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韦格纳肉芽肿

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1 拼音

wéi gé nà ròu yá zhǒng

2 英文参考

Wegener granulomatosis

3 疾病别名

韦格内肉芽肿

4 疾病代码

ICD:M31.3

5 疾病分类

呼吸内科

6 疾病概述

韦格纳(Wegener granulomatosis,WG)肉芽肿是一种临床表现复杂、预后不良的系统坏死血管炎疾病,其特征为全呼吸道都发生肉芽肿性病变,有系统性坏死性血管炎和肾小球-肾炎。男女发病之比为3∶2,发病高峰年龄为30~50 岁。本病起病缓慢,全身症状有周身不适、疲乏无力、厌食消瘦发热。发热常与上呼吸道感染有关,尤其与鼻旁窦继发性感染有关,也可发生在无明显活动性感染的患者,而以本病的一个原发症状出现。约2/3 以上的患者以鼻、咽、口腔症状和发热为首发症状。

7 疾病描述

韦格纳(Wegener granulomatosis,WG)肉芽肿是一种临床表现复杂、预后不良的系统性坏死性血管炎疾病,其特征为全呼吸道都发生肉芽肿性病变,有系统性坏死性血管炎和肾小球-肾炎。Klinger(1931)首次报告一例,解剖为“结节性多动脉炎的界限型”。Wegner 于1936 年报告3 例,1939 年又报告18 例,并根据活检和尸检资料将本病命名为“鼻源性肉芽肿”,主要累及动脉肾脏,命名为韦格纳肉芽肿。至1950 年Godman 和Churg 从病理学方面详细系统地阐述了本病。1973 年Fauci 和Wolff 进一步观察了WG 的治疗和预后。

8 症状体征

男女发病之比为3∶2,发病高峰年龄为30~50 岁。本病起病缓慢,全身症状有周身不适、疲乏无力、厌食、消瘦和发热。发热常与上呼吸道感染有关,尤其与鼻旁窦继发性感染有关,也可发生在无明显活动性感染的患者,而以本病的一个原发症状出现。约2/3 以上的患者以鼻、咽、口腔症状和发热为首发症状,以关节痛、眶内肿物、皮肤、肺、耳受累症状发病较少,偶尔以肾炎为早期表现而无其他系统受累症状,个别患者以原因不明高热为首发症状。2/3 以上患者病变原发部位在鼻咽、口腔。原发于关节、皮肤、肺及眼者少见。根据病理特点、发病形式及临床表现,本病可分为周身型和局限型(不完全型),后者又分为3 个亚型。

1.周身型

(1)呼吸系统:多数患者以顽固性上呼吸道症状起病。典型临床表现是鼻腔分泌物持续性增多或长期有脓鼻涕,可同时出现鼻黏膜溃疡及鼻旁窦疼痛。典型起病方式以持续性上呼吸道感染或副鼻窦炎为特征,可持续数周到数月。也可表现为严重鼻塞鼻出血和鼻部疼痛。鼻黏膜破坏后可出现坏疽性鼻炎。此外还可发生鼻腔黏膜糜烂、坏死,软骨和骨质破坏,常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及软骨破坏塌陷而致鞍鼻。有些患者开始无上呼吸道症状,而表现为咳嗽多痰、咯血气短胸痛及胸部不适等下呼吸道症状。个别患者表现为肋间肌疼痛、严重哮喘,伴有嗜酸粒细胞增多症、一过性肺浸润听诊时两肺有干、湿性啰音,呈游走性。

(2)皮肤:约半数患者出现皮肤损害,也是本病的早期表现之一。临床表现不一,可为过敏性血管炎引起的紫癜、瘀斑,也可为丘疹水疱缺血性溃疡和皮下结节。皮下结节为坏死性肉芽肿性血管炎的典型特征。有时皮肤损害表现为渗出性多形性红斑毛细血管扩张及出血点。上述病变多位于颜面、四肢,尤以关节伸侧多见。病程长者可有色素沉着瘢痕形成。

(3)泌尿系统有不同程度的肾脏损害,是本病周身型的常见表现。虽然有些患者可无明显肾病症状,然而一旦出现肾脏损害,且未及时给予妥当治疗,通常可很快发展为急进型肾功能衰竭。临床及尿液检查均无肾炎特征的患者,经肾穿刺活检发现有局灶性肾炎的组织学改变。肾脏损害表现为血尿、蛋白尿,有些患者表现有肾病综合征的特征,同时伴有大量红细胞管型、透明管型及颗粒管型。继这些改变之后,可出现少尿或无尿,同时伴有肌酐清除率急剧下降及其他肾功能不全的实验室改变。

