胃十二指肠溃疡临床路径（普通外科）（2009年版）

时间

住院第1天

住院第2-6天

（术前准备日）

住院第3-7天

（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□    询问病史，体格检查，完善病历

□    开检查、化验单

□    上级医生查房与手术前评估

□    上级医生查房并确定有手术指征，确定手术方案

□    疑难病例需要全科讨论

□    改善一般情况，完善术前准备

□    请相应科室会诊

□    完成病历书写

□  向患者及家属交待围手术期注意事项、签署各种医疗文书

□    手术

□    完成手术记录、麻醉记录和术后当天的病程记录

□    上级医师查房

□    开术后医嘱

□    向患者及家属交代病情及术后注意事项

□    确定有无麻醉、手术并发症

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    普通外科护理常规

□    二级护理

□    饮食：按病情

□    制酸剂口服

临时医嘱：

□    血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□    肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查

□    胃镜、腹部超声、上消化道钡剂造影

□    心电图、胸部正位片

□    肺功能测定和超声心动图（必要时）

长期医嘱：

□    同前

□    至术前全停

临时医嘱：

□    既往基础用药临时下达

□    拟明日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术

□    今日流食，术前禁食水

□    明晨留置胃管

□    幽门梗阻者术前三天留置胃管温盐水洗胃

□    明晨留置尿管

□    常规皮肤准备

□    术前麻醉辅助药

□  预防性抗菌药物

长期医嘱：

□    今日在硬膜外麻醉或全麻下行◎胃大部切除术◎迷走神经切断加胃窦切除术◎胃空肠吻合加迷走神经切断术

□    普通外科术后常规护理

□    一级护理

□    禁食、水

□    记24小时出入量

□    留置胃管、胃肠减压、记量

□    腹腔引流记量、尿管接袋记量

□    静脉予以H₂受体阻断剂或PPI抑制剂

临时医嘱：

□    术后急查肝肾功能、血常规

□    心电监护、吸氧

□    抗菌药物、补液

□    其他特殊医嘱

主要

护理

工作

□    环境介绍、护理评估

□    制定护理计划

□    静脉取血（明晨取血）

□    指导病人到相关科室进行检查

□    饮食、心理、生活指导

□    服药指导

□    饮食、心理指导

□    静脉抽血

□    术前指导

□    术前准备：备皮、肠道准备等

□    告知患者及家属术前流程及注意事项

□    术前手术物品准备

□    清洁肠道、保留胃管、尿管

□    术后密切观察患者情况

□    术后心理、生活护理

□    疼痛护理及镇痛泵使用

□    留置管道护理及指导

□    记录24小时出入量

病情变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4-8天

（术后第1日）

住院第5-9天

（术后第2日）

住院第6-10天

（术后第3日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房

□    注意观察生命体征

□    观察胃管、腹腔引流量及性状

□    观察肠功能恢复情况

□    观察切口情况

□    评估辅助检查结果

□    完成常规病历书写

□    上级医师查房

□    注意胃管、腹腔引流量及性状

□    注意观察体温、血压等生命体征

□    观察肠功能恢复情况

□    观察切口情况

□    完成常规病历书写

□    上级医师查房

□    住院医师完成病历书写

□    注意病情变化、引流量

□    注意观察体温、血压等

□    根据引流情况明确是否拔除引流管

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    普通外科术后常规护理

□    一级护理

□    禁食、水

□    记24小时出入量

□    留置胃管、胃肠减压、胃管护理记量

□    腹腔引流记量及护理

□    尿管接袋记量

□    会阴擦洗

□    心电监护、吸氧

□    补液

临时医嘱：

□    切口换药

长期医嘱：

□    普通外科术后常规护理

□    一级护理

□    禁食、水

□    记24小时出入量

□    留置胃管、胃肠减压、胃管记量（视情况早期拔除）

□    腹腔引流记量

□    尿管接袋记量（视情况早期拔除）

□    心电监护、吸氧

□    补液

临时医嘱：

□    视情况早期拔除胃管、尿管

长期医嘱：

□    普通外科术后常规护理

□    一～二级护理

□    禁食、水

□    停引流记量

□    停尿管接袋记量

□    停胃肠减压、胃管记量

□    测BP、P

□    补液

临时医嘱：

□    切口换药

□    复查血常规、肝肾功能、电解质

□  拔除胃管、尿管（酌情）

主要护理

工作

□  体位：协助改变体位、取斜坡卧位

□    密切观察患者病情变化

□    观察胃肠功能恢复情况

□    留置管道护理及指导

□    生活、心理护理

□    记录24小时出入量

□    疼痛护理指导

□    营养支持护理

□    体位：协助改变体位、取斜坡卧位或半坐卧位

□    密切观察患者病情变化

□    观察胃肠功能恢复情况

□    留置管道护理及指导

□    生活、心理护理

□    记录24小时出入量

□    疼痛护理指导

□  营养支持护理

□    活动：斜坡卧位，协助下地活动

□    密切观察患者病情变化，

□    静脉取血

□    心理支持、饮食指导、协助生活护理

□    按医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管

□    营养支持护理

病情变异记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

时间

住院第7-12天

（术后第4-5日）

住院第9-13天

（术后第6日）

住院第10-18天

（术后第7-11日，出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□    上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□    住院医师完成病历书写

□    根据肠功能恢复情况，逐步恢复到流质饮食、减少补液

□    注意观察体温、血压等

□    上级医师查房，确定有无手术并发症和手术切口感染

□    完成日常病程纪录

□  上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□  通知患者及其家属出院

□  向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书

□  将“出院小结”的副本交给患者或其家属

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    普通外科术后常规护理

□    二级护理

□    清流半量

□    补液

临时医嘱：

□    伤口换药

长期医嘱：

□    普通外科术后常规护理

□    二级护理

□    半流

临时医嘱：

□  复查血常规、电解质、肝肾功能

临时医嘱：

□  根据病人全身状况决定检查项目

□  拆线、换药

□  出院带药

主要

护理

工作

□    观察患者病情变化

□    心理支持、饮食指导、协助生活护理

□    营养支持护理

□    留置深静脉导管护理

□    指导半流质饮食

□    观察患者生命体征、伤口敷料、腹部体征

□    协助生活护理

□    按医嘱拔除深静脉导管

□    静脉取血

□    按二级护理常规护理

□  指导对疾病的认识及日常保健

□  指导按时服药

□  指导作息、饮食及活动

□  指导复诊时间

□  指导办理出院手续、结账等事项

□  进行出院宣教

病情

变异

记录

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

□无  □有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名