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稳定型心绞痛

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目录

1 拼音

wěn dìng xíng xīn jiǎo tòng

2 英文参考

stable angina pectoris[国家基本药物临床应用指南:2012年版.化学药品和生物制品]

stable angina[湘雅医学专业词典]

3 概述

稳定型心绞痛(stable angina pectoris)是冠心病的一种类型,是由于冠状动脉固定狭窄导致冠状动脉供血减少,不能满足心肌的血氧需求,从而引起一过性心肌缺血[1]

心绞痛(angina pectoris)是由于心肌急剧的、暂时的供氧和需氧不平衡所引起的临床综合征。其临床特征为阵发性前胸压榨样疼痛感觉,主要位于胸骨后部,可放射至心前区、左上肢、颈部、左肩部和后背部,常发生于劳累或情绪激动时,持续时间为数分钟,休息或用硝酸酯制剂后上述症状迅速消失。临床上将心绞痛分为稳定心绞痛、不稳定性心绞痛和变异性心绞痛叁种临床类型。稳定型心绞痛是临床最常见的一种心绞痛。它是指在相当长的一段时间内(1979 年WHO 规定病程稳定1 个月以上)病情比较稳定,心绞痛发生的频率、持续的时间、诱因及缓解方式均相当固定。其稳定性包含两方面的含义:其一是指病情稳定;其二是指冠状动脉粥样硬化斑块稳定,无溃疡、破裂、夹层及血栓形成等不稳定因素。稳定性心绞痛的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块所致的固定性狭窄。

稳定型心绞痛多见于有吸烟史4岁以上男性,劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因,以发作性胸痛胸闷为主要临床症状,且性质在1~3个月内无改变,即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同[1]

4 稳定型心绞痛的别名

稳定性心绞痛

5 疾病代码

ICD:I20.8

6 疾病分类

心血管内科

7 心绞痛的流行病学资料

心绞痛多见于男性患者,多数在40 岁以上,劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。在国外50 岁男性心绞痛年发病率为0.2%,女性0.08%。我国心绞痛发病率远远低于此数。不稳定型心绞痛的年发病率尚不清楚。据Duncan 报道,男性35~69 岁组年发病率为0.35%。目前,中国的冠心病心绞痛的流行状况有4 个特征:

①与国际相比,发病率和病死率仍属较低水平;

②发病率与病死率在逐年增加;

③危险因素水平(包括人口老龄化加剧、人群血清胆固醇水平增高、高血压患病率在增加和吸烟现象普遍等)仍在不断提高;

④地区性差异明显。

8 稳定型心绞痛的病因

引起心绞痛的病因包括:

①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄(常在75%以上);

②冠状动脉痉挛,如变异型心绞痛

③冠状动脉其他病变:如炎症栓塞先天畸形

④非冠状动脉病变:如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血甲亢、陈发性心动过速;

低血压血液黏滞度增高或血流缓慢;

肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中,最重要的是冠心病,即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。

9 稳定型心绞痛的病理生理

心绞痛是心肌缺血的后果,是心肌需氧和供氧之间的不平衡造成的。增加心率、左室室壁张力和收缩力可增加需氧量;冠状动脉血流量及其含氧量决定心肌的供氧量。

9.1 心肌需氧量增加引起心绞痛

供氧量相对恒定,心肌需氧量增加可引起心绞痛,这种情况称为心肌需氧量增加性心绞痛。心肌需氧量增加通常是交感神经末梢释放去甲肾上腺素引起的,是劳累、情绪激动或精神应激的生理反应。在从事各项活动时,心肌需氧量增加的快慢具有重要意义。匆忙的行动以及用力将二手举过头的运动特别容易诱发心绞痛。情绪激动对氧供和氧耗比率的影响是复杂的。情绪紧张增加交感神经张力,减少迷走神经活动,同时使血压升高;愤怒可使原先存在狭窄的冠状动脉收缩,但不一定影响耗氧量。诸如进食后从事运动以及因寒战发热、甲亢、各种原因的心动过速造成的代谢需要增加等因素也可使心肌需氧量增加,从而引起病情稳定的固定型狭窄冠心病患者心绞痛的发作(研究证实,这类患者心绞痛发作时心肌需氧量均明显增加,特别是心率增加较为明显)。与不稳定型心绞痛患者的情况不同,稳定型心绞痛患者在缺血发作之前有明显的心率增加,形成缺血的可能性与心率增加的幅度和持续时间成正比。心肌缺血通常都存在着固定的冠状动脉狭窄,心肌供氧受限,劳累、情绪激动或发热等因素刺激心肌需氧量增加可诱发心肌缺血,从而产生胸部不适。

9.2 暂时性氧供减少引起心绞痛

已证实,不稳定型心绞痛和慢性稳定型心绞痛患者的症状发作均可由于冠状动脉收缩引起暂时性心肌缺血所造成。有人称之为供氧不足性心绞痛。冠状动脉床有良好的神经支配,多种刺激可改变冠状动脉张力。非闭塞性冠状动脉内血栓形成是引起氧供减少和心绞痛发作的另一原因,但常表现为静息时心绞痛即不稳定型心绞痛,而不是慢性稳定型心绞痛。典型的稳定型心绞痛患者的固定性狭窄程度已足够导致冠脉血流量不足,不能满足运动增加的需氧量。在此基础上,仅有较小的冠状动脉动态收缩就足以造成冠脉流量储备功能的进一步不足,使冠状动脉血流量降到关键性水平以下,引起心肌缺血。

