痿证

目录

1 拼音

wěi zhèng

2 英文参考

flaccidity syndrome[21世纪双语科技词典]

3 概述

痿证为病证名。是指肢体筋脉弛缓、软弱无力,日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种症证[1]。《素问玄机原病式·五运主病》:“痿,谓手足痿弱,无力以运行也。”临床上以下肢痿弱,较为多见,故称“痿躄”[1]。“痿”是指肢体痿弱不用,“躄”是指下肢软弱无力,不能步履之意[1]。轻者运动功能减弱,活动不便,肌肉略萎缩;重者则完全瘫痪,肌肉萎缩不用[2]。痿证还可表现为眼睑下垂,咀嚼无力,吞咽困难,手握无力,甚至呼吸困难,周身软弱无力。现代医学中的小儿麻痹后遗症、重症肌无力、多发性神经炎、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、癔病性瘫痪、周期性麻痹症、肌营养不良症等病中,凡出现肢体痿废不用者,均可参照本证辨证论治[2]

痿证是由五志六淫,房劳食滞等导致五脏内虚、肢体失养而引起,其病虚多实少,热多寒少[3]。主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱,肝肾髓枯等四种,亦有挟痰、挟瘀、挟积等[3]。病机可涉及五脏,但与肺、胃、肝、肾关系最为密切[3]。其证型以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃亏虚、肝肾亏损为多见[3]

治疗上《素问·痿论篇》:“治痿者独取阳明”,是指从补脾胃、清胃火、去湿热以资养五脏的一种重要措施。另一方面朱丹溪用“泻南方、补北方”,是从清内热、滋肾阴方面,达到金水相生,滋润五脏的另一种方法。总的治法正如《医学心悟·痿》所云:“不外补中祛湿、养阴清热而已”。自然还要视具体病情选用填精、活血、化痰、运化等法,才能洞中肯綮。[3]

针灸治疗痿证的某些疾患有不同程度效果,但疗程较长,需坚持施治。治疗时可配合药物、推拿、理疗等,以提高疗效。

4 各家论述

《内经》对痿证的记载颇详,在《素问·痿论篇》中作为专题论述,指出本病主要病理为“肺热叶焦”,肺燥不能输精于五脏,因而五体失养,产生痿软证候。并据其病因、证候的不同,将痿证分为皮、脉、筋、肉、骨五痿。事实上五痿不能机械区分,但确有浅深轻重之异。在治疗法则上,《痿论篇》提出“治痿者独取阳明”之说。同时在《素问·生气通天论篇》又有:“因于湿,首如裹;湿热不攘、大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”说明湿热也是痿证发病原因之一。

后世在汉唐时期对本病较少专题论说,(多混在风、痹、厥、虚劳等其他病证中叙述)到了宋代,《三因极一病证方论·五痿叙论》明确指出:人身五体内属五脏,若“随情妄用,喜怒不节,劳佚兼并,致内脏精血虚耗,荣卫失度……使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动,故致痿躄”,并直接点明“痿躄证属内脏气不足之所为也”的病机特点,这是对《内经》诸痿的概括。

《儒门事亲·指风痹痿厥近世差互说》把风、痹、厥证的证候与痿病作了鉴别。又对《素问》内热熏蒸肺热成痿的病机作了进一步探讨,认为:“痿之为状……由肾水不能胜心火,心火上烁肺金,肺金受火制,六叶皆焦,皮毛虚弱急而薄者,则生痿躄。”此外张氏更直断曰:“痿病无寒。”

朱丹溪则更扩充子和之说,纠正“风痿混同”之弊,提出“泻南方、补北方”的治痿原则。而在具体辨证施治方面又分列湿热、湿痰、气虚、瘀血之别,为后世开示源头。

《景岳全书·痿证》又指出痿证非尽为火证,认为“元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣,若概从火论,则恐真阳衰败,及土衰火涸者有不能堪。”补充了痿证悉从阴虚火旺之所未备。

