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伪膜性肠炎

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1 拼音

wěi mó xìng cháng yán

2 英文参考

pseudomembranous enteritis

3 疾病分类

普通外科

4 疾病概述

伪膜性肠炎是主要发生结肠的急性粘膜坏死炎症,并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症。本病发病年龄多在50~59岁,女性稍多于男性。起病大多急骤,病情轻者仅有轻度腹泻,重者可呈暴发型,病情进展迅速。

5 疾病描述

伪膜性肠炎是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症,并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症。本病发病年龄多在50~59岁,女性稍多于男性。起病大多急骤,病情轻者仅有轻度腹泻,重者可呈暴发型,病情进展迅速。病情严重者可以致死。

6 症状体征

发热腹痛恶心腹胀、大量腹泻,腹泻物呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便,脱落的伪膜;腹泻后腹胀减轻、脉搏增快、血压下降、呼吸急促、脱水征象、精神错乱、腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。

7 疾病病因

常见于应用抗生素治疗之后,故为医源性并发症。

8 病理生理

广谱抗生素应用之后,特别是林可霉素氯林可霉素氨基苄青霉素羟氨苄青霉素等的应用,抑制肠道内的正常菌群,使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病还可发生于抗病能力和免疫能力极度低下,或因病情需要而接受抗生素治疗的患者。如各种大手术后,特别是胃肠道癌肿手术后,以及其他有严重疾病如肠恶性肿瘤尿毒症糖尿病心力衰竭败血症等患者,因机体的内环境发生变化,肠道菌群失调,有利于难辨梭状芽孢杆菌繁殖而致病。

9 诊断检查

1.病史

详询有无大手术史及较长时间应用广谱抗生素史;有无休克、心力衰竭、尿毒症、结肠梗阻等病吏;有无发热;有无腹痛、恶心、腹胀;有无大量腹泻,腹泻物是否呈绿色海水样或黄色蛋花样稀便,有无脱落的伪膜;腹泻后腹胀是否减轻。

2.体检

注意全身情况变化,有无脉搏增快、血压下降、呼吸急促等休克表现,有无脱水征象;有无精神错乱等中毒变化;有无腹部压痛、腹肌紧张、肠胀气及肠鸣音减弱。

3.化验

粪便涂片检查,是否发现球/杆菌比例增高(即革兰阳性球菌大量增多,而阴性杆菌减少)。必要时可作粪便双酶梭状芽胞杆菌抗毒素和法测定,以检查有无难辨梭状芽胞杆菌毒素存在。

4.辅助检查

(1)X线检查:可见肠管胀气和液平。

(2)纤维结肠镜检查:可见粘膜发红、水肿,表面有斑块或已融合成的伪膜。

10 治疗方案

10.1 治疗原则

1.麻痹肠梗阻宜用非手术疗法,但须治其病因。

2.单纯性机械性肠梗阻早期可用非手术疗法,密切观察病情并纠正水电解质紊乱。若观察12~24h无好转,应考虑手术治疗。

3.腹部手术后早期肠梗阻多系炎症与粘连引起,可先用非手术治疗,但应密切观察病情变化,如有绞窄现象,应及时中转手术治疗。

4.绞窄性肠梗阻应及早手术,术前必须作适当准备,如纠正水、电解质紊乱、行胃肠减压、应用抗生素等。

10.2 治疗方法

1.非手术疗法

(1)禁食,持续胃肠减压,静脉补液,维持水与电解质平衡,必要时输血

(2)小儿肠套叠,发病<24h、无腹膜刺激征时,可试用空气或钡灌肠法整复。成人乙状结肠扭转可先用纤维结肠镜复位。

(3)给予抗生素预防或控制感染

(4)可给予生长抑素药物,以减少胃肠道液体的分泌和肠腔内液体的潴留,改善肠壁血液循环和减轻水肿,有利于肠梗阻的解除。

(5)麻痹性肠梗阻可行普鲁卡因肾囊封闭、穴位封闭(穴位:足三里天枢腹结大肠俞合谷)或针刺疗法

(6)中医中药治疗,常用通里攻下、活血化瘀理气开郁清热解毒等中药。对粪块引起的肠梗阻,可用大、小承气汤保留灌肠治疗。

(7)治疗期中,应严密观察病情变化,注意腹痛、腹胀是否减轻,有无压痛及腹肌紧张,肠鸣音是否趋于正常,体温、脉搏及白细胞计数有无变化,有无肛门排气或排便

(8)肠梗阻症状消失后,停止胃肠减压,先给予少量清淡流质饮食,再根据病情的改善逐渐调整饮食。

2.手术疗法  常用手术方法有以下几种:

