮瓣范围,在腹股沟韧带下一横指处扪及股动脉搏动,从此点到脐做一连线,腹壁浅动脉的走行大致与此线相符。以此线作为皮瓣的纵轴,画定所需要的皮瓣大小,但内侧界不应越过腹中线,上界平脐为止。脐上皮肤由胸外侧血管供应,二者之间有交通支。

(2)显露血管和神经:先在腹股沟韧带下股动脉搏动稍偏内侧,向下做长6~8cm直线切口。由于此处静脉浅在,注意切开皮肤时不要太深,以免损伤。可先显露大隐静脉及卵圆窝,从此处分离出股静脉,找出腹壁浅静脉及旋髂浅静脉,并保护之。然后在股静脉之外侧分离出股动脉,找出发自股动脉上的向外上或内上的动脉分支,分辨出旋髂浅动脉和腹壁浅动脉。动、静脉一般是伴行的,但旋髂浅静脉有时不与动脉伴行。

皮瓣需要有感觉神经者,可在髂前上棘上方7~8cm处做一斜切口,寻找胸12肋间神经的外侧皮支,标记后切断备用。

(3)切取皮瓣:血管神经显露后,根据局部血管解剖的特点,结合受区皮肤缺损的范围,画出切取皮瓣的部位和大小。如腹壁浅动脉与会阴外动脉共干,旋髂浅动脉缺如者,皮瓣可在同侧下腹部偏内侧(不过中线)切取;如两动脉共干或分别存在者,皮瓣可在同侧下腹部中部切取;如腹壁浅动脉缺如,旋髂浅动脉存在,或两者共干腹壁动脉细小,旋髂浅动脉较粗者,皮瓣可在髂腹部偏外侧切取。为争取皮瓣包括两条动脉或多条静脉,在切取皮瓣时,如发现其中一条动脉共干不包含在皮瓣之内的动脉分支,吻合该动脉后,仍可有充分血液供应皮瓣。切取皮瓣时如发现静脉分支在皮瓣内而主干在皮瓣外,也可效仿动脉的处理。另外也可多留皮下组织,与主干血管一起包括在皮瓣范围之内。皮瓣切取范围应稍大于受区皮肤缺损面,以防术后肿胀,影响皮肤血液供应,这对修复足跟部皮肤缺损区尤为重要,因覆盖的皮瓣需包绕其下尖起的跟骨,皮瓣肿胀后,无退让的间隙,可因肿胀而压迫血管,招致皮瓣坏死

根据确定范围和部位,从上方开始向外、向内沿设计线切开皮肤;由上而下分离皮瓣,紧贴腹外斜肌筋膜,多保留皮下组织,以防损伤皮瓣内血管的分支。对男性病人,应注意勿损伤精索。利用旋髂浅动脉时,切取的皮瓣必须包含缝匠肌的肌膜和部分肌纤维,以免损伤穿入该肌筋膜的旋髂浅动脉。血管蒂周围的脂肪不要切除过多,在通过腹股沟韧带时更应小心,防止损伤进入皮瓣的血管。分离皮瓣时,随时检查皮瓣血运情况,有些皮瓣边缘的血管支应注意切断结扎,避免移植皮瓣后发生血肿。若动脉直径较粗,可自动脉根部切断,若直径较小,可连同直径3mm左右的股动脉壁切下,成为动脉盘。股动脉壁的缺口可用大隐静脉片修补。此种缝合或修补工作必须仔细谨慎,以防术后发生大出血。

(4)缝合供区创面:髂腹部供皮区缺损,可直接缝合;不足时可取大腿中厚游离皮片移植覆盖。

8.9 9.股前外侧皮瓣切取术(Dissection Technique for Anterolateral Thigh Flap)

