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围绝经期综合征

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1 拼音

wéi jué jīng qī zōng hé zhēng

2 英文参考

perimenopausal syndrome

3 疾病别名

更年期综合征,menopausal syndrome

4 疾病代码

ICD:E34.8

5 疾病分类

内分泌

6 疾病概述

绝经期系指妇女自生育旺盛的性成熟期逐渐过渡到失去生殖机能的时期称绝经期。月经的终止是最为明显的标志,过去也称更年期

绝经期综合征指妇女在自然绝经前后,由于卵巢功能减退,以至完全消失而引起的一组综合征,也可因卵巢手术摘除,放射破坏而引起。主要表现为生育能力和性活动力下降,月经稀少以至停止,性器官进行性萎缩和逐渐衰老。也有不少妇女,出现自主神经功能紊乱症状群,包括潮热多汗心悸水肿头晕失眠等,占75%~80%,其中15%比较严重,需药物治疗。

7 疾病描述

绝经期系指妇女自生育旺盛的性成熟期逐渐过渡到失去生殖机能的时期称绝经期。月经的终止是最为明显的标志,过去也称更年期。1994 年世界卫生组织人类生殖特别规划委员会建议停用“更年期”一词,改用围绝经期、绝经过渡期及绝经后期等名词,围绝经期多始于41 岁,绝经平均年龄在51 岁左右。绝经期综合征指妇女在自然绝经前后,由于卵巢功能减退,以至完全消失而引起的一组综合征,也可因卵巢手术摘除,放射破坏而引起。主要表现为生育能力和性活动力下降,月经稀少以至停止,性器官进行性萎缩和逐渐衰老。多数妇女通过神经和内分泌系统调节顺利渡过,但也有不少妇女,此时出现自主神经功能紊乱症状群,包括潮热、多汗、心悸、水肿、头晕及失眠等,占75%~80%,其中15%比较严重,需药物治疗。

8 症状体征

绝经期症状比较复杂,原因也不单一。症状可轻可重,有的人无明显不适,而有的人却症状十分严重,甚至影响正常的工作和生活。

1.月经紊乱 月经改变情况多有不同,有的月经量变少,时间缩短,经期间隔变长直至完全绝经,亦有经量增多,经期延长或不规则流血最后绝经,少数直接出现绝经。

2.阵发性潮热 阵发性潮热是最早出现和最具特征性的症状。情绪激动时更易出现,每次潮热常是突然发生,开始于面部,然后扩展至颈、胸并伴皮肤红色斑块状及出汗。热的感觉可持续数秒钟至数十分钟,甚至达1h,通常为1~2min。可伴有皮肤表面温度升高,因此患者感到难以忍受的不舒服和烦躁,同时可感到轻微的头痛眩晕、心悸、恶心等,还有额部微汗,手心湿润,因此急于解开衣襟,开窗通风,这种现象夜间明显,称之为“夜汗”,可影响睡眠。潮热多发生在绝经前后数年内,这是雌激素缺乏时热调节机制失调的一种表现,发生率为75%~85%,其真正的生理机制尚不十分明确。

3.心血系统的症状 绝经期血管舒缩功能不稳定高血压则以收缩压升高且波动明显并伴有潮热为特点。同时动脉粥样硬化冠心病的发生率增高,患者常诉心悸不适,并有阵发性心动过速或心动过缓等。

4.生殖系统的表现 经绝期妇女外生殖器开始萎缩,外阴及阴道皱褶消失,阴道变短,黏膜变薄,酸性降低,阴道分泌物减少,易合并感染发生老年性阴道炎,出现外阴瘙痒,性交痛及阴道出血子宫输卵管及卵巢组织也逐渐萎缩,乳房扁平,下垂;尿道膀胱叁角区与外阴阴道共同起源于尿生殖窦,受雌激素影响,绝经后因雌激素减少而萎缩,出现尿频、尿急、尿失禁甚至耻骨上区疼痛等症状。

