胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径、(2019年版)

目录

1 拼音

wèi kuì yáng hé bìng chū xuè (yào wù zhì liáo )lín chuáng lù jìng 、(2019nián bǎn )

2 基本信息

《胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径、(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径、(2019年版)

4.1 一、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为急性胃溃疡伴出血(ICD-10:K25.000),迪厄拉富瓦溃疡(ICD-10:K25.001),慢性胃溃疡伴有出血(ICD-10:K25.400),幽门溃疡伴出血(ICD-10:K25.401)

4.1.2 (二)诊断依据

根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》(中华消化杂志,2015,35(12):793-798.),《消化性溃疡循证临床实践指南》(日本胃肠病学会,2015年)。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

2.有呕血和(或)黑便。

3.胃镜检查确诊为胃溃疡合并出血,且仅需药物治疗者。

4.1.3 (三)治疗方案的选择

根据《实用内科学》(复旦大学上海医学院编著,人民卫生出版社,2017年,第15版),《消化性溃疡循证临床实践指南》(日本胃肠病学会编著,2015年),《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》(中华内科杂志,2017年)。

1.内科基本治疗(包括生活方式和饮食调整、避免应用诱发溃疡的药物等)。

2.药物治疗:

(1)抑酸治疗。

1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。

2)对于出血量不大、病情相对平稳者,在无PPI的情况下可使用H2受体拮抗剂。

(2)营养药物治疗:包括肠内营养剂和肠外营养液。首选肠内营养剂。3.对症支持治疗:液体补充(晶体、胶体),必要时输血支持,输血指征:

(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。

(2)血红蛋白<70g/L;高龄、有基础缺血性心脏病、脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。

4.内科保守治疗24~72小时后评估病情,若仍有活动性出血,根据情况必要时复查胃镜,如需内镜下止血、外科手术或介入治疗者,进入其他路径。

5.出血停止恢复饮食后,合并幽门螺杆菌感染者,应予以根治,参见标准药物治疗。

4.1.4 (四)标准住院日为10~12天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10:K25.000/K25.001/

K25.400/K25.401胃溃疡合并出血疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目

1.必需的检查项目

(1)血常规、血型及Rh因子。

(2)尿常规。

(3)便常规+潜血。

(4)肝肾功能、电解质、血糖。

(5)感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)。

(6)凝血功能。

(7)胃镜检查、黏膜活检病理学检查、幽门螺杆菌检测。

(8)营养筛查与评估:入院后24小时内完成。

2.根据患者情况可选择的检查项目

(1)心电图。

(2)X线胸片及立位腹部X线平片。

(3)腹部超声或CT。

(4)血淀粉酶、脂肪酶。

(5)必要时复查胃镜检查及黏膜活检。

(6)肿瘤标志物筛查 CEA、CA199等。

4.1.7 (七)选择用药

1.抑酸药物:总疗程6~8周。活动性出血期:PPI类药物,静脉滴注bid或静脉泵入。出血停止后:PPI类药物,口服bid。

2.其他治疗:止血药、生长抑素、肾上腺素等。

3.合并幽门螺杆菌感染者,根除幽门螺杆菌,推荐铋剂四联方案(PPI+铋剂+2种抗菌药物),疗程10~14天。

4.黏膜保护剂。

5.营养治疗药物:有营养风险或营养不良的患者,入院24~48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时,可选全合一的方式实施肠外营养。

4.1.8 (八)出院标准

1.腹痛减轻或消失。

2.血红蛋白浓度稳定,大便隐血阴性。

3.营养摄入状况改善或营养状态稳定,基本恢复正常饮食。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.消化道出血内科保守治疗无效,需内镜、介入或外科治疗。

2.活检病理证实恶变,转外科手术。

3.患者拒绝出院。

4.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至80g/L以下的高危患者,转入其他路径。

5.因消化道出血而诱发其他系统病变,例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等,建议进入相关疾病的临床路径。

6.收治胃溃疡出血的医院应具备:设施完备的内镜室和有经验的内镜医师;可提供24小时服务的血库;掌握中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

4.2 二、胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单

适用对象:第一诊断为胃溃疡合并出血(ICD-10:K25.000/K25.001/K25.400/K25.401)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:10~12日

日期

住院第1天

主要

诊疗

工作

□完成询问病史及系统体格检查

□完成住院病历和首次病程记录

□完善入院检查

□评估病情轻重,注意消化道出血量及速度,有休克者监测生命体征

□禁食、抑酸、补液治疗,必要时可使用生长抑素,出血量大时可输血支持

□进行营养筛查与评估

长期医嘱

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食

□记24小时出入量

□保留胃管记量(必要时)