《临证指南医案·痿》邹滋九按更总括前论明确指出本病为“肝肾肺胃四经之病”,说明四脏气血津精不足是导成痿证的直接因素。

可见痿证是以脏气内伤引起肢体失养,痿软不能随意任用的一种疾病。

5 病因病机

[4]

痿证是以肢体痿软不能随意运动为主要症状的一种疾病。导致肢体痿软的原因十分繁杂,仅就《素问·痿论篇》所提到的就有“有所失亡,所求不得……发为痿躄……悲哀太甚……传为脉痿……思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚……发为筋痿……有渐于湿,以水为事,居处相湿……发为肉痿……远行劳倦,逢大热而渴……发为骨痿”。可见不论内伤情志、外感湿热、劳倦色欲都能损伤内脏精气,导致筋脉失养,产生痿证。正如《证治准绳·痿》所说:“若会通八十一篇言,便见五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。”

5.1 肺热伤津,津伤不布

感受温热毒邪,高热不退,或病后余热燔灼伤津耗气,皆令

“肺热叶焦”不能布送津液以润泽五脏,遂致四肢筋脉失养,痿弱不用。此即《素问·痿论篇》:“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”之谓也。

以上病机重点在于肺热叶焦,导致五脏失濡,筋脉失养。若不及时调治,可能重伤五脏精气,使痿病更加严重。

5.2 湿热浸淫,气血不运

久处湿地,或冒雨露,浸淫经脉,使营卫运行受阻,郁遏生热,久则气血运行不利,筋脉肌肉失却濡养而驰纵不收,成为痿证,即《素问·痿论篇》:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿。肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”也有因饮食不节,如过食肥甘,或嗜酒,或多食辛辣,损伤脾胃,内生湿热,阻碍运化,导致脾运不输,筋脉肌肉失养,产生痿证的。同时阳明湿热不清,易灼肺金,加重痿证,正如《张氏医通·痿》所说:“痿证,脏腑病因虽曰不一,大都起于阳明湿热,内蕴不清,则肺受热乘而日槁,脾受湿淫而日溢,遂成上枯下湿之候。”以上病机重点在脾胃,湿热困脾,久则伤及中气,转为脾虚湿热,虚实互见。或流注于下,伤及肾阴。

5.3 脾胃亏虚,精微不输

脾胃为后天之本,素体脾胃虚弱,或久病成虚,中气受损,则受纳、运化、输布的功能失常,气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,运行血气、以致筋骨失养,关节不利,肌肉瘦削,而产生肢体痿弱不用。

如果原有痿证,经久不愈,导致脾胃虚弱则痿证可能更加严重,《医宗必读·痿》所云:“阳明者胃也,主纳水谷,化精微以资养表里,故为五脏六腑之海,而下润宗筋……主束骨而利机关。”“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用。”就是指这种情况。

以上病机重点在脾胃二经、多属虚证。但脾胃虚弱,往往夹杂湿热内滞,或痰湿之邪。

5.4 肝肾亏损,髓枯筋痿

素来肾虚,或因房色太过,乘醉入房,精损难复,或因劳役太过,罢极本伤,阴精亏损,导致肾中水亏水旺,筋脉失其营养,而产生痿证。

或因五志失调,火起于内,肾水虚不能制,以致火烁肺金,肺失治节,不能通调津液以溉五脏,脏气伤则肢体失养,产生痿躄。诸此正如《儒门事亲·指风痹痿厥近世差互说》:“痿之为病,由肾水不能胜心火……肾主两足,故骨髓衰竭,由使内太过而致然”。

此外,脾虚湿热不化,流注于下,久则亦能损伤肝肾,导致筋骨失养。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》:“夫痿者,湿热乘于肾肝也,当急去之,不然则下焦元气竭尽而成软瘫”,所说的即指这种情况。

5.5 其他病机

以上病机重点在肝肾二脏,亦可因肺燥、脾虚、湿热久羁而致,临床上与各型交叉掺杂的也不少见。由于真脏亏损,病多沉重深痼。

痿证的主要病理机转,虽有以上几种区分,但常常互相传变。如肺热叶焦,津失敷布,久则五脏失濡,内热互起,肾水下亏,水不制水,则火烁肺金,导致肺热津伤、脾虚与湿热更是互为因果。湿热亦能下注于肾,伤及肾阴,所以本病病证常常涉及诸脏,而不局限于一经一脏。但总的说来,肝藏血主筋,肾藏精生髓,津生于胃,散布于肺,本病与肝肾肺胃关系最为密切。