5.精神心理性症状 妇女进入绝经期后,由于家庭及社会环境的影响,易产生心情不愉快,易激动、失眠、多虑、多疑和抑郁等,有时甚至喜怒无常,状似精神异常。

6.骨质疏松 绝经后随着年龄增长,骨质疏松逐渐明显,一旦不慎跌跤或受伤,极易发生骨折,如股骨颈、腕骨等,椎骨压缩性骨折可自发产生或于轻微活动后出现,患者可感到背痛脊椎变形身体变矮或驼背血清钙、磷水平一般正常,但约1/3 患者呈钙的负平衡,可能与肠钙吸收不良有关。

7.其他 皮肤干燥,弹性消失,少数唇毛及下颏毛增多,声音低沉,水肿,体重增加,与雄激素相对增多等内分泌失调有关。

9 疾病病因

1.生理性绝经 即自然绝经,系指妇女进入绝经期后,卵泡明显减少,卵巢功能衰退排卵停止,同时合成雌,孕激素减少,引起月经紊乱到停经和自主神经功能失调等症状。

2.病理性绝经 由于先天或后天性下丘脑-垂体-卵巢轴病变(卵巢发育不全、肿瘤炎症损伤、辐射,药物等)和全身疾病(甲状腺肾上腺疾病、糖尿病贫血结核营养不良等)波及此轴所致。

3.人工性绝经 系基于某些疾病治疗需要,而人为地抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能而诱发绝经者。如乳腺癌卵巢去势,围绝经期子宫内膜异位症假孕等。

10 病理生理

1.卵巢 卵泡从胎儿期即开始不断发育与退化,生育期,每次月经都丧失部分卵泡,大量卵泡则由于闭锁而失去功能,大约30 年后,卵泡数量所剩无几,同时对促性腺激素敏感性下降,排卵减少或停止,进入围绝经期,当卵泡消耗殆尽,或残留卵泡对促性腺激素不再发生反应时,卵泡不再发育,不再合成激素而发生绝经。卵巢体积则逐渐缩小,为成熟期的1/2~1/3,卵巢皮质变薄,表面变皱。

2.卵巢激素

(1)雌激素:女性的雌激素包括雌二醇(E2),及雌酮(E1);雌叁醇(E3)为前二者的代谢产物,育龄妇女的E290%来自卵巢,由发育中卵泡及黄体合成,卵泡期可达550pmol/L(150pg/ml),卵泡发育减慢或停止时,E2 减少,绝经前为180~440pmol/L(50~120pg/ml),绝经后降至48pmol/L(13pg/ml),其中部分由雌酮在卵巢外转化而成。E150%来源于肾上腺皮质及皮肤,皮下脂肪肝脏等,另50%来源于卵巢。绝经后,卵巢来源的E1 减少,而卵巢外来源E1 无变化,故血中平均浓度保持在35pg/ml,即E2/E1 比值下降,肥胖者更明显。

(2)孕激素:由卵巢的黄体合成,停止排卵后,不再有黄体形成,因而不能合成孕激素,绝经后妇女尿中排出微量的孕酮代谢产物。孕二醇一般认为是肾上腺分泌的孕酮或其他类固醇的代谢产物。

(3)雄激素:月经初潮后,尿中17-酮类固醇(雄激素代谢产物)水平大约是4~17mg/24h 随年龄增长,其排出量缓慢下降,绝经后卵巢分泌雄激素主要是雄烯二酮,但外周血浆雄激素则主要来源于肾上腺皮质,这些雄烯二酮在外周转化为雌酮,是绝经后雌激素主要来源,绝经后雌激素显着地减少,不能对抗雄激素作用,可能会出现雄激素相对增高症状,如发胖,上唇多毛和(或)性欲增强。