9.3 固定性阈值和可变的阈值心绞痛的比较

在慢性心绞痛病人中,心绞痛阈值变化范围可有很大差别。通过增加需氧量而发生的固定阈值的心绞痛病人,基本上没有血管收缩的动力学成分改变,诱发心绞痛的体力活动水平是相对恒定的,患者能预知诱发心绞痛的体力活动量。病人进行运动试验时,诱发心绞痛或心电图缺血表现的血压心率乘积是恒定或接近恒定的。心绞痛阈值可变化的病人,大部分有冠状动脉固定性狭窄,冠状动脉收缩可使血管产生动态狭窄,这在引起心肌缺血的机制中起着重要作用。典型的心绞痛阈值可变化,病人有时能完成相当大量的体力活动而不出现症状;有时较轻度的体力活动就引起临床和(或)心电图的心肌缺血表现,甚至静息时也会发生心绞痛。如外界环境寒冷使心绞痛易于发作,这是因为前者一方面使静息或运动时周围血管阻力增加,动脉压增高,通过需氧量增加,使出现心绞痛的阈值降低;另一方面它引起冠状动脉收缩,这是心绞痛阈值降低的另一原因。

9.4 混合型心绞痛

这个术语是由Maseri 提出的,用以描述许多界于固定性和可变阈值之间的心绞痛。理解稳定型心绞痛患者的病理生理和临床心肌缺血关系,对选择抗心肌缺血药物以及用药时间有重要意义。在心肌的需氧和供氧的不平衡中,需氧量增加所占的比重越大,则β阻滞药有效的可能性也越大。治疗血管收缩占主要因素的心绞痛发作时,用硝酸酯盐和钙拮抗药更为有效。在缺血发作之前先有心肌需氧量增加,即表示有需氧量增加性心绞痛,据此可选用β阻滞药作为主要的治疗药物。稳定型心绞痛的病理基础是其冠状动脉粥样硬化斑块的稳定,其斑块表面光滑,无溃疡、出血、血栓等急性因素存在。

10 稳定型心绞痛的临床表现

多数病人表现为:其心绞痛的发作在一段时期内(1 个月以上),其持续时间、严重程度以及心绞痛的阈值相对稳定,即引起心绞痛发作的体力活动量患者多可预测,不适症状经休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。

10.1 症状

典型心绞痛具有如下六个方面的特点:

(1)心绞痛的性质:对同一患者来说,每次发作的疼痛程度可轻重不一,但疼痛的性质基本上是一致的。病人常描述为:“压迫感”、“压榨感”、“窒息感”、“缩窄感”、“涨破感”和“烧灼感”等。刀割样或针刺样的疼痛通常不是心绞痛。有时患者对疼痛的性质叙说不清时笼统地称其为胸部不适。患者一般用他的整个手掌或拳头来指出不适部位,而很少用一个指头表示。

(2)心绞痛的部位及放射:大部分心绞痛位于胸骨后、左胸前区,也可在上腹至咽部间,以及双侧腋前线间的任何部位。半数以上患者有放射性疼痛,上臂内侧是常见部位(此点对心绞痛与颈椎病的鉴别甚有帮助,后者的疼痛恰好向上臂外侧放射),少数疼痛开始于上臂而后放射到前胸。同一患者在同一时期内,其疼痛部位多固定不变,如部位扩大、放射部位增多提示病变加重;胸痛位置多变不支持心绞痛。心绞痛范围小如一拳,大成一片、甚至遍及全胸;如胸痛呈点状、线状分布,不支持心绞痛。

(3)心绞痛的诱因:心绞痛最常见的诱发因素是体力负荷或情绪激动,如走急路、上楼梯或上坡时最易诱发。这种胸痛发生于劳累当时而不是之后,并且常在停止活动后症状很快消失。逆风行走、寒冷或饱餐后行走时心绞痛常加重,在有情绪因素的体力负荷下心绞痛易于恶化。需要指出的是,心绞痛在同一病人足以诱发它的劳力强度可能逐日不同,而在同一天中也不一样,其原因可通过仔细询问病史得到解释,如进餐、天气、情绪激动等。心绞痛的阈值在晨间较一天中任何时间都低,因此病人常发现在晨间第一次进行某种活动时可引起心绞痛,而在其余时间或以后同样活动时却不引起心绞痛。如不论何种类型的心绞痛,其阈值变动颇大,且在休息时显着,则应考虑为冠状动脉痉挛所引起的可能。因此,仔细询问病史不但可显示疼痛的原因(如心肌缺血),还可提供缺血机制的线索[如冠状动脉痉挛和(或)器质性阻塞]。

(4)心绞痛持续的时间:心绞痛呈阵发性发作,全过程一般为3~5min,重度发作可达10~15min,超过30min 者少见,应与心肌梗死鉴别。断断续续的胸痛或与心跳一致的跳痛、一过性持续数秒的胸痛不像心绞痛;若疼痛是模糊的沉重感觉,且持续数天或数周,也不像心绞痛;心绞痛很少受深呼吸的影响。

(5)心绞痛缓解的方法:如停止活动、原位站立数分钟即可缓解。心绞痛发作时病人喜取立位坐位,不喜卧位舌下含服硝酸甘油1~3min 可使心绞痛缓解;如在体力负荷时发生的心绞痛5~10min 才“有效”者,不一定是硝酸甘油的作用;重度心绞痛发作,硝酸甘油疗效差;口服硝酸甘油可预防心绞痛的发作,并能增加心绞痛患者的运动耐量;此外,还要注意:硝酸甘油放置半年以上,其疗效逐渐减退。

(6)伴随症状:心绞痛发作时可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱等症状,有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖,应引起重视。仔细收集以上六个方面的资料对于心绞痛的诊断非常重要,需要时间、耐心和技巧。启发性提问常导致错误诊断,应避免。有些病人的心绞痛阈值可以变化很大,这是由于在固定狭窄的基础上,冠状动脉发生收缩所致。这类病人在一段时间内或一天内的某一时刻能完成较大量的体力活动,而在另一段时间轻度活动就引起心绞痛。病人常诉心绞痛有昼夜变异,心绞痛较常发生于早晨。气温低、情绪激动、精神紧张可诱发劳力性心绞痛,有时甚至诱发静息时心绞痛。