在临床上应该注意几点:一是痿证多属五脏内伤,精血受损,阴虚火旺,一般是热证、虚证居多,虚实夹杂者亦不鲜见,实证、寒证则较少。《素问·生气通天论篇》虽有“湿热不攘……弛长为痿”之载,但毕竟多属脾胃虚弱内伤引起,湿热伤筋多是发病机转的一个层次。二是痿证虽以内热为本,而此热又多与肺热有关,但由于以上病因均能伤及五脏而产生五痿,是故对本病兼挟之证,也不可等闲视之。《证治汇补·痿躄》:“内热成痿,此论病之本也,若有感发,必因所挟而致。”常见的如痰湿、死血、湿热、温邪、积滞等都要兼顾及之。三是内伤成痿,渐至于百节缓纵不收,脏气损伤已可概见,故本病多数沉痼难治。若感外邪伤筋成痿,或可骤发,但亦非轻易,务要及时救治,免成痼疾。

6 类证鉴别

痿证须与痹证作鉴别,因痹证后期,由于肢体关节疼痛,不能运动,肢体长期废用,亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛;痹证则均有疼痛,其病因病机也和痿证有异,治法也各不相同,二者不能混淆[5]

7 辨证分析

痿证的病因,大抵分为外感、内伤两类。外感多因热邪、湿邪,内伤多因久病、劳倦、饮食失调等。其主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯等,导致肢体筋脉失养而起。病位与肺、脾、肝、肾四脏关系较密切。临床辨证应分清虚实。凡起病急,发展快,多属肺热伤津,或湿热浸淫,多为实证;病史较长,起病与发展较慢,以脾胃肝肾亏虚为多,二者均属虚证,亦有虚中夹实者。实证治疗宜清热、润燥、利湿,虚证宜益气、健脾、滋肝肾,并应重视“治痿独取阳明”的原则。

痿证以四肢筋肉弛缓无力,失去活动功能为主症。初起多有发热,继则上肢或下肢,偏左或偏右,痿软无力,重者完全不能活动,肌肉日渐削瘦,并有麻木、发凉等,与痹证的酸痛、活动受限不同。

肺热伤津:兼有发热,咳嗽,心烦,口渴,小便短赤,大便干燥,舌红苔黄,脉细数。

湿热侵淫:兼有身重,胸院痞闷,小便赤涩热痛,苔黄腻,脉濡数。

脾胃虚弱:兼见纳差气短,腹胀便溏,面色无华,神疲无力,苔薄白,脉细弱。

肝肾亏损:兼见腰脊酸软,眩晕耳鸣,遗精早泄,或月经不调,舌红苔少,脉细数。

8 辨证论治

本病以下肢痿躄最为多见,亦有手足并见痿弱的。严重的甚至于足不能任地,手不能握物,久则肌肉痿削,甚至瘫痪。

痿证临床辨证应分清虚实。凡起病急、发展较快,属于肺热伤津,或湿热浸淫,多属实证。病史较久,起病与发展较慢,以脾胃肝肾亏虚为多,二者均属虚证,亦有虚中夹实的。

关于痿证的治疗《素问·痿论篇》有“治痿者独取阳明”之说。所谓独取阳明,系指一般采用补益后天为治疗原则。《素问·痿论篇》指出“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”。按肺之津液来源于脾胃,肝肾的精血有赖于脾胃的生化。若脾胃虚弱,受纳运化功能失常,津液精血生化之源不足,肌肉筋脉失养,则肢体痿软,不易恢复。若脾胃功能健旺,饮食得增,气血津液充足,脏腑功能转旺,筋脉得以濡养,有利于痿证的恢复。故迄今在临床治疗时,不论选方用药,针灸取穴,一般都重视调理脾胃这一治疗原则。但不能单以“独取阳明”的法则治疗各种类型的痿证,临床上仍须辨证施治。