3.垂体激素

(1)促卵泡素(FSH)及黄体生成素(LH):绝经后,体内E2 减少,FSH 及LH 因失去E2 负反馈影响而逐渐升高,绝经2~3 年时其水平可达到最高水平,此时FSH为正常早期卵泡期13~14 倍,LH 约为正常3 倍,持续5~10 年后逐渐下降,但20~30 年后仍高于生育年龄时的水平。

(2)泌乳素(PRL):绝经后泌乳素下降,其下降水平与雌激素下降水平相平行。绝经后给予雌激素类药物可以增高血中泌乳素水平,药量比较小,可以消除潮热、出汗等症状,但不引起泌乳素增高,长期应用雌激素前应先测泌乳素。以免忽略可能已经存在的高PRL 血症。

(3)促甲状腺激素(TSH)促肾上腺皮质激素(ACTH)生长激素(GH):绝经后期随年龄增加,全身器官老化而相应降低。

4.下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH) 绝经后GnRH 水平与LH 及FSH 同样是升高的,并且也是周期性释放。此时LH 水平虽已较高,但若再给予静脉注射GnRH,血中的FSH 及LH 水平仍可升高,这种现象说明了绝经后丘脑下部与垂体之间仍保持一定的功能。

5.脂蛋白胆固醇 血脂与蛋白结合为脂蛋白复合物,以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)形式存在。LDL-C 与动脉壁上平滑肌细胞成纤维细胞的LDL 受体结合而使胆固醇沉积,发生动脉粥样硬化症;HDL-C 将胆固醇运至肝脏分解胆酸排泄,具有抗动脉粥样硬化的作用。绝经后雌激素水平下降,胆固醇及LDL-C 明显升高,而HDL-C 水平降低,冠心病的发病率明显升高,甚至接近同龄男性,补充雌激素可以减少心血管疾病的危险性。

6.骨矿物质代谢 人体一生中骨量随不同的年龄期而有所变化。在儿童、青少年期骨量不断增加,30~40 岁达骨峰值后,随年龄增加而逐渐减少,妇女绝经后骨吸收加速,骨量减少较男性明显,可达45%~50%,而发生骨质疏松,绝经后骨质疏松与卵巢功能减退,雌激素分泌降低有关,但雌激素对骨骼作用的详细机制至今尚未完全阐明。许多学者认为,由于多数绝经后妇女血清特异性碱性磷酸酶尿羟脯氨酸的含量增高,部分此类骨质疏松患者骨组织学呈高转化性改变,故雌激素作用在于抑制破骨细胞对骨酶吸收。在一定条件下,雌激素也可以增加骨的生成,促进降钙素的分泌及1,25(OH)2D3 的合成,使钙在肠道吸收及骨内沉积增加,另外遗传因素也影响绝经后骨质疏松,主要通过影响其成年骨峰值。

11 诊断检查

诊断:具有上述症状的经绝期妇女,经全身和妇科检查,排除心血管、精神神经及内分泌腺器质性病变,即可拟诊为绝经期综合征;血、尿的雌激素及泌乳素减少,FSH 及LH 增高为诊断依据。FSH 平均分泌量约为生育年龄的13~14 倍,而LH 约为3 倍。阴道涂片可见角化细胞减少,多数为基底层或中层以下的细胞、胞浆嗜酸性细胞和白细胞较多。对于不规则阴道出血者,可作诊断性刮宫及妇科B 超检查,以除外器质性病变。

实验室检查:

1.血、尿雌激素水平检查。

2.泌乳素,FSH 及LH 的检查。

3.钙、磷、铁等微量元素测定。

其他辅助检查:

1.盆腔B 超和(或)阴道B 超。

2.骨密度检测

3.心电图动态心电图检查。

4.阴道涂片,TCT 检查。

5.必要时做诊断性刮宫。

12 鉴别诊断

目前尚无相关资料。

13 治疗方案

1.激素治疗

(1)雌激素治疗:①尼尔雌醇:为雌叁醇的长效衍生物。用法:2mg 每半月1次或5mg 每月1 次。未绝经者每3 个月加服孕激素7 天。绝经者可3~6 个月加服1 次孕激素。②结合雌激素(倍美力):为天然混合型雌激素。用法:0.625mg,1次/d 或隔天1 次,月经后半期加服孕激素。③17β-雌二醇(爱斯妥凝胶):为17b-雌叁醇。涂在皮肤上,1 次/d。需与黄体酮(安琪坦)胶囊口服序贯应用。④其他雌激素:如乙烯雌酚0.5mg,1 次/d,逐渐减量至0.1mg。亦应与孕激素合用。