(1)皮瓣设计:以旋股外侧动脉降支为蒂,按受区创面设计皮瓣大小。皮瓣可呈椭圆形、菱形或半圆形等。

(2)显露血管神经:先切开皮瓣内侧缘皮肤,切口向腹股沟动脉搏动处延长,切开皮肤,皮下组织及阔筋膜。将皮瓣向外掀起在股外侧肌边缘向外侧寻找肌皮动脉穿支,或肌间隙皮支。于股直肌与股外侧肌间隙向深面分离,向内侧牵开股直肌,显露旋股外侧动脉降支血管神经束,向下分离至第1个肌皮动脉穿支,自其进入肌肉处与穿出肌膜之间的表面切断股外侧肌,把肌皮穿支从肌肉分离出来。分离时结扎切断至肌肉的分支;亦可保留血管周围一部分肌纤维以保护血管。如果皮瓣较大则包括2~3个肌皮动脉穿支,再向上分离旋股外侧动脉降支及其伴行静脉直到接近起始部,并把至股外侧肌的神经血管束分离出来。亦可自上而下先显露旋股外侧动脉降支,随着向下找出和分离肌皮穿支(图3.8.1.1-28)。

(3)切取皮瓣:血管蒂分出后,再切开皮瓣的下缘及外后缘,在阔筋膜下游离皮瓣,继而切开皮瓣上缘。若进行皮瓣游离移植,则在上缘延长切口,将股外侧皮静脉及神经游离至受区所需长度后切断,并结扎静脉近端。至此,带有血管蒂的皮瓣已全部游离。待受区准备就绪,即可按需要的长度切断血管蒂。

(4)缝合供区创面:供区创面小者可直接缝合,创面大者可行游离植皮修复。

8.10 10.小腿上部内侧皮瓣切取术(Dissection of Upper Medial Leg Flap)

(1)皮瓣设计:根据受区创面大小,设计稍大于受区面积的皮瓣。用甲紫画出小腿内侧上部皮瓣范围,以及隐动脉、大隐静脉及隐神经走向。

(2)显露血管和神经:在大腿下段前内侧做纵形切口,从缝匠肌内侧缘找到内收肌管及股动、静脉,小心切开内收肌管,找到隐动脉及神经,将缝匠肌拉向外侧,沿血管神经下行分离,结扎切断到肌肉及关节的分支,同时在皮下找出大隐静脉,分离备用,至膝关节平面后,注意保护血管神经蒂(图3.8.1.1-29)。

(3)切取皮瓣:按设计皮瓣范围的画线,在小腿内侧上部切开皮肤及深筋膜深面,由内向外,由下向上掀起皮瓣。待受区准备就绪后,于膝最上动脉起始处(图3.8.1.1-30)切断血管神经蒂。

(4)供区创面处理:小腿内侧上部创面小者,可直接缝合,不能直接缝合时,可取大腿中厚皮片覆盖。

8.11 11.小腿内侧皮瓣切取术(Dissection Technique for Medial Aspect of the Leg Flap)

(1)皮瓣设计:以胫后动、静脉为皮瓣的轴,皮瓣长度可自小腿上中1/3交界至小腿中下1/3交界为止。因身材高矮不同,可达15~20cm;皮瓣宽度以胫后血管为轴线,向小腿前后延伸,宽5~10cm。根据受区需要设计皮瓣切取的范围。

(2)显露血管和神经:在皮瓣上界,沿胫后血管走行方向,向上做纵切口,切开皮肤,于皮下分离出大隐静脉和隐神经,保护备用。依皮肤切口方向切开筋膜,从小腿深浅两层屈肌之间,找到胫后血管,将其与胫后神经分离,并游离一段血管备用。在皮瓣下界皮肤切开后,分离大隐静脉及胫后血管,连同隐神经分别予以切断或结扎(图3.8.1.1-31~33)。