此外,由于七情六欲致痿的病源多端,所以在以上主要补养治法之外,要认清兼夹,或兼清湿热,或化痰、祛瘀,或清郁热,辨证论治,才能收效,所以不能被“治痿独取阳明”所拘执。

8.1 肺热津伤,筋失濡润

8.1.1 症状

病起发热,或热后突然出现肢体软弱无力,皮肤枯燥,心烦口渴,咳呛少痰,咽干不利,小便黄少,大便干燥,舌质红,苔黄,脉细数[5]

8.1.2 证候分析

温热之邪犯肺,肺脏气阴受伤,津液不足以敷布全身,遂致筋脉皮肤失养而肢体痿软,皮肤干燥。热邪伤津,故心烦口渴、溲短便燥。肺津不能上润肺系,故咽干不利、咳呛少痰。舌质红、苔黄、脉细数,均为阴伤津涸,虚热内炽之象。[5]

8.1.3 治法

清热润燥,养肺生津[5]

8.1.4 方药

清燥救肺汤[备注]清燥救肺汤(《医门法律》):桑叶、石膏、杏仁、甘草、麦冬、人参、阿胶、炒胡麻仁、炙枇杷叶加减。方中人参、麦冬养肺生津;石膏、桑叶、杏仁、麻仁,清热润燥,若热蒸气分,高热、口渴、汗多,可加重石膏,并加知母、银花、连翘清热祛邪;若咳呛少痰,酌加栝萎,桑白皮、川贝、枇杷叶等清润肃肺,咽干不利加花粉、玉竹、百合、芦根滋阴清润。[5]

若身热退净,食欲减退,口燥咽干较甚者,证属肺胃阴伤,宜用益胃汤[备注]益胃汤(《温病条辨》):沙参、麦冬、生地黄、玉竹、冰糖加薏仁、山药、谷芽之类益胃生津,并参考阳明病论证。[5]

主方:清燥救肺汤(喻嘉言《医门法律》)加减处方:太子参30克,麦冬、枇杷叶、桑白皮、北杏仁各12克,石膏20克,玉竹15克,火麻仁25克,甘草6克。水煎服。

单方验方:桑白牛膝汤(方药中等《实用中医内科学》)处方:桑白皮、石斛、淮牛膝各30克,甘草6克。水煎服。

8.1.5 注意

一是本型痿证,起病较骤。多有外感化热,热邪伤津灼营的病史,内热显然可见,故治应清热救津,甘寒清上,俾肺金清肃而火自降,切勿浪用苦寒燥湿辛温之品,导致重亡津液。二是肺热伤津,不免耗灼胃液,务须结合养胃清火,胃火清则肺金肃,这也是“治痿独取阳明”的临床体现。三是本型不治,久延则肺热耗津、五脏受灼,转为肝肾阴亏脾胃津伤者,亦常屡见。[5]

8.2 湿热浸淫,气血不运

8.2.1 症状

四肢痿软,身体困重,或麻木、微肿,尤以下肢多见,或足胫热气上腾,或有发热,胸痞脘闷,小便短赤涩痛,苔黄腻,脉细数[6]

或病起发热,或热退后突然出现肢体软弱无力,心烦口渴,清热润燥,养肺生津。

8.2.2 证候分析

湿热浸渍肌肤,故见肢体困重、或微肿。湿热不攘,气血运行不畅,故或见麻木。湿热浸淫经脉、气血阻滞,故痿软无力。湿热郁蒸,气机不化,可见身热不尽。胸膈痞闷,乃湿阻气机之故。湿热下注,故小便热赤涩痛。苔黄腻,脉濡数,为湿热内蕴之征。[6]

8.2.3 治法

清热利湿,通利筋脉[6]

8.2.4 方药

加味二妙散[备注]加味二妙散(《丹溪心法》):黄柏、苍术、当归、牛膝、防已、萆薢、龟版化裁。方中黄柏清热;苍术燥湿;萆薢、防己导湿热从小便而出。可加木通、薏仁、蚕砂、木瓜、牛膝等利湿通络。[6]