(2)孕激素:单独应用有缓解自主 神经症状。如甲羟孕酮2mg,2 次/d。炔诺酮2.5mg,1 次/d。早地孕酮4mg,1 次/d。与雌激素合用可以预防子宫内膜癌的发生。与雄激素合用可增强防治骨质疏松的作用。

(3)雌激素、孕激素、雄激素治疗:目前广泛应用的有替勃龙(利维爱)。是一种具有弱雌激素兼有雄激素和孕激素活性甾体激素。既可防止骨质的丢失,又对更年期症状的治疗有效,且不引起子宫内膜刺激

2.非激素治疗

(1)一般治疗:宣传更年期是进入老年期的生理过程。消除思想顾虑、生活规律、适当调节饮食、坚持锻炼身体增强体质

(2)药物治疗:谷维素维生素A维生素B维生素E,适当的镇静剂、安眠药和钙剂。

3.中医治疗 中医将更年期综合征分为4 型:①肾阴虚型:用杞菊地黄丸加减。②肾阳虚型:用右归丸加减。③肝郁气滞型:用逍遥散加减。④营卫不和型:用桂枝汤加味。

14 并发症

1.脊柱压缩性骨折 背痛是由于椎体压缩,早期可有急性发作,持续数天或数周缓解。然后再次发作,发生多发性压缩骨折后,疼痛为持续性钝痛脊柱畸形,驼背重者肋骨可抵至盆缘。身高可缩短10~20cm。

2.桡骨远端骨折 又称Colles 骨折。进入更年期妇女发生桡骨骨折较更年期前增加10 倍。

3.股骨颈骨折 绝经后妇女股骨颈骨折的发生率随年龄的增加而上升。股骨颈骨折对病人生命有很大威胁。

4.老年性阴道炎 由于阴道上皮萎缩变薄,阴道pH 值上升,免疫功能低下,易发生老年阴道炎

5.其他:免疫功能减退主要是胸腺萎缩,胸腺素分泌下降,T 细胞减少,巨噬细胞活力减低。老年人易患多种感染,癌症和自身免疫性疾病

15 预后及预防

预后:绝经前后是妇女一生中的大转变时期,是由衰老走向老年的开始。据调查,我国城市妇女绝经平均年龄为49.5 岁。由于雌激素的减少,FSH 及LH 分泌增多,FSH/LH 比值上升,影响自主神经功能失调,引起更年期综合征和骨质疏松。由于雌激素不足和机体防御能力下降,使老年人感染性疾病增加,如老年性阴道炎的发生。由于免疫功能低下与癌症发生相关。妇科恶性肿瘤中以子宫内膜腺癌宫颈癌卵巢癌外阴癌的发生多见。宫颈癌与子宫内膜腺癌的发病比例从6∶1~1∶1。内膜腺癌有逐年上升的趋势。卵巢癌不易早期发现,一旦出现症状多数属晚期。由于老年妇科肿瘤患者常合并有内科疾病,做手术、放化疗的并发症增多,故预防和保健以及早期发现极为重要。

预防:首先解除患者思想顾虑,指明经绝后只是生殖能力的断绝,而非生命活力的终止。身体对更年期的变化都能逐渐地适应,应建立合理的生活习惯及饮食,适当体育锻炼,如每天散步、做操、打拳或游泳均可,接触阳光至少30min,减少烟、酒及浓咖啡用量。