(3)切取皮瓣:切开皮肤的后缘(或前缘),达筋膜的深层。为保护皮肤血管,应边切开,边将筋膜与皮缘缝合固定。在筋膜深层向胫后血管方向游离皮瓣,直至胫后血管的肌间隙处为止。操作中应切断结扎至肌肉的分支,保留至皮肤的分支,随时注意观察皮肤动、静脉是否在皮瓣内。然后用同样方法切开皮瓣的前缘(或后缘),在胫骨内缘处,由于筋膜与骨膜之间结合较紧密,掀起皮瓣时,注意勿损伤皮肤血管分支。当胫后血管的前后两侧皮瓣游离完成后,在皮瓣的下界,将大隐静脉、隐神经及胫后血管,包括小腿深浅两层屈肌之间的肌筋膜组织和胫后血管周围组织,连同皮瓣一并掀起游离,至皮瓣上界的血管蒂为止。分离胫后血管时,应保护胫神经留在原位。这时带有胫后血管、大隐静脉及隐神经蒂的小腿内侧皮瓣完全游离(图3.8.1.1-34)。

(4)供区创面用取自大腿的中厚皮片覆盖。

8.12 12.小腿外侧皮瓣切取术(Dissection of Lateral Leg Flap)

(1)皮瓣设计:标记出腓骨小头及外踝下端,此二点的连线即为小腿外侧肌间隙的界线,在此线中点上2cm左右处即为主要肌皮支穿入皮肤处。游离皮瓣则以此点为皮瓣的中心点进行设计。皮瓣偏后设计时,将小腿后侧小隐静脉及腓肠神经包含在皮瓣内。

(2)显露血管:沿皮瓣前缘切开皮肤,直抵深筋膜与肌膜之间,在深筋膜下方向后游离皮瓣,在外侧肌间隙(即比目鱼肌与腓骨长短肌之间)中点附近要十分注意由间隙或比目鱼肌穿出的皮支或肌皮支,根据手术时观察,选择最粗的皮支及肌皮支做为皮瓣的中心点,校正或重新设计皮瓣的远近端及后缘,以保证皮瓣的血供。按设计切开皮瓣四周,并在深筋膜下向皮支或肌皮支游离皮瓣,沿肌支或肌皮支分离肌腹,结扎血管分支,保留肌袖0.5cm,直达腓动、静脉主干。

(3)切取皮瓣:结扎腓动、静脉发出肌支远端的主干,并继续沿腓动、静脉主干向近端游离,结扎所有分支,直达胫后动、静脉发出处。至此形成只保留腓动、静脉与肢体相连的皮瓣。待受区准备就绪后,再结扎血管。供区创面游离植皮。

8.13 13.小腿前侧部皮瓣切取术(Dissection for Anterior Leg Flap)

(1)皮瓣设计:以胫前动、静脉为中心设计皮瓣切取的范围。皮瓣上界平腓骨小头下2~3cm平面,下界至踝关节上10cm左右,内界至胫骨嵴外缘,外界达腓骨纵轴线。

(2)显露血管:在胫骨前嵴外侧切开皮瓣内侧缘。沿深筋膜浅层向外分离解剖,在趾长伸肌及腓骨肌之间,小腿前外侧肌间隔找出胫前血管发出的皮支动脉,沿皮支走向,进入肌间隔、找到胫前动、静脉。

(3)切取皮瓣:切开皮瓣上、下缘及外侧缘,切开深筋膜直达肌膜,沿筋膜下和肌膜上之间进入肌间隔,切断结扎胫前血管近端,可用于吻合血管移植或以近端血管为蒂,行带蒂移植。也可以远端血管为蒂,修复肢体远端软组织缺损。供区创面需行游离植皮修复(图3.8.1.1-35,3.8.1.1-36)。

8.14 14.足背皮瓣切取术(Dissection of Dorsalis Pedis Flap)

(1)皮瓣的设计:根据受损皮肤缺损情况,用甲紫在供区足背标出足背动脉,大、小隐静脉及腓浅神经的位置,再以足背动脉为中心,标出切除皮瓣的范围。足背皮瓣的大小受限,其长度自踝下至趾蹼缘,其宽度,内侧不超过胫前肌腱,外侧可达足外侧缘,各人足大小有差异,但一般可切取14cm×10cm。