10.2 体征

10.2.1 全身检查

详尽的体检能提供有用的诊断线索及肯定病人的危险因素。在心绞痛发作期或发作后立即进行检查,能提高诊断的价值。检查不仅应针对心血管系统,还要特别注意对冠心病的预后和作冠脉血运重建手术的风险预期效果能产生影响的伴发疾病的存在。望诊眼睛可发现角膜弓(arcus corneae),检查皮肤可示黄色瘤(xanthoma)。角膜弓的大小似乎与年龄、胆固醇低密度脂蛋白水平呈正相关。黄色瘤的形成与叁酰甘油浓度升高及高密度脂蛋白相对缺乏有关。有调查发现,黄色瘤和角膜弓的发生率均随年龄而增加,在Ⅱ型高脂血症病人中发生率最高,在Ⅳ型高脂血症病人中发生率最低。视网膜小动脉改变常见于冠心病伴糖尿病或高血压者。血压可缓慢上升或在心绞痛发作期间急剧升高(同时心率加快)。血压改变可在心绞痛前(促成心绞痛)或后(由心绞痛所致)出现。全身性体检的其他重要发现还有动脉搏动及静脉系统的异常。周围血管疾病和冠心病的关系是密切而且充分肯定的。这些关系不但见于有症状的、临床有明显周围血管疾病或颈动脉疾病的患者,而且也见于无症状的、但已有踝-臂血压指数降低或超声波检查已证实的早期颈动脉疾病病人。触诊听诊如发现有颈动脉和周围动脉疾病,则提示不明原因的胸部不适可能是由冠心病引起。检查患者静脉系统,特别对下肢静脉的评价,对冠状动脉搭桥手术中决定采用何种移植方式有重要意义。

10.2.2 心脏检查

出现肥厚型心肌病或主动脉瓣膜病的杂音提示心绞痛不是由冠心病引起。胸痛发作期间检查心脏常有价值。体检可发现因心脏缺血而产生的一过性左心室功能障碍,如出现第3 心音或肺部啰音。心绞痛期间可听到缺血性左心室功能障碍所致的第1 心音二尖瓣成分减弱;出现暂时性第2 心音逆分裂,这是由于左右心室收缩不协调、左心室收缩时间延长,导致主动脉瓣关闭延迟引起的。如没有其他明显的心脏病,出现第3 心音或响亮的第4 心音,提示心肌缺血是产生胸痛的原因。第3 和第4 心音多见于静息时发生心绞痛的病人,这些病人做等长运动时,即使未诱发心绞痛,第3 心音和第4 心音出现的频率也常增加。心尖部心脏抬举感常见于中度或重度左心室功能障碍患者。左侧卧位时,可触及心尖部反常搏动,这些搏动与运动障碍的部位有关,对舒张期听诊结果起补充作用。短暂的心尖部收缩期杂音相当常见,提示由于一过性心肌缺血所致的乳头肌功能不全。这种杂音如持续存在,提示乳头肌纤维化、心内膜下心肌梗死或局部室壁运动异常,使乳头肌的相对位置发生改变所致。收缩期杂音在病情较重的冠心病患者中相当多见,特别是曾患心肌梗死和有左室功能障碍的患者。收缩期杂音可分为收缩早期、晚期或全收缩期杂音,运动或心绞痛发作时杂音增强。心绞痛发作期间也可听到由二尖瓣脱垂引起的收缩中期喀喇音,随后紧跟着收缩晚期杂音。

11 稳定型心绞痛的并发症

稳定型心绞痛可使发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加。

12 稳定型心绞痛的诊断

心绞痛的诊断主要依靠症状,症状典型诊断即可成立。在诊断冠心病心绞痛前,必须排除非冠脉疾病引起的心绞痛。

12.1 症状

(1)胸痛胸闷的部位主要位于胸骨后、心前区,常放射至左肩背、左上肢或咽颈部、下颌、牙齿[1]

(2)胸痛的性质常为压榨样、发闷或紧缩感[1]

(3)胸痛或胸闷常在体力活动、情绪激动等诱因下发生,且发生于活动或情绪激动的当时而非过后,典型的心绞痛常在相似的情形下发生[1]

(4)症状每次持续3~5分钟,最长不超过30分钟,停止活动或舌下含服硝酸甘油可在3~5分钟内迅速缓解[1]

12.2 体征

平时一般无异常体征,发作时常见心率增快、血压升高、出汗表情焦虑等,有时可出现一过性心尖部收缩期杂音[1]

12.3 心绞痛的分级

加拿大心血病学会提出的按诱发心绞痛的体力活动量而定的分级标准已获得了广泛的采用。这是纽约心脏协会功能分级的修改,但比后者分级更为具体。该分级标准如下:Ⅰ级:一般的日常活动不引起心绞痛,费力、速度快、长时间的体力活动引起发作。Ⅱ级:日常体力活动稍受限制,在饭后、寒冷、情绪激动时受限更明显。Ⅲ级:日常体力活动明显受限,以一般速度在一般条件下平地步行1 里路或上一层楼即可引起心绞痛发作。Ⅳ级:轻微活动可引起心绞痛,甚至休息时亦有。这种分级有赖于准确地观察病人。由于临床上病人的症状耐受性大不相同,故这种分级标准亦存在着一定的局限性。

12.4 实验室检查

任何实验室检查对稳定性心绞痛几乎无诊断价值,但是可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素;如贫血、甲亢及低氧血症等。