增加饮食钙量,每天应食入元素钙1~1.5g,奶制品含钙量最高,每100ml牛奶中含元素钙为100mg,且较易吸收,是肠道首选的补钙食品,其次是豆制品,海产品,蔬菜和水果等。饮食钙不足者应加服钙剂,如碳酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙等。

每年定期做妇科防癌检查,包括盆腔B 超、乳腺B 超、阴道涂片,TCT(超薄细胞学检查)。并有选择地做内分泌相关项目检查。

16 流行病学

我国妇女平均绝经年龄城市为49.5 岁,农村为47.5 岁。经济、营养、人种、生活地区的气候与海拔高度等皆可影响绝经年龄。按联合国规定,65 岁以上为老年人,一般绝经15 年后进入老年期。随着社会的进步,人民生活水平的提高和医学科学的发展,人类寿命逐渐延长。据世界卫生组织的预测,到2000 年,全世界人口将达60 亿,65 岁以上老年人将达到5.78 亿,占人口的9.63%。从更年期到老年死亡这段时间很长,大约为妇女整个生命期的1/3。因此加强围绝经期和老年期妇女的保健和疾病的防治非常重要。

17 中医治疗

17.1 对病因病机再认

[1]围绝经期综合征属中医“绝经前后诸证”、“经断前后诸证”、“脏躁”、“百合病”等范畴。中医认为,妇女经断前后,由于肾气日衰,天癸将竭,冲任二脉逐渐亏虚,精血日趋不足,肾的阴阳易于失调,导致脏腑功能失常而出现各种证候,所以,既往多以肾阴虚、肾阳虚、。肾阴阳两虚来分型证治,验之临床,难以取得良好疗效。实际上,病之初为肾虚,久则因肝肾同源,会出现肝肾阴血俱不足,水不涵木肝木失荣肝阳偏亢,从而出现头晕头痛,面潮红,潮热出汗,急躁易怒,失眠多梦,腰膝瘦软,五心烦热,伴月经量少后期,或量多、淋漓不断等,病变的重点已为肝阳上亢。根据中医急则治其标的治则,应以平肝潜阳为主,兼顾补肝肾之阴等法。

由于五脏之间存在着生克制侮的关系,由肾阴虚可致肝肾阴虚,由于水火不能既济,肾阴亏耗,虚阳亢动,上扰心神,故见心烦少寐、惊悸、失眠多梦、头晕耳鸣、腰膝疲软、潮热、盗汗心肾不交之证。

瘀血也是围绝经期综合征的一个常见之证,因女性患者情志易郁结,血行不畅,多气滞血瘀;肝肾阴虚,内热煎熬血液湿热痰浊阻遏脉络也可形成瘀血,见月经量少、色黯多血块,经期后错,胸闷胸痛舌质紫黯有瘀斑等。

因既往下焦蕴有湿热,膀胱气化不利,可有尿频尿急、尿路灼热带下量多、外阴瘙痒等,而妇女年逾七七,因肾脾俱亏,中气下陷下元不固,膀胱气化无权,湿浊留连,稍有劳累,淋证反复发作,症见夜尿多、尿淋漓不已,或有排尿困难、尿失禁等。

综上所述,围绝经期综合征病之本为肝。肾阴虚,病之标以肝阳上亢为主,兼有心。肾不交、瘀血内阻、湿热(浊)留连等,而烘热汗出后畏寒应为。肾之阴阳两虚之证,且持续时间多不长;而畏寒肢冷、小便清长大便稀溏为主症的临床所见并不甚多,而是常混杂出现,治疗用药上亦较难。

17.2 治疗原则

围绝经期综合征既往治疗常以滋阴补肾、温补肾阳阴阳双补为主,并多选用淫羊藿仙茅菟丝子巴戟天等具有雌激素样作用的药物,或选用二仙汤二至丸六味地黄汤知柏地黄汤、《金匮》。肾气丸五子衍宗丸方剂,但其临床疗效难以令人满意。围绝经期综合征由肾阴虚、肝肾阴虚进展到阴虚阳亢,表现为眩晕头痛、心烦易怒、面赤烘热汗出、血压多升高等,还可因。肾阴亏不能上济,心阳亢动而惊悸、失眠多梦。按“急则治标缓则治本”的原则,应以潜降上亢之阳为要,配合滋补肝肾之阴及安神、化瘀、清热利湿等法。