(2)显露血管和神经:先将有关血管和神经分离显露,以免切皮瓣时损伤。先在踝上(小腿下1/3)前中线做纵切口,切开皮肤、筋膜、踝前横韧带及“十”字韧带,分开胫前肌及𧿹长伸肌腱,找到胫前动、静脉及腓深神经,游离出血管和神经。在此切口的外侧进行皮下游离,找到腓浅神经至足背的感觉支。然后在切口的内侧进行皮下分离,分离出大隐静脉。做足背皮瓣内侧切口,结扎来自足内侧的静脉分支,保留来自足背的静脉。将游离出的大隐静脉暂固定缝合2~3针在内侧切口皮缘上。在内侧切口,将𧿹长伸肌腱拉向内侧,可见足背动、静脉,紧贴于皮瓣之下。在皮瓣内侧切口的第1跖间隙前内侧找到𧿹短伸肌腱,将该肌腱近端与皮瓣固定缝合,保留在皮瓣上,以保护血管支。顺第1跖骨背面剥离,确认足背动、静脉在皮瓣内(图3.8.1.1-37)。

(3)切取皮瓣:在第1跖间隙近侧分离并结扎切断足背动脉的足底深支。继续于足背动脉深面,贴关节韧带及骨膜浅面,向近侧分离,皮瓣下面的趾短伸肌,可于该肌的肌腱移行处切断,肌腹面留在足背,肌腱留在皮瓣内。于皮瓣的踝前外侧缘找到原先分离出的腓浅神经,于近侧切断,腓浅神经的远侧端保留于皮瓣内。从胫前血管束内分出的腓深神经,在踝下分出皮支和肌支;切断皮支,保留到趾短伸肌的肌支。此时除血管蒂外,整个皮瓣已游离。

(4)足背供区创面处理:检查足背创面,如有肌腱裸露,应将腱周组织,或旁边的软组织缝合覆盖肌腱。踝前横韧带及“十”字韧带原位缝合。注意将长伸肌腱置于创面内侧皮缘下,用皮肤覆盖。将创面周围皮缘与足背皮下组织缝合,以缩小创面。切取大腿中厚皮片移植,并用缝线加压包扎,小腿石膏托固定踝关节于功能位,术后3周拆除。

8.15 15.跖底内侧皮瓣切取术(Dissection of Medial Planter Flap)

(1)皮瓣设计:以足底内侧血管神经束为轴心,根据受区需要来设计皮瓣的大小。

(2)显露血管神经:足底内侧动脉和神经位于跖腱膜的下方,展肌和屈趾短肌之间,先切开皮瓣近侧缘及两侧缘,至跖腱膜,将跖腱膜与皮肤软组织固定缝合几针后,沿皮瓣两侧向中间分离显露,当接近足底内侧血管神经束时,再切开皮瓣的远端向近端分离,为保护血管神经不受损伤,在皮瓣的中间部分可切取一小部分屈趾短肌的肌膜保护血管神经束,此时可将整个皮瓣从远端向近端掀起,仅与血管蒂相连在一起。

(3)皮瓣移植:由于跖内侧皮瓣结构特点,一般仅适合修复足跟或手掌部的缺损,足跟缺损可将皮瓣向后旋转覆盖创面,不需吻合血管。修复手掌部缺损需行吻合血管的游离皮瓣移植,要根据受区血管的位置来考虑切口,取供区皮瓣血管蒂长度。

(4)供区创面修复:供皮瓣区的创面,需要中厚游离皮片修复。足底创面用整张中厚皮片覆盖,四周用3-0丝线缝合,加压包扎。

8.16 16.𧿹趾甲皮瓣切取术(Dissection of the Hallucal Wraparound Flap)