12.4.1 血常规

可发现是否合并贫血、血小板增多症及红细胞增多症等疾病。如Hb 和RBC 下降即出现贫血,因为贫血可减少血液携带氧的能力,增加心脏负荷(Hb<90g/L 与心脏负荷增加有关);若Hb<70g/L 时可出现ECG 上ST-T 改变。若出现红细胞增多症、血小板增多症和粒细胞增多症,因为可增加血液切变力,诱发心绞痛发作。

12.4.2 血脂

血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是:TC总胆固醇)、LDL-C、VLDL-C、叁酰甘油等增高和HDL-C 下降。

12.4.3 血糖

以证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素,所有怀疑冠心病的病都应该测空腹血糖。

12.4.4 甲状腺功能

合并甲亢可出现持续性心动过速、T3T4 升高;这些激素可引起心律加快、增加代谢率,从而增加氧耗量;同时激活血小板,引起冠状动脉收缩,减少氧供,诱发心绞痛。

12.5 其他辅助检查

在有条件的医院可进行平板运动试验、动态心电图、冠状动脉CT,常有阳性发现[1]

12.5.1 X线检查

胸片正常或发现心影增大,肺淤血,后者主要见慢性心肌缺血致心肌纤维化或心肌梗死后出现心脏扩大、心力衰竭

12.5.2 心电图

心电图是最常用、最重要的检查方法,包括静息心电图、负荷心电图和Holter 检测

(1)静息心电图:静息时心电图多正常,或可见陈旧性心肌梗死的改变,或非特异性 ST-T改变;发作时心电图出现一过性ST段压低,常≥0.1mV,或出现T波改变(由直立变为倒置或由倒置变为直立)[1]

静息心电图不能肯定是否有冠状动脉疾病,因为即使在心绞痛非常严重的病人静息心电图正常的也很常见(约占50%)。但是,静息心电图可以有冠心病其他表现,例如陈旧性心肌梗死的表现或非特异性ST-T改变。

(2)胸痛发作时的心电图:绝大多数心绞痛病人可出现发作性心肌缺血引起的ST 改变,主要表现为ST 段压低0.1mv(1mm),发作缓解后可恢复,有时出现T波倒置或低平。

(3)负荷心电图试验:包括运动平板和二阶梯运动试验。在运动中出现典型的心绞痛;运动中或后即刻ECG 出现ST 段水平或下斜型压低≥0.1mv,或原有的ST 段下降者,运动后在原有基础上再下降0.1mv,并持续2min 以上才逐渐恢复正常者;运动中血压下降等为阳性结果。阴性标准:运动已达预计心率,心电图无ST 段下降或下降较运动前<0.1mv。

(4)动态心电图:可发现有症状的心肌缺血和无痛性心肌缺血。

12.5.3 超声心动图

可探测到缺血区心室壁的运动异常:运动减弱、无运动和矛盾运动。

12.5.4 冠状动脉造影

冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”[1]。冠状动脉主要分支有>75%狭窄或左主干狭窄>50%,即可诊断冠心病。

12.5.5 心肌核素灌注显影检查

国内多用99mTc-焦磷酸盐(99mTc-PyP),经注射后可随冠状动脉血流很快被正常心肌所摄取,其摄取量与冠脉血流成正比。因为心肌梗死后瘢痕部位无血流通过,在心肌显像时表现为灌注缺损;若冠状动脉供血不足则产生心肌缺血,在心肌显像时表现为放射性稀疏。

13 需要与稳定型心绞痛鉴别的疾病

心绞痛应与引起胸部不适的其他疾病相鉴别。

13.1 食管疾病

(1)反流性食管炎:由于食管下端括约肌松弛,酸性胃液反流,引起食管炎症、痉挛,表现为胸骨后或中上腹部烧灼性痛,有时可向背部放射而疑似心绞痛。但本病常于餐后平卧时发生,服抗酸药可使之缓解。

(2)食管裂孔疝:常伴胃酸反流,其症状类似食管炎,常于饱餐后弯腰或平卧时发作,胃肠造影可明确诊断。

(3)弥漫性食管痉挛:也可伴发于反流性食管炎,其引起的胸痛有多种表现,服用硝酸甘油有效,麦角新碱可诱发,故易疑为心绞痛发作,是不典型心绞痛性胸痛的一个常见原因。根据患者有反酸和厌食的病史、症状常于进食尤其冷饮时或饭后发生、与劳累无关、发作时有吞咽困难可与心绞痛相区别。食管镜和食管测压法可明确诊断。临床上,心绞痛与食管疾病往往同时存在,食管反流能降低心绞痛的阈值,食管痉挛可由麦角新碱诱发和由硝酸甘油缓解,因而两者的鉴别常存在困难。胸痛表现为“烧心”,且与体位改变和进食有关,同时伴随吞咽困难是食管疼痛的特点;食管疼痛较心绞痛更常放射到背部。准确的诊断不仅需要仔细地询问病史及体检,有时还需借助于实验室检查。

13.2 肺、纵隔疾病

(1)肺栓塞:其疼痛突然发生并在休息时出现,见于有本病高危因素(如心力衰竭、静脉病、手术后等)的病人,常伴有咯血和呼吸急促。其疼痛性质典型地被描述为胸部紧压感伴有或随后发生胸膜炎性胸痛,即该侧胸部尖锐疼痛,呼吸或咳嗽使之加重。X 线胸片、肺动脉造影、肺核素扫描可明确诊断。