若湿偏盛、胸脘痞闷,肢重且肿者,可酌加厚朴、茯苓、泽泻理气化湿。长夏雨季,酌加藿香、佩兰化湿。如形体消瘦,自觉足胫热气上腾、心烦、舌红或中剥、脉细数,为热偏甚伤阴,上方去苍术酌加生地、龟版、麦冬以养阴清热。如肢体麻木,关节运动不利,舌质紫,脉细涩,为夹瘀之征,酌加赤芍、丹参、桃仁、红花活血通络。[6]

主方:四妙丸(张秉成《成方便读》)加味处方:苍术12克,黄柏10克,牛膝15克,薏苡仁30克,萆薢15克,防己、木瓜、秦艽各12克,金银花藤30克,桑枝20克,甘草6克。水煎服。

中成药:妙丸,每次6克,每日3次。

单方验方:桑枝苡仁合剂(刘国普验方)处方:老桑枝60克,银花藤50克,薏苡仁30克。水煎,分两次服。

8.2.5 注意

一是本型因湿热浸淫所致,故不可急于填补,以免助湿。二是本型湿热易伤肺肾金水之源。故除湿之外,兼施清养。三是本型湿热不去,下流入肾,肾被热灼而阴亏,成为标本虚实夹杂者,所以去湿务要慎用辛温苦燥,若湿热伤阴,则应转清滋善后。[6]

8.3 脾胃亏虚,精微不运

8.3.1 症状

肢体痿软无力,逐渐加重,食少,便溏,腹胀,面浮而色不华,气短,神疲乏力,苔薄白,脉细[6]

8.3.2 证候分析

脾胃虚弱,气血化源不充,则筋脉失荣,故肢体痿软,渐渐加重。脾不健运故食少。脾虚清阳不升,故便溏腹胀。气虚不能运化水湿,故气短、面浮。神疲乏力,面色不华,脉细,皆由脾胃虚弱、气血不足所致[6]

8.3.3 治法

补脾益气,健运升清[6]

8.3.4 方药

参苓白术散[备注]参苓白术散(《太平惠民和剂局方》):人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲子肉、砂仁、薏苡仁加减。方中党参、白术、山药、扁豆、莲子肉益气健脾,茯苓、薏苡仁利湿扶脾;陈皮、砂仁和胃理气[6]

若肥人痰多,可用六君子汤[备注]六君子汤(《医学正传》):人参、炙甘草、茯苓、白术、陈皮、制半夏补脾化痰[6]

中气不足,可用补中益气汤[备注]补中益气汤(《脾胃论》):人参、黄芪、白术、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡[6]

主方:补中益气汤(李杲《脾胃论》)加减处方:黄芪、党参各30克,白术12克,升麻、柴胡各6克,当归12克,陈皮6克,山药20克,杜仲18克,续断15克,炙甘草6克。水煎服。

中成药:补中益气丸,每次10克,每日3次。

单方验方:黄芪羊藿山药汤(田凤鸣等《中国奇方全书》)处方:黄芪、淫羊藿各60克,山药、党参、茯苓、白术、当归各9克,柴胡、升麻各5克。水煎服。

8.3.5 注意

一是本型虽痿在四末,病实发于中焦,脾胃虚者,最易兼挟食积不运,当结合运化、导其食滞,酌佐谷麦芽、楂肉、神曲。二是脾虚每兼挟湿热不化,补脾益气之时,当结合渗湿清热。三是脾主运化,脾虚则五脏失濡;脾为后天之本,五脏之伤,久亦损脾。本型脾虚痿证每与其他各型掺见,治法总宜扶脾益胃以振奋后天本源,这也是“治痿独取阳明”的体现。[6]

8.4 肝肾亏损,髓枯筋痿

8.4.1 症状

起病缓慢,下肢痿软无力、腰脊酸软,不能久立,或伴目眩发落,咽干耳鸣,遗精或遗尿,或妇女月经不调。甚至步履全废,腿胫大肉渐脱。舌红少苔,脉细数[6]