(1)皮瓣设计:修复拇指应切取同侧𧿹趾皮瓣,修复示、中指可切取对侧𧿹趾皮瓣,以利与受区血管吻合。对有虎口瘢痕挛缩者,可在切取同侧𧿹趾皮瓣的同时,切取第2趾胫侧皮瓣。如为拇指脱套伤或拇指再造,切取皮瓣应包括𧿹趾甲;如为修复拇指的不包括指甲的皮肤缺损,则不切取𧿹趾甲。由于受区拇指或其他指周径比𧿹趾小,同时为使残留𧿹趾胫侧及趾端穿鞋时耐磨,应在𧿹趾胫侧及趾端保留一窄条(1~1.5cm)皮瓣。如仅为修复拇指或示、中指的指腹,则可切取𧿹趾腓侧趾腹的范围。

(2)显露血管和神经:首先在足背做切口,直线或弧形皆可。在此切口内找到足背动脉及分离出第1跖背动脉。结扎切断该动脉到第2趾的分支(如皮瓣包括趾蹼及第2趾胫侧皮瓣,则不切断,保留备用)。行皮下分离,游离出𧿹趾背静脉及大隐静脉。如果需要,可在𧿹趾侧做切口,分离出𧿹趾侧两条趾底固有神经,尽量高位切断,标记备用。

(3)切取皮瓣:按设计的切口切开皮瓣,然后进行皮下剥离,除肌腱、关节囊骨表面保留一层软组织外,其余皮下组织均包括在皮瓣内。切取趾甲时,𧿹趾甲床必须与趾甲紧密相连,不应分开。趾甲只可切取3/4,应留1/4在𧿹趾上。可用小骨刀凿取,使甲下保留甲床和一薄层骨质。趾侧皮瓣可包括趾腹厚度的2/3。若修复拇指或示、中指的末指节部分骨缺损,可切取部分𧿹趾骨;若修复拇指或指的指腹缺损,应切取𧿹趾腓侧趾腹部皮瓣(图3.8.1.1-38)。

(4)供区创面处理:足背分层缝合,𧿹趾创面取大腿中厚皮片覆盖。

8.17 17.趾蹼皮瓣切取术(Dissection of the Toe Web Flap)

(1)皮瓣设计:根据手部受区皮肤缺损大小,在足第1跖蹼设计皮瓣。

(2)显露血管神经:先做足背切口,显露足背动、静脉及第1跖背动脉,游离大隐静脉。在皮瓣足背面于第1跖骨动脉旁游离并保护好腓深神经皮支。

(3)切取皮瓣:在第1趾蹼按术前设计切开皮肤,皮下组织直达伸屈肌腱旁组织表面,在皮瓣足底面找到趾神经,在适当平面切断。带有足背血管及第1跖背血管在内的趾蹼皮瓣已完全游离(图3.8.1.1-39),待受区准备就绪后切断血管神经蒂,创面游离皮片植皮。

9 术后处理

吻合血管的组织移植成功关键在于吻合血管的通畅,血管通畅率高主要依靠精细的缝合针线、手术器械和精湛熟练的缝合技术。但是从临床和实验的观察,即使血管吻合的当时情况良好,血管腔内血液通畅,但在后期仍可因感染、血管痉挛及血栓形成而致移植组织失败,因此术后积极进行抗感染、抗痉挛、抗血栓的“三抗”治疗是预防吻合血管的组织移植重要因素。

9.1 1.抗感染

吻合血管的组织移植手术后发生感染,不仅使伤口不能一期愈合,更严重的是炎症波及到血管,可引起血管持续性痉挛,血管管壁明显炎性反应,壁层组织肿胀,引起血管闭塞,最后形成血栓,甚至可使血管壁坏死,发生吻合口破裂出血。这些不仅导致血流中断,有时还可发生败血症等,危及病人生命

预防感染,应该从术前一直贯彻到创面完全愈合的全过程中。手术前的准备和手术中的无菌技术,是预防感染的关键。

因吻合血管的组织移植手术时间一般较长,5~10h甚至更长,这就增加了感染的机会。为此,术后应使用抗生素,一般可先用青霉素80万U,每4~6h1次,链霉素0.5g,2次/d。这样对革兰阴性阳性细菌都有作用。如感染发生或创面细菌培养阳性,则应根据其敏感试验结果,进行药物更换调整。