17.3 方药应用

围绝经期综合征的治疗应以潜阳配合滋补肝肾,如滋水清肝饮六味地黄丸左归丸知柏地黄丸、二至丸等等,其中生地黄熟地黄知母等甘寒滋腻恐恋湿碍胃,牡丹皮栀子黄柏等苦寒辛燥又伤胃伤阳。若见畏寒肢冷、小便清长、浮肿便溏等症明显者选用二仙汤、右归丸、《金匮》肾气丸等,方用仙茅、淫羊藿、巴戟天、附子肉桂等。使用活血化瘀方也是很有必要的,如血府逐瘀汤桃红四物汤等等。尿频数、尿黄、尿路热痛等反复发作,乃肾虚下元不固、膀胱气化无权、湿浊留连,可配用无比山药丸八正散等,药用土茯苓萆薢等。若睡眠障碍明显,入眠难、易醒、惊恐多梦且多恶梦等,治选养心重镇安神药,如龙齿磁石鸡血藤夜交藤等。腰膝疫痛为肾亏,应选用续断桑寄生、怀牛膝等补肾强筋骨药

笔者自拟鳖龙汤应用临床有较好疗效。基本方组成:鳖甲龙骨龟甲牡蛎当归丹参何首乌、怀牛膝、土茯苓、萆薢、夜交藤、黄芪。方中鳖甲咸平、龙骨甘微寒为君药,平肝潜阳滋阴;龟甲甘咸平、牡蛎咸微寒为臣药,平肝潜阳且补肾健骨。上4味药为甘、咸微寒之品,避免了其他药物伤胃恋湿之嫌。佐以当归、丹参活血养血;何首乌、怀牛膝补肝肾益精血;土茯苓、萆薜利湿化浊;夜交藤养心安神;黄芪益气固表止汗。诸药合用,可潜降肝阳、补益肝肾、活血祛瘀、利湿导浊,兼有安神作用。

17.4 典型病例

患者,女,47岁,2007年4月28日初诊。自诉:头晕烘热汗出,伴停经半年。于半年前月量少后渐停,头晕头痛,面颈部烘热汗出,日发数十次,面部潮红,心悸心烦易怒,失眠多梦,乏力明显,腰膝瘦痛,尿频尿黄、尿路灼热,便干,经诊投服“更年安”等药效不佳。查:心率83次/min,BP 126/86Hg。舌质紫,苔白,脉沉弦细。予鳖龙汤平肝补肾、化瘀清热利湿。处方:鳖甲(先煎)20 g,龙骨(先煎)30 g,龟甲(先煎)20 g,牡蛎(先煎)30 g,丹参30 g,当归20 g,何首乌20 g,怀牛膝30 g,土茯苓30g,萆薜20g,夜交藤30g,黄芪20g,浮小麦20g。每日1剂,水煎服。

2007年5月5日二诊:服上药3剂后,月经即行,量色均可,烘热汗出明显减少,睡眠好转,尿频尿黄减轻,继服原方。

2007年5月20日三诊:患者面颈部烘热汗出已偶发,睡眠可,乏力不著,腰膝痛轻微,守方续服。

2007年6月4日四诊:月经如期,量色均可,无明显不适。

18 参考资料

  1. ^ [1] 刘臣等. "平肝补肾法在围绝经期综合征中的应用体会". 《中国中医药信息杂志》

治疗围绝经期综合征的中成药


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  • 评论总管
    2020/6/3 14:12:02 | #0
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本页最后修订于 2010年3月30日 星期二 0:38:20 (GMT+08:00)
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