8.4.2 证候分析

肝肾亏虚,精血不能濡养筋骨经脉,故渐成痿证。腰为肾之府,肾主骨,精髓不足,放腰脊酸软,不能久立。目为肝之窍,耳为肾之窍,发为血之余,肝肾精血亏虚,不能上承,故见目眩发落、咽于耳鸣。肾司二便,主藏精,肾虚不能藏精,故见遗精遗尿。肝肾亏虚,冲任失调,故见月经不调。久则髓枯筋燥,而腿胫大肉消脱,成为痿废不起。舌红少苔,脉细数,均为阴亏内热之象。[6]

8.4.3 治法

补益肝肾,滋阴清热[6]

8.4.4 方药

虎潜丸[备注]虎潜丸(《丹溪心法》):龟版、黄柏、知母、熟地黄、白芍药、锁阳、陈皮、虎骨、干姜加减。方中虎骨、牛膝能壮筋骨;锁阳温肾益精;当归、白芍养血柔肝;黄柏、知母、熟地、龟版滋阴清热。本方治肝肾阴亏有热的痿证,为临床所常用。[6]

热甚者宜去锁阳,干姜,或用六味地黄丸[备注]六味地黄丸(《小儿药诳直诀》):熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸加牛骨髓、猪骨髓,鹿角胶、枸杞子。若兼见面色萎黄不华,心悸、怔忡,舌淡红,脉细弱者,酌加黄芪、党参、当归、鸡血藤以补养气血。若久病阴损及阳,症见怕冷,阳萎,小便清长,舌淡,脉沉细无力者,不可用凉药以伐生气,虎潜丸去黄柏、知母,酌加鹿角片、补骨脂、巴戟天、肉桂、附子等补肾助阳。或用鹿角胶丸[备注]鹿角胶丸(《医学正传》):鹿有胶、鹿角霜、熟地黄、川牛膝、白茯苓、菟丝子、人参、当归、白术、杜仲、虎胫骨、龟版、加味四斤丸[备注]加味四斤九(《因极•病证方论》):肉苁蓉、牛膝、菟丝子、木瓜、鹿茸、熟地、天麻、五味子[6]

此外也可配用紫河车粉,或用猪、牛骨髓煮熟,捣烂和入米粉,白糖调服。如食欲佳者,亦可用新鲜骨髓加入黄豆适量煮食[6]

主方:虎潜丸(朱丹溪《丹溪心法》)加减处方:熟地黄、杜仲、枸杞子、黄精各15克,龟板20克,锁阳、当归、白芍、牛膝各12克,黄柏、知母各6克。水煎服。若气血虚者,可加党参、黄芪、首乌各15克,鸡血藤30克。久病阴损及阳者,可酌加巴戟天15克、补骨脂12克、肉桂6克,熟附子10克、鹿角胶12克。

中成药:

虎潜丸,每次1丸,每日3次。健步丸,每次1丸,每日2次。

治痿汤(方药中等《实用中医内科学》)

单方验方处方:鹿角片300克(酒浸一夜),熟地黄120克,附子片45克,与大麦米和煮至熟,焙干为末,用大麦粥和为丸。每日3次,每次7克,米饭汤送服。

加味金刚丸(《赵钖武医疗经验》)处方:萆薢、杜仲、肉苁蓉、巴戟天、天麻、僵蚕、全蝎、木瓜、牛膝、乌贼骨各30克,菟丝子15克,蜈蚣50条,精制马前子60克(严格炮制,以解其毒)。制成蜜丸,每丸3克,每服1~2粒,每日服1~2次,或单用或与汤合用,白开水化服。若见早期马前子中毒症状,如牙关紧闭,可即停药,并服凉水。

8.4.5 注意

一是本型比较常见,各种痿证无论肺热津伤,湿热下注,脾虚不运,久则无不伤及肾元,水愈亏则火愈炽,而伤阴愈甚。所以丹溪治痿“泻南方、补北方”,即以补肾清热为主要治疗手段。二是本型痿证须分清有热无热,虚火当滋肾,无火专填精,阳虚要温煦,但总的说来,仍以阴虚挟热者为多。[6]