后病人应转入特护病房,由专人观察护理,在观察血运时,应严格注意无菌技术。

9.2 2.抗痉挛

血管痉挛是血管外科中比较常见的现象。痉挛后血管通畅性将受影响,并能继发血栓形成,使管腔完全阻塞。

小血管痉挛的原因有二:一是神经性痉挛,为交感神经兴奋所致,常由疼痛,寒冷等因素引起;二是肌肉性痉挛,为血管壁层的平滑肌纤维高度收缩所致,常由手术中对血管外膜的分离,牵拉、创伤等机械性刺激和术后炎症对血管壁的化学性刺激以及固定不充分的骨断端的刺激等引起。针对以上原因,术后应采取下列抗痉挛措施:①适时给予止痛药,伤肢石膏托制动、体位舒适,减少病人躁动;②纠正血容量不足,予以输液输血维持血压,增加血流速度;③予以保温,室温在25℃为宜;④应用解痉药:常用的有交感神经拮抗药和平滑肌松弛药,前者如罂粟碱、普鲁卡因、氯丙嗪等,后者为烟酸肌肌肌醇肌醇酯、妥拉苏林烟草酸等。这些药物可选择1~2种应用,必要时可在血管的近侧段内直接注射。

罂粟碱口服剂量每天200~250g,分2~3次服用,其3%盐酸罂粟碱溶液可做皮下注射,每次30~60mg,每6h1次。静脉注射应缓慢进行或慎用,以免全身血管床迅速扩张,血压和心排出量不能维持在正常水平,加之对心脏抑制传导作用,减低兴奋性,故可出现心室纤维颤动,甚至心跳骤停而死亡。

(1)手术探查:对顽固性血管痉挛(有时与血管栓塞不易鉴别)应及时进行手术探查。手术显露血管吻合处及受区血管段,检查有无血管段损伤,血管外膜下血肿及血管内栓塞等,排除这些因素后,血管周围用温的生理盐水,或3%~4%硫酸镁溶溶液,罂粟碱溶液和2%利多卡因溶液外敷,必要时可用温热普鲁卡因溶液注入血管做液压扩张。顽固性血管痉挛经上述处理后仍无效者,可切除痉挛段血管,进行静脉移植。

肝素的使用途径,一般以静脉滴注比较安全,若经静脉注射后其作用发生快,消失亦快。没有蓄积作用。肝素也可肌内或皮下注射,但常常引起局部刺激作用,甚至在注射部位发生血肿,并且连续应用1~2d后,就会发生蓄积作用,使用剂量难于掌握。

肝素首次应用和以后应用的反应基本相同。因此其首次剂量的确定是很重要的。为使用安全,有人主张在应用肝素前,先做肝素耐量试验。在临床实践中,我们认为下列方法简便可靠;手术中首次应用肝素1mg/kg体重后,注意观察手术创面,如无明显出血现象,术后即可按此剂量继续使用;如果创面出血明显,则说明抗体对肝素较为敏感,此后则可将剂量减半应用。间隔时间以每小时静脉注射为宜。

硫酸鱼精蛋白是肝素的拮抗药。当肝素过量引起严重出血时,可用硫酸鱼精蛋白中和。1mg硫酸鱼精蛋白可中和100U肝素,一般静脉注射1%硫酸鱼精蛋白5ml即可,必要时经15min再补充注射5ml。