(2)自发性气胸纵隔气肿:二者的胸痛均突然发生,前者胸痛位于胸部的侧面,后者位于胸部中央,均伴有急性呼吸困难。X 线胸片可明确诊断。

13.2.1 胆绞痛

胆绞痛常突然发病,疼痛剧烈且常呈固定性,持续2~4h,然后可自行消失,在发作间期无任何症状。一般它在右上腹最重,但也可位于上腹部或心前区。这种不适症状常放射到肩胛骨,可沿着肋缘放射到背部,偶尔放射到肩部,提示横膈受刺激。常有恶心呕吐,但疼痛与进餐的关系不确定;此病常有消化不良、腹部胀气、不能耐受脂肪食物等病史,但这些症状也常见于一般人群,特异性不强。超声显像对诊断胆石是准确的,且可了解胆囊大小、胆囊壁厚度以及是否有胆管扩张。口服胆囊造影术未能显示胆囊充盈,提示胆囊无功能。

13.3 神经、肌肉骨骼的原因

(1)颈脊神经根炎:它可表现为恒久疼痛,有时导致感觉障碍。疼痛可能与颈部活动有关,如同肩关节活动引起滑囊炎的疼痛发作一样。手指沿背面加压,有皮肤过敏区可疑及胸脊神经根炎。有时,颈肋压迫臂肩神经丛可产生酷似心绞痛样疼痛。体检时通过活动也可发现肩关节炎症和(或)肩部韧带钙化、颈椎病、酷似心绞痛的肌肉骨骼疾病、肩峰下的滑囊炎及肋软骨炎等。

(2)胸肋综合征:又称Tietze 综合征。其疼痛局限在肋软骨和肋胸骨关节肿胀处,有压痛。临床表现典型的Tietze 综合征不常见,而肋软骨炎引起肋骨与肋软骨连接处的压痛(不伴肿胀)相对多见。检查时,肋软骨连接处的压痛是常有的临床体征。治疗肋软骨炎通常采用消除疑虑和抗炎药物。

(3)带状疱疹:在其出疹前期可出现胸痛,严重时甚至可类似心肌梗死。根据疼痛的持久性、局限于皮肤感觉神经纤维分布区、皮肤对触摸的极度敏感及特异性疱疹的出现可作出本病的诊断。

(4)不明原因的胸壁痛和触痛:触诊和胸部活动(如弯腰、转身或行走时摆动手臂等)可致胸痛。与心绞痛相反,疼痛可持续几秒或几小时,硝酸甘油不能使其立即缓解。一般不需治疗,偶需用水杨酸盐。

13.4 功能或精神性胸痛

它是神经循环衰弱症焦虑状态的一种表现。疼痛可位于心尖部,为持续时间达数小时的隐痛,常加重或转变为1~2s 时限的乳腺下尖锐刀刺样痛,多发生在情绪紧张和疲劳时,与运动关系不大,可伴有心前区的压痛。发作时可伴有心悸、过度通气四肢麻木刺痛、叹气、头晕、呼吸困难、全身无力和情绪不稳压抑等征象。除镇痛剂外其他药物不能使之缓解,但可被多种形式的干预,如休息、劳力、安定药和安慰剂所减轻。与心肌缺血性疼痛相反,功能性疼痛更易显示出对不同的干预方法产生不同的反应。由于功能性疼痛常发生在过度通气后,后者可引起肌肉张力增高,产生弥漫性胸部紧压感。有些所谓的功能性胸痛其实可能有器质性疾病的基础。这在二尖瓣脱垂病人中的胸痛常见。其胸痛的性质在病人之间的变异很大,即可类似典型的心绞痛亦可类似前述神经循环衰弱症的胸痛。

13.5 非冠状动脉粥样硬化的心脏及血管疾病

(1)急性心包炎:发病年龄轻。常先有病毒性上呼吸道感染史。其炎症引起的疼痛起病突然、较心绞痛性不适感尖锐,位置偏左而非在胸部正中,常辐射到颈部。疼痛呈持续性且与劳累无关,呼吸、吞咽及扭动身体可使其加重,当病人坐起并前倾时疼痛减轻。听诊有心包摩擦音。借助心电图可明确诊断。

(2)主动脉疾病:当有高血压的病人突然发生持续而严重的疼痛,且放射到背部和腰部时提示主动脉夹层分离的可能;胸主动脉瘤的不断扩张可侵蚀脊椎体引起局限而严重的钻孔样疼痛,夜间尤甚;重度主动脉瓣狭窄因冠状动脉供血不足,可出现心绞痛,主动脉瓣区收缩期杂音及超声心动图可资鉴别。

(3)重度右室高压:二尖瓣狭窄原发性肺动脉高压肺心病等疾病可产生疼痛。此痛还可出现于肺动脉压低时,如重度肺动脉瓣狭窄伴右室高压。目前认为此种疼痛是由于心排量受限,在收缩期因右室高压使冠脉血流减少、右室耗氧增加,引起心肌灌注不良所致。因此,胸部不适可由心脏缺血所致。由于这种痛可自行缓解,多持续数分钟,故对硝酸甘油的反应难以评价。若疼痛由活动引起且能被硝酸甘油预防,则疼痛很可能因冠心病所致。许多肺动脉高压的病人在运动时或运动后的心电图上出现ST 段移位。

(4)冠状动脉造影结果正常的胸痛:心绞痛或类似心绞痛的胸痛伴冠脉造影正常的综合征常被称为X 综合征,需与冠心病所引起的典型缺血性心脏病区别。其病因尚不清楚,其中一部分患者有真正的心肌缺血,表现为运动或快速起搏时心肌产生乳酸盐增多。有胸痛而冠脉造影正常的病人多见于绝经期前的妇女,大多数的胸痛症状不典型,胸痛可由劳累诱发,但促发痛的阈值变化很大,有时疼痛非常剧烈。本病可影响到患者的工作和生活质量。部分患者可有恐慌、焦虑或精神异常等临床表现。有的病人有胰岛素抵抗和高胰岛素血症。临床查体多无异常发现。部分病人胸痛时心电图上可有非特异性ST-T 异常。近20%的患者有运动试验阳性。运动核素心肌显像可发现部分病人有心肌灌注异常,但它与缺损范围、运动试验阳性程度和运动耐量无一致的相关性。对临床上有缺血证据的患者可使用硝酸酯及β-受体阻滞药治疗,但实际的治疗效果常不理想。硝酸酯不能提高X 综合征患者的运动耐量,甚至可使有些患者的运动耐量减退。钙拮抗药可减弱有些病人胸痛发作的频度及严重程度,并可提高其运动耐量。在治疗过程中应尽力寻找胸痛的非心脏原因。对有胃-食管反流及食管功能障碍者,治疗这些疾病对缓解症状有效。对那些无缺血证据和(或)那些对抗缺血治疗无反应者,除可提供一般支持治疗外,耐心向病人解释本病的良好预后,使其安心,也是治疗上的重要环节。