8.5 提示

痿证的辨证论治,大体上常见以上四类,但因本病是一种慢性重病,病机可涉及多脏,所以治疗也不能拘泥于上述四型,务须结合标本传变,细加辨证。《证治汇补·痿躄》认为:本病治法,首先要分气虚还是阴虚。气虚治阳明,阴虚补肝肾并视“七情六欲所挟多端,或行痰瘀,或清湿热,泻实补虚,是在神而明之”。如痰湿内蕴则陈皮、半夏、茯苓、白术随宜而施;瘀血内停者,又宜桃仁、红花、归尾、赤芍等应证而用。至于内热,尤当分经用药,不能执一以概其余。

9 其他疗法

痿证的治疗,除内服药物之外,还可以配合针灸、推拿、气功、综合疗法,适当加强肢体活动,这对痿证的恢复甚为重要,并有利于提高疗效。

9.1 针灸治疗

9.1.1 刺灸法

下肢取环跳、髀关、伏免、足三里、阳陵泉、悬钟等穴为主。上肢取肩髃、曲池、合谷、阳溪等穴为主。肺热者加尺泽、肺俞;胃热者加内庭、中脘;湿热者加阴陵泉、脾俞;肝肾阴虚者加肝俞、肾俞、悬钟、阳陵泉;脊柱外伤者加相应节段华佗夹脊穴[6]

9.1.1.1 治则

利湿除热,培补牌胃,滋养肝肾

9.1.1.2 处方

上肢—肩髃 曲池 合谷。

下肢—髀关 风市 阳陵泉 足三里。

肺热加尺泽,湿热加阴陵泉,脾胃虚弱加脾俞、胃俞,肝肾不足加肝俞、肾俞。

9.1.1.3 方义

取“治痿独取阳明”之意:

本方取穴侧重阳明之经,阳明多血多气,“主润宗筋”,宗筋约束骨骼,利于关节运动,故治痿证重在调理阳明,补益气血,舒筋通络;

配筋之会穴阳陵泉加强疗效;

肺热加肺之合穴尺泽,宣肺清热;

湿热加阴陵泉健脾除湿;

脾胃虚弱,取其背俞健补脾胃;

肝肾不足取其背俞,滋养肝肾。

9.1.1.4 随证配穴

咽部麻痹—上廉泉,失语—水沟。

9.1.1.5 操作

毫针刺,实证泻法,虚证补法,施灸,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

9.1.2 耳针法

9.1.2.1 选穴

受累相应部位

肺、胃、肝、肾

9.1.2.2 方法

每次选取3~5穴,毫针刺,每次留针20min,每日1次,亦可揿针埋藏或王不留行籽贴压,每3~5日更换1次。

9.1.3 头针法

9.1.3.1 选穴

顶中线

顶颞前斜线

顶旁1线

9.1.3.2 方法

28~30号长1.5寸毫针刺入头皮下,快速持续捻转2~3min,每次留针5~10min,反复操作2~3欢,每日或隔日1次,10次为一疗程。

9.1.4 穴位注射法

9.1.4.1 选穴

参照刺灸法穴位。

9.1.4.2 方法

维生素B1或维生素B12注射液,每穴位注射0.5ml,每日1次,10次为一疗程。

9.1.5 皮肤针

沿手足阳明经线和背部肺、胃、肝、脾等背俞穴轻叩。肌肤不仁者,可叩刺麻木区域至微出血。隔日1次,10次为1个疗程。[6]

9.1.6 电针法

9.1.6.1 选穴

参照刺灸法穴位。

9.1.6.2 方法

针刺得气后,连接电针机,选好波型,每日1次,每次留针30min,10次为一疗程。

9.2 推拿疗法

9.2.1.1 上肢

拿肩井筋,揉捏臂臑、手叁里、合谷部肌筋,点肩髃、曲池等穴,搓揉臂肌来回数遍。

9.2.1.2 下肢

拿阴廉、承山、昆仑筋,揉捏伏兔、承扶、股门部肌筋,点腰阳关、环跳、足叁里、委中、犊鼻、解溪、内庭等穴,搓揉股肌来回数遍。

9.3 饮食疗法

大麦米(去皮)60克,薏苡仁60克,土茯苓90克,同煎为粥,烤干牛骨髓粉300克,黑芝麻300克,略炒香后研为细末,加白黄芪50克,猪脊骨适量,水煎,盐调味服食。适用于脾胃虚弱煮熟后去土茯苓,常服。主治湿热浸淫痿证。糖适量合拌,每次服9克,每日2次。适用于肝肾亏虚痿证。