(4)神经系统:约1/3 的患者可出现神经系统表现,系血管炎或肉芽肿损伤所引起的症状,如昏迷偏瘫蛛网膜下腔出血脑神经麻痹、脑脊髓膜炎、运动失调和脑干病变等。周围神经受累的表现与典型结节性多动脉炎相同,也是非对称性复合性单神经炎,出现运动和感觉障碍,这是由于神经血管营养障碍所致。

(5)五官:约2/3 的患者有眼部症状,其临床特征为自轻度角膜炎到严重巩膜炎不等。有些患者表现为肉芽肿性巩膜、葡萄膜炎,从而可引起巩膜软化窍孔。也可发生继发性眼睑下垂,这是由于鼻旁窦炎症扩散原发性眶内肉芽肿性血管炎所造成的。还可出现视网膜动脉血栓形成鼻泪管阻塞、角膜溃疡及眼部剧痛。浆液性中耳炎也属本病的常见表现,通常是继发于欧氏管阻塞,但也可发生耳结构鼓膜肉芽肿性破坏。部分患者耳聋可为本病的始发症状。

(6)其他:部分患者可有胃、十二指肠溃疡,肉芽肿形成,出现不定位的腹痛呕血血便。可有肝、脾肿大,伴有肝功能异常。约15%的患者可出现心脏受累,表现为心包炎、全心炎和冠状动脉炎,并可伴有心力衰竭心肌梗死和顽固性心律失常等。多数患者可有关节疼痛,可伴有关节腔积液。关节症状反映了病变的活动性。少数患者还可出现腮腺炎、睾丸炎前列腺炎

2.局限型

(1)Ⅰ型以上呼吸道与肺部病变为主。以咽部肿痛发病,后咽部可出现多个肿物,表现吞咽困难、疼痛,有不同程度的出血。两肺可先后出现块状阴影或结节状阴影,表现为咳嗽、多痰、咯血和胸痛。此型无肾脏病。

(2)Ⅱ型以鼻、咽、口腔或眼病变为主。常以上呼吸道症状、鼻窦炎或眼部病变为首发症状。眼部病变表现为眶内肿物、突眼和角膜溃疡。临床和病理均易误诊为“眶内炎性假瘤”。眼部病变分为两型:①邻接型:多由上呼吸道病变蔓延至眶内形成肉芽肿所致,突眼较重,可有视旁水肿、眼底出血及静脉扩张。②灶型:双侧角膜周缘较典型的潜掘性溃疡,由坏死性血管炎所致的睫状血管闭锁而引起,常有角膜病变。

(3)Ⅲ型:此型以中枢神经系统、皮肤损害或网状内皮系统增生为首发症状,表现为昏迷、尿失禁、皮疹、高热、肝脾肿大、全身淋巴结肿大,心脏症状或单纯性肾炎症状。

9 疾病病因

病因不明。在HLA-DRI 和HLA-DQW7 羽盯阳性的患者中WG 有较高的发生率:由于大多患者的发病常在冬春季节,并伴有呼吸道改变,本病可能与细菌病毒、支原体等感染有关,但尚未找到证据。

10 病理生理

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的发现与免疫病理学研究证明本病系自身免疫性疾病。2/3 以上患者类风湿因子阳性也提示,系自身免疫反应形成的免疫复合物,激活补体介导的一系列炎症反应所致。ANCA 的相对应抗原有蛋白激酶-3(PR-3)和过氧化物酶,依照细胞染色的表现型前者称为C-ANCA,后者称为P-ANCA,在WG 中C-ANCA 具有高度的特异性。C-ANCA 对血管内皮细胞、多型核细胞、CD4+淋巴细胞的细胞内或细胞表面物质也可发生相应的反应,并且可通过TNF-a 和可溶性IL-2 受体刺激以上细胞,进一步说明了本病系免疫病理过程造成的血管炎。主要病理特征为全呼吸道坏死性肉芽肿、系统性坏死性血管炎和局灶性肾炎。肉芽肿的组织学改变为巨核细胞、类上皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润,无结核病灶所见的干酪样坏死或肉芽肿层状结构。但肉眼观察却有病灶中心坏死,与结核灶相似。非特