(1)粘连分离术:多用于较简单的粘连和束带,可行粘连分离和束带切除。

(2)肠复位术:多用于肠管尚未坏死的肠扭转、肠套叠和箝闭性疝。

(3)肠部分切除吻合术:绞窄性肠梗阻的肠管已坏死,病人全身和局部情况许可时,可作坏死肠段切除吻合术。

(4)肠短路吻合术:对不能切除的广泛而坚实的肠袢间粘连,可将梗阻部的近侧与远侧作一个侧侧肠吻合术,以恢复肠腔的通畅。

(5)肠造口术:多用于结直肠梗阻,可在梗阻的近侧作盲肠、横结肠或乙状结肠造口,对结直肠病变可行二期手术切除。

(6)肠外置术:如肠管已坏死,而病人全身情况不良,可先将坏死肠段切除,吸尽肠内容物后,将两断端外置,第二期手术再将两断端吻合,多用于低位小肠梗阻。

10.3 术前准备

1.同腹部手术前一般准备常规。

2.禁食、胃肠减压,以减轻胃肠内积液和胀气。

3.根据临床及检验结果,进行静脉补液,纠正水、电解质紊乱,有休克者争取休克好转血压平稳后,再行手术。但严重的绞窄性肠梗阻,必须一面抢救休克,一面进行手术,术前不可拖延时间太久。

4.给予抗生素,作好输血准备。

10.4 麻醉要求

若患者一般情况较好,可采用全身麻醉或持续硬膜外麻醉。有脱水及休克者,可采用局部麻醉,或在补足血容量的基础上考虑选用静脉复合麻醉。

10.5 中注意点

1.探查腹腔时,注意勿过分牵拉肠系膜,以防血压下降。 可能时, 于探查前先用0.25%~0.5%普鲁卡因封闭肠系膜根部神经丛。

2.如膨胀小肠妨碍手术操作,可先行术中小肠减压术,清除郁滞的肠内容物,以减少毒素吸收,但须严防污染腹膜腔及切口,减压口应妥善封闭或置管造口,以防术后形成肠瘘

3.单纯性小肠梗阻,一般以直接解除梗阻原因(如粘连带分离、切除狭窄肠段)为主。遇有广泛粘连,应仔细分离,充分游离小肠袢,然后作小肠内固定术或小肠折叠术,后者已少用。患者全身情况差及无法解除梗阻时,可在接近梗阻部位处作肠短路吻合术。

4.对活力有怀疑的小肠段(如在嵌顿疝复位后),应用温热生理盐水纱布垫湿敷、肠系膜封闭或注射荧光素钠,观察其色泽变化及周围小动脉搏动情况;如肠袢已坏死,则应作肠切除吻合术。肠吻合法以开放式为宜,内层用肠线连续缝合,外层用细丝线间断缝合,可减少肠腔狭窄的可能性。若病情极为严重或肠腔高度膨胀、肠壁水肿、炎症明显的低位小肠梗阻,可作肠外置减压术。空肠坏死,宜争取一期切除吻合。

5.结肠梗阻常为一种闭袢性梗阻,若患者情况较好,右半结肠梗阻可行右半结肠切除、回肠与结肠一期吻合术;左半结肠梗阻可行梗阻病变切除、近侧结肠造口、远侧结肠关闭术。若病情严重,应按梗阻部位的不同,先作盲肠、横结肠或乙状结肠造口术,待二期手术时再处理病变。如为绞窄性梗阻、结肠已坏死(如乙状结肠扭转),则先切除坏死肠袢、近侧结肠造口、远侧结肠关闭,待病情好转后再作二期吻合术。

6.下列情况,宜做腹膜外腹壁全层减张缝合:①患者一般情况严重,须尽快结束手术者;②营养状况欠佳,估计手术后创口愈合不良者;③估计术后腹胀严重,伤口可能崩裂者。

10.6 术后处理

1.同腹部手术后一般处理常规。

2.禁食,持续胃肠减压至肠蠕动恢复、肛门排气时为止。胃、肠减压停止后,先开始进少量非奶流食,以后按病情及手术性质,逐渐调整。

3.静脉输液,按禁食患者需要量并结合胃肠减压损失量、血液及尿的生化检验结果,继续纠正水与电解质紊乱。小肠广泛切除者以及术后发生吻合口瘘者,可用全胃肠外营养疗法,必要时输血、给氧。

4.酌情给予抗生素,预防感染。

5.肠切除吻合术后,尚应注意:①胃肠减压停止后,可进流食,由少量开始,以后逐渐增加。手术后1周可进半流食,2周后进普食。②手术后胀气可用肛管排气或针刺疗法;小肠切除术后胀气,处理以胃肠减压为主,必要时可用500ml温盐水低压灌肠。③发生吻合口漏者,按肠外瘘处理。

10.7 护理

1.同外科一般护理常规。

2.护理人员应熟悉胃肠减压术保持胃肠减压管通畅,达到持续吸引的目的。

3.准确记录呕吐物、胃肠减压吸出液量及其性质、尿量、输入液量及其种类。

4.注意病情变化,如腹胀、腹痛是否减轻,肛门有无排气、排便(注意粪便的性质),有无体温增高、脉搏加快等中毒症状。

5.肠造口术后,可立即放置人工肛门袋,既达到立即开放减压,又可防止污染衣服。如无人工肛门袋。肠造口周围皮肤应每日清洗,外涂复方氧化锌软膏,防止皮肤糜烂

10.8 出院标准

经非手术治疗后症状消失,或经手术治疗后切口愈合,无梗阻症状者,可以出院。

11 预后及预防

无特殊预防方式。

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开放分类:疾病普通外科
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  • 评论总管
    2021/1/17 15:16:49 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 20:54:44 (GMT+08:00)
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