14 稳定型心绞痛的治疗方案

注意:稳定型心绞痛患者应监测血压、心率;定期检测血脂、血糖、肝肾功能[1]

14.1 冠心病易患因素的纠正

如积极治疗高血压;控制体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注意纠正或避免。

14.2 调整生活方式

减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量,调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作,尤其在较长时间休息以后,例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现,清晨起来后的短时间内,心绞痛阈较低,因此,起床后活动动作宜慢,必要时须用硝酸甘油作预防。

14.3 心绞痛的药物治疗

药物是治疗冠心病最基本、最重要的方式,不仅可缓解急性发作,还可以预防心绞痛发作,提高病人的生活质量。

心绞痛发作频率短期内增加、含服硝酸甘油效果欠佳、持续时间超过30分钟、发作时伴有低血压或者心衰,应转往三级综合医院或专科医院进一步诊治[1]。稳定型心绞痛患者血压控制不良者(血压持续>160/100mmHg)需转三级综合医院或专科医院[1]

14.3.1 用药原则

抗血小板及扩张冠脉治疗,减少心肌缺血的发生,稳定斑块,控制危险因素,改善症状[1]

14.3.2 急性发作时的治疗

在心绞痛突然发作时,要立即停止活动并休息。若症状仍不缓解,可使用作用较快的硝酸酯类药物,一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯

①首先舌下含服硝酸甘油:0.3~0.6mg,因可为唾液溶解吸收,1~2min即开始起效,约半小时后作用消失。对约92%的病人有效,其中76%在3min 内见效。若无效或未充分缓解,可每隔5min 再含服0.4mg;15min 内可含1.2~1.5mg,若心绞痛症状持续20min,且不为硝酸甘油所缓解可到附近医疗中心就诊,以除外急性心肌梗死

心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25~0.5mg[1];该类药物在使用时可能出现头痛、一过性血压降低等现象(由于扩张血管所致),从小量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良反应;如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可在体力活动前事先服用以预防心绞痛的发作[1]

②硝酸异山梨酯:5~10mg 舌下含服,1~5min 见效,作用维持2~3h。市场上有这两种药物的喷雾剂,比片剂更容易吸收。

③也可含服一些起效快的中药制剂,如速效救心丸复方丹参滴丸等。

14.3.3 缓解期的治疗

可使用硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道拮抗药及抗血小板药物。

14.3.3.1 硝酸酯类

硝酸酯药物可以扩张冠状动脉,增加冠状动脉供血[1]

临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘油、硝酸异山梨醇消心痛)和单硝酸异山梨醇。

平常可口服硝酸酯类,如硝酸异山梨酯5~10mg,一日2~3次[1];心绞痛发作时立即舌下含服硝酸甘油0.25~0.5mg[1];该类药物在使用时可能出现头痛、一过性血压降低等现象(由于扩张血管所致),从小量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良反应;如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可在体力活动前事先服用以预防心绞痛的发作[1]

A.单硝酸异山梨醇酯:与硝酸异山梨醇(消心痛)相比单硝酸异山梨醇不需要通过肝脏首次代谢,具有100%的生物利用率,其血清半衰期为4~5h,明显长于消心痛的血清半衰期,是近年来应用较多的药物,其中20mg 的剂型有长效心痛治、异乐定鲁南欣康丽珠欣乐,作用可持续8h,适合于2 次/d 给药。30mg,40mg,50mg,60mg 的剂型有依姆多(有30mg 及60mg 两种剂型)、德脉宁长效异乐定臣功再佳莫诺确特等,药效可持续16~24h,一般1 片/d 即可。B.速效类硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)口腔喷雾剂:是硝酸甘油和消心硝酸异山梨醇(消心痛)的改进剂,喷雾后15~30s 起效,3~4min 作用达高峰,可维持1~1.5h。C.长效硝酸甘油缓释剂:有2.5mg 和6.5mg 两种,口服后,前者2~8h 疗效明显,后者则作用持续时间更长。D. 硝酸异山梨醇(消心痛)皮肤喷雾剂:喷雾皮肤后约30~60min 起效,药效可维持12h。E.硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)的静脉剂型:适用于急性心肌梗死早期和不稳定性心绞痛的急性发病期。硝酸酯类药物的主要副作用是:头痛、头晕、反射性心动过速和直立性低血压等。

14.3.3.2 钙通道拮抗药

常用的有3 类:A.二氢吡啶类:如硝苯地平氨氯地平络活喜)、波依定,拜心同和尼卡地平。因降低血压作用明显,适用于冠心病并高血压的患者。硝苯地平常用量为30~120mg/d,分3~4 次口服;氨氯地平(络活喜)为5~10mg/d,1 次口服;非洛地平(波依定)2.5~10mg/d,1 次口服;硝苯地平(拜心同)30mg/d,1 次口服。B.粟碱的衍生物:如维拉帕米,160~320mg/d,分3~4 次口服;维拉帕米缓释剂剂型为240mg/片,1 次/d。C.1.5-苯噻嗪衍生物:如地尔硫,90~240mg/d,分3~4 次口服。主要副作用:二氢吡啶类可使血压降低、心动过速、头痛、眩晕、疲乏、胃肠道不适和周围水肿(以踝关节周围为常见)。而维拉帕米和地尔硫卓的主要副作用是心动过缓、传导阻滞、心力衰竭、头痛和疲乏等。