(2)右旋糖酐-40:系葡萄糖组成的多糖,由于分子中葡萄糖部分相互连接的方式和数量不同,所以衍生出中、低、小三种分子量的右旋糖酐制剂。右旋糖酐-7酐-70分子量约为70000,右旋糖酐-40为40000,右旋糖酐-20为20000。其黏度随分子量增大而增高,故右旋糖酐-7酐-70黏度最大,为0.210~0.260,右旋糖酐-40黏度为0.160~0.190,右旋糖酐-20的黏度则在0.160以下。而体内排泄的速度则随分子量减小而增快,输入人体1h后,右旋糖酐-7酐-70、-40、-20分别从尿中排出30%、50%、70%;24h分别排出60%、70%、80%。比较起来右旋糖酐-20的黏度和排泄速度介于中、小分子右旋糖酐之间,不仅改善微循环,还能扩充血容量,具有较好的抗凝作用。其作用机制是:①使血液稀释,扩充血容量;②减少血小板;③可使红细胞血小板的负电荷增加。

右旋糖酐-40溶液,连续应用数天后,红细胞、血红蛋白、血小板均可明显下降。所以应每日检查血常规、血小板,适当输血。另外,由于右旋糖酐能与血浆纤维蛋白原抗血友病球蛋白相结合,血小板又因吸附右旋糖酐分子而失效,所以连续应用后,可以发生出血现象。当血小板减少至术前的1/2时,常常会出现伤口渗血,甚至形成血肿。如将右旋糖酐减量或停用,则血小板就会上升,渗血就会停止。

(3)阿司匹林:在临床上常用于抗炎、退热、安定镇痛,它的抗凝作用机制为:进入血液后易与白蛋白结合,使已与白蛋白结合的抗凝药游离,而发生抗凝作用;能抑制肝脏合成凝血酶原,通过血小板释放二磷腺苷,而阻碍血小板的凝集,能使血小板中抗肝素因子不易释放,故减少了血管内栓塞的机会。

在用阿司匹林做抗凝治疗时,应注意三点:①用量要小于常规用量。一般用0.3g,每日2~3次,否则容易引起出血;②要注意观察阿司匹林的过敏反应,除可发生荨麻疹支气管哮喘血管神经性水肿外,有时还可发生过敏性休克;③阿司匹林可引起过敏性皮疹,有多形性红斑型、水疱型和紫斑型三种类型。停药后一般可消退;④双嘧达莫:具有扩张血管和预防血栓形成的作用。双嘧达莫能降低血小板黏附性、聚集性和第Ⅳ因子的功能。当双嘧达莫在血液中超过常规浓度时,可抑制血小板的功能,如低于常规浓度,则对血小板的功能无影响。故用药量应根据其血中浓度来调节。与阿司匹林合用时,效果更好。每次25~50mg,3次/d。如血中浓度过高时,可能出现持续性头痛消化不良、肌肉软弱及低血压所致的眩晕不良反应

由于抗凝疗法可发生一些并发症,许多学者不主张应用,特别是肝素的并发症较多,掌握不好弊多利少。在临床多采用右旋糖酐-40并用小剂量阿司匹林治疗。

9.3 3.抗血栓

吻合血管时,血管内膜损伤越重血栓的发生率就越高。在血栓形成及抗凝治疗的动物实验中观察到,当血管内膜挫伤达到剥脱程度时,其血栓发生率高达75%。但在同样血管条件下,如采用抗凝治疗,可使血栓发生率下降至13.6%。这说明抗凝治疗在预防血栓方面是有作用的。因此抗凝药的使用,在某些情况下是必要的。但必须指出,凡准备做抗凝治疗者,术中必须彻底结扎止血,特别是毛细血管的渗血处应一一处理。在抗凝治疗过程中,需要有化验监护。对平时出血倾向或有其他脏器出血者,如溃疡病食管静脉曲张或月经过多症等,不应使用抗凝治疗。肝素为一种黏多糖的硫酸酯。它能延长凝血时间,其作用主要是抑制血浆中凝血活素的活性,阻止凝血酶原转变为凝血酶;同时又降低凝血酶原的活性,抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白,从而防止纤维素凝块的形成。

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开放分类:手术
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  • 评论总管
    2019/5/25 17:45:38 | #0
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