□ PPI类药物(静脉)

□静脉补液(视患者情况定)

□对症治疗

□营养治疗药物(视评估情况)

临时医嘱

□心电、血氧、血压监护(必要时)

□监测中心静脉压(必要时)

□输血医嘱(必要时)

□生长抑素静脉泵入(必要时)

□止血药(必要时)

□冰盐水+去甲肾上腺素或凝血酶灌胃(必要时)

□血常规、血型、Rh因子

□尿常规

□粪便常规+隐血

□肝肾功能、电解质、血糖

□肿瘤指标筛查

□感染指标筛查

□凝血功能

□心电图、X线胸片及立位腹平片、腹部超声

主要

护理

工作

□协助患者及家属办理入院手续,进行入院宣教(环境、设施、人员等)

□入院护理评估:一级护理

□静脉抽血

□填写营养评估表

□营养治疗护理(遵医嘱)

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


日期

住院第2天

住院第3~4天

住院第 5~7 天

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□监测粪便颜色及便隐血、血色素、血清尿素氮,注意生命体征及腹部体征,警惕活动性出血

□如有活动性大出血,考虑请相应科室会诊,或转出路径

□上级医师查房

□完成上级医师查房记录

□观察腹部症状及体征,监测血红蛋白及粪便隐血变化

□进行治疗评估,仍有活动性出血,保守治疗无法控制,可考虑复查胃镜,请相关科室(外科、介入科、ICU)会诊,必要时转入其他路径

□若出血停止,可逐步恢复饮食,了解幽门螺杆菌检测情况,若合并幽门螺杆菌感染可予以根治

□观察腹部体征、监测血色素和粪便隐血

□观察药物疗效和不良反应

□上级医师查房及诊疗评估

□完成查房记录

□  再次进行营养筛查与评估

□对患者饮食、坚持治疗和预防复发等方面进行宣教

长期医嘱

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食

□记24小时出入量

□保留胃管记量(必要时)

□ PPI类药物(静脉)

□静脉补液(视患者情况定)

□对症治疗

□营养治疗药物

临时医嘱

□心电、血氧、血压(必要时)

□监测中心静脉压(必要时)

□生长抑素静脉泵入(必要时)

□血常规

□肝肾功能、电解质

长期医嘱

□内科护理常规

□二级护理

□流食

□伴幽门螺杆菌感染者口服药物根治幽门螺杆菌

□不伴幽门螺杆菌感染者应用 PPI类药物(静脉或口服)

□胃黏膜保护剂

临时医嘱

□血常规

□粪便常规+隐血

□肝肾功能、电解质

□胃镜检查(必要时)

□营养治疗药物

长期医嘱

□内科护理常规

□二级护理

□半流食

□药物治疗同前(PPI口服)

□  营养治疗药物(视评估情况)

临时医嘱

□血常规

□粪便常规+隐血

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□观察生命体征和临床症状

□营养治疗护理

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□对患者进行疾病宣教、饮食指导

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□  对患者进行营养宣教

□  填写营养评估表

□  营养治疗护理(遵医嘱)

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名




日期

住院第8~9天

住院第10~12天

(出院日)

□逐步恢复饮食,继续用药,观察腹部症状体征及粪便情况

□等待胃镜黏膜活检结果

□上级医师查房及诊疗评估

□  营养治疗药物

□完成查房记录

如果患者可以出院

□通知出院处

□通知患者及家属明日出院

□向患者及家属交代出院后注意事项,如坚持服药、复诊时间、发生紧急情况处理等

□交待药物治疗疗程及观察事宜

□合并幽门螺杆菌感染者停药1个月复查14C呼气试验,明确是否幽门螺杆菌是否已根除,必要时复查胃镜

□  营养治疗药物

□完成出院记录、出院证明书、病案首页等,并将出院记录的副本交给患者

□准备出院带药

□如果患者不能出院,请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案,必要时转入其他路径

长期医嘱

□内科护理常规

□二级护理

□软食

□药物治疗同前

出院医嘱

□今日出院

□出院带药:参见标准药物治疗方案

抑酸治疗6~8周,合并幽门螺杆菌感染者抗幽门螺杆菌治疗10~14天

主要

护理

工作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

□营养、防护等健康宣教

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



5 临床路径下载

胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径(2019年版).docx

胃溃疡合并出血(药物治疗)临床路径表单.doc

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