14.3.3.3 β受体阻滞药

β受体阻断药可以减少心肌耗氧[1]

临床常用β受体阻滞药有普萘洛尔心得安)、阿替洛尔氨酰心安)、美托洛尔美多心安)和比索洛尔康可);这些β受体阻滞药均无内源性拟交感活性,除普萘洛尔(心得安)外,均是心脏选择性作用于β受体,故心得普萘洛尔(心得安)近来已较少使用。β受体阻滞药应用剂量内明显低于国外。

可选美托洛尔6.25~25mg,一日2次,最大可达一日100mg,分2次服用;也可以选用比索洛尔2.5~5mg,最大剂量10mg,每日1次[1]。同时β受体阻断药阿替洛尔也是重要的选择药物,阿替洛尔6.25~12.5mg,一日2次,最大可达一日50~100mg,分2次服用;或普萘洛尔5~10mg,一日3~4次,最大可一日100mg,应分3~4次服用[1]。以上几种β受体阻断药的药物使用时按患者静息时心率调整用药量,目标心率55~65次/分;如无禁忌证该药应长期服用;有严重心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功能恶化时禁用[1]

服用β受体阻断药者应注意复查心电图,尤其用药初期和增加剂量时,应特别注意患者的心率和心律情况,应从小量开始,每5~7天逐渐加量;如美托洛尔可以从6.25mg,每天2次开始;比索洛尔从2.5mg,每天1次开始[1]

A. 美托洛尔(美多心安):美托洛尔(美多心安)是脂溶性,主要经肝脏代谢。剂量25~200mgd,分2~3 次口服;使用剂量低于100mg/d 时有心脏选择性。B. 阿替洛尔(氨酰心安)和比索洛尔(康可):为水溶性,主要经肾脏代谢,阿替洛尔(氨酰心安)12.5~100mg/d,分1~2 次口服;比索洛尔(康可)2.5~10mg/d,1 次/d 口服。比索洛尔(康可)10mg 时相当于阿替洛尔(氨酰心安)100mg的疗效。血清半衰期阿替洛尔(氨酰心安)为6~9h,比索洛尔(康可)为18~24h。

14.3.3.4 抗心肌缺血药

在正常无心肌缺血的情况下,心脏活动的能量60%~90%来自心肌细胞内的脂肪酸代谢。10%~40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血时,游离脂肪酸动员增加,脂肪酸氧化速度增加,葡萄糖氧化供能(葡萄糖有氧代谢)ATP 份额被压缩了5%~10%,ATP生成的速率下降。如以1.6碳软脂酸供能时,每消耗1个氧分子(O2)可产生4.3个ATP的能量;而以葡萄糖氧化时,每消耗1个氧分子可提供6个ATP的能量。可见消耗同样的氧,葡萄糖供能比游离脂肪酸氧化供能的效能高12%~28%。由于糖酵解和乳酸产生增加,导致细胞内pH 降低,影响离子泵的正常功能和钠、钾离子的跨膜流动,钙离子在细胞内过载,导致心功能下降。在中等程度心肌缺血时(冠脉血流量仅为正常30%~60%)虽然有乳酸堆积,心肌仍以耗氧较多的脂肪酸氧化作为能量的主要来源,丙酮酸转化为乳酸;使心肌功能进一步受影响。曲美他嗪万爽力):为优化心肌能量平衡的抗心肌缺血药。作用于线粒体水平,通过选择性抑制长链3-酮酰辅酶A 硫解酶(3-KAT)而可部分抑制脂肪酸氧化,增加葡萄糖有氧代谢,减少ATP产生的氧耗和乳酸H+的堆积,减少细胞酸中毒及细胞内Ca2+超负荷,减轻自由基损害。保证了离子泵的正常功能,钠、钾离子的跨膜流动,继而保持了细胞的自身平衡。具有直接的心肌细胞保护作用,对血流动力学没有影响。稳定型心绞痛的病人冠状动脉已有较明显的固定狭窄,不能通过冠状动脉适应性的扩张来增加血流灌注,同时由于内皮细胞功能的损伤,NO(一氧化氮)产生减少,使在体力运动、情绪激动或寒冷气候时冠脉收缩,故约有30%稳定型心绞痛患者可以静息状态下出现症状发作。作为第一个3-KAT 抑制剂,“曲美他嗪(万爽力)”有助于优化心肌能量代谢,从脂肪酸氧化转向葡萄糖氧化,恢复糖酵解和氧化的耦联,促使氧耗较少的ATP产生,有助于缺血心肌机械功能的恢复。在2001年9月在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病年会(ESC)对曲美他嗪的治疗进展进行了专题研讨。认为在治疗稳定型心绞痛β受体阻滞药是一线药物,但该类药有一定的禁忌证,在老年患者更易发生。硝酸酯、钙拮抗药、曲美他嗪可在一线药物有禁忌证或耐受性差时作为二线药物使用。研究证实,在治疗稳定型心绞痛时,与有血流动力学作用的药物相比,TMZ至少有同等的疗效,而病人的耐受性更好。有作者应用TMZ 20mg,3次/d(71例),与普萘洛尔(心得安)40mg,3次/d(78例)比较;结果显示治疗心绞痛二者同样有效。TMZ与其他药物联合应用时常有较好的协同作用,如在延长运动至心绞痛发作和ST段降低的时间上,TMZ与硝酸酯合用较β受体阻滞药和硝酸酯合用更有效。地尔硫卓治疗无效的病人加用TMZ可使症状改善。还有TMZ改善左心室功能,提高LVEF,对内皮细胞、平滑肌细胞和血小板等的作用也有相关研究报道。总之,由于TMZ的独特作用机制和良好的安全性,它的临床运用范围在不断扩大,已从单纯治疗冠心病稳定型心绞痛,扩展到对多种心肌缺血状态及缺血性心功能障碍时的保护。