10 文献摘录

《素问·痿论篇》:“黄帝问曰:‘五脏使人痿,何也?’岐伯对曰:‘肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌内,肾主身之骨髓。故肺热叶焦、则皮毛虚弱急薄,著则生痿躄也;心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈胫纵而不任地也;肝气热则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;脾气热则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿;肾气热则腰脊不举,骨枯而髓减发为骨痿’。”

《素问·痿论篇》:“帝曰:如夫子之言可矣,论言治痿者独取阳明何也,’岐伯曰:‘阳明者、五藏六府之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳㧾宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉,而络于督脉,故阳明虚则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”’

《局方发挥》:“诸痿皆起于肺热,传人五脏,散为诸证,大抵只宜补养,若作外感风邪治之,宁免实实虚虚之祸乎?”

又:“予曰,诸痿生于肺热,只此一句便见治法大意,经曰:东方实,西方虚,泻南方、补北方,此固就生克言补泻。而大经大法不外于此……五行之中,唯火有二,肾虽有二,水居其一,阳常有余……故经曰一水不胜二火……若嗜欲无节,则水失所养,火寡于畏而侮所胜,肺得火邪而热矣……肺受热则金失所养,木寡于畏而侮所胜,脾得木邪而伤矣,肺热则不能管摄一身,脾伤则四肢不能为用而诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实,何脾伤之有,补北方则心火降而西方不虚,何肺热之有,故阳明实则宗筋润,能束骨而利机关矣。治痿之法,无出于此。”

《丹溪心法·痿》:“痿证断不可作风治,而用风药。有湿热、湿痰、气虚,血虚、瘀血。”

《景岳全书·痿证》:“痿证之义,内经言之详矣。观所列五脏之证,皆言为热,而五脏之证,又总由肺热叶焦,以致金燥水亏,乃成痿证。如丹溪之论治,诚得之矣。然细察经文,又日:悲哀太甚则胞络绝,传为脉痿,思想无穷,所愿不遂,发为筋痿,有渐于湿,以水为事,发为肉痿之类,则又非尽为火证,此其有余不尽之意,犹有可知,故因此而生火者有之,因此而败伤元气者亦有之。元气败伤则精虚不能灌溉,血虚不能营养者,亦不少矣。若概从火论,则恐真阳亏败,及土衰水涸者,有不能堪,故当酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全矣。”

《临证指南医案·痿》邹滋九按:“经云肺热叶焦,则生痿躄,又云治痿独取阳明,以及脉痿、筋痿、肉痿、骨痿之论,内经于痿证一门,可谓详审精密矣。奈后贤不解病情,以诸痿一症,或附录于虚劳,或散见于风湿,大失经旨,赖丹溪先生特表而出之,惜乎其言之未备也。夫痿证之旨,不外乎肝肾肺胃四经之病。盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用而筋骨拘挛。肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉诸末,血虚则不能营养筋骨。肺主气,为清高之脏,肺虚则高源化绝,化绝则水涸,水涸则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长。阳明虚则宗筋纵,宗筋纵则不能束筋骨以流利机关。此不能步履、痿弱筋缩之症作矣。故先生治痿,无一定之法,用方无独执之见”。

11 参考资料

  1. ^ [1] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:270.
  2. ^ [2] 高忻洙,胡玲主编.中国针灸学词典[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:720.
  3. ^ [3] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:274.
  4. ^ [4] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:270-271.
  5. ^ [5] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:272.
  6. ^ [6] 张伯臾主编.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:273.

大家还对以下内容感兴趣:

用户收藏:

特别提示:本站内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。