14.3.3.5 抗血小板的药物

主要抗血小板的药物有阿司匹林噻氯匹啶氯吡格雷双嘧达莫潘生丁)、鱼油及血小板糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa——纤维蛋白原受体)拮抗药等。

如无禁忌证,终身口服阿司匹林一日1次,每次75~150mg[1]。使用阿司匹林时应注意胃肠道情况,有慢性胃炎、反流性胃炎,尤其是高龄老年患者(>80岁),治疗时一旦有上消化道出血的迹象对应停药并予相应治疗[1]

14.3.3.6 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可以改善冠心病患者的预后,防止出现心室重构。卡托普利12.5~25mg,一日2次;或依那普利5~20mg,一日2次;或缬沙坦80~160mg,一日1次[1]

14.3.3.7 稳定斑块

辛伐他汀20~40mg,一日1次,晚上睡前服用;用药时注意有无肌痛、肌无力等现象,肝肾功能不全时慎用;如无禁忌证,该药应长期服用[1]

14.3.4 控制危险因素

控制高血压、高脂血症、糖尿病,戒烟、限酒,肥胖者控制体重[1]

14.4 心绞痛的介入性治疗

主要指冠状动脉血运重建疗法,目前主要有两种即PTCA经皮腔内冠状动脉成形术)和CABG(冠状动脉搭桥术)。

(1)PTCA:即用经皮穿刺方法送入球囊导管,扩张狭窄冠状动脉的一种心导管治疗技术。其治疗机制是通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压,使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展,血管直径扩大,或粥样硬化斑块被撕裂沿血管腔延伸,在生理压力和血流冲击下,重新塑形生成新的平滑内腔,并在较长时间内保持血流通畅。目前随着PTCA 技术的改进、材料的改良、优质影像增强系统的引入及PTCA操作经验的积累,其临床适应证在扩展。在临床上药物治疗无效,病人要求行血运重建治疗;同时有血管再通操作成功的可能性的病人可考虑进行PTCA 的治疗。

(2)CABG:它通过将移植血管绕过冠状动脉狭窄部位与其近端吻合,可以达到立即恢复和(或)增加缺血心肌的血流量,有效地降低心绞痛的发生率,缓解症状,改善心脏功能提高生活质量。

15 稳定型心绞痛的预后

稳定型心绞痛患者的预后较不稳定型心绞痛患者的预后为好。稳定劳力型心绞痛的预后主要决定于心肌缺血的程度和心功能状况。慢性稳定性心绞痛患者,有些合并无症状心肌缺血发作。多数报道认为,慢性心绞痛患者在日常生活中,Holter 检测有无心肌缺血,对评估患者的长期预后有一定价值,但尚需有更充分证据的前瞻性研究验证。Rocco 等观察入选的86 例稳定性心绞痛患者,心电图运动试验均阳性,其中49 例(57%)在日常活动中Holter 检测有心肌缺血。随访最长25 个月[平均(12.5±7.8)个月]。随访结果可见,临床事件(包括猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛、CABG)的次数,在Holter 检测出有心肌缺血的比无缺血者预后差,也提示心电图运动试验和Holter 检测均有心肌缺血预后不良。

16 稳定型心绞痛的预防

由于冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一,而临床上尚缺乏根治性措施,因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义。冠心病的预防包括一级预防二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素,以防患病,减少发病率。二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施,以防止病情复发或防止病情加重。

16.1 一级预防措施

包括两种情况:

(1)健康教育:对整个人群进行健康知识教育,提高公民的自我保健意识,避免或改变不良生活习惯,如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等,从而减少冠心病的发生。

(2)控制高危因素:针对冠心病的高危人群,如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况,给予积极处理。当然,在这些危险因素中有些是可以控制的,如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等;而有些是无法改变的,如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

16.2 二级预防

采用已经验证过有效的药物,预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有:

(1)抗血小板药:阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率,急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%;如有阿司匹林不能耐受或过敏者,可选用氯吡格雷。

(2)β受体阻滞药:只要无禁忌证,冠心病患者均应使用β受体阻滞药,尤其在发生急性冠状动脉事件后;有资料表明,急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药,可使病死率和再梗死率降低20%~25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔噻吗洛尔等。

(3)他汀类降脂药:研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗,不但使总病死率降低,生存率提高,而且需要行冠脉介入治疗或CABC 的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血纤溶过程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

(4)ACEI:多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。已有许多临床试验结果证实ACEI 降低急性心肌梗死后的病死率;因此急性心肌梗死后,射血分数<40%或室壁运动指数≤1.2,且无禁忌证的患者,均应使用ACEI。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利福辛普利等。另外,针对冠状动脉造影有冠状动脉粥样硬化轻度狭窄性病变而临床上尚未出现缺血症状者,尽管还不能明确诊断冠心病,但应视为冠心病的高危人群,给予积极预防,也可给予小剂量阿司匹林长期服用,并祛除血脂异常、高血压等危险因素。

17 稳定型心绞痛患者日常生活注意事项

避免或改变不良生活习惯,如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等,从而减少冠心病的发生。针对冠心病的高危人群,如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况,给予积极处理。

稳定型心绞痛患者应监测血压、心率;定期检测血脂、血糖、肝肾功能[1]

18 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:123-125.

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    2019/5/25 17:44:54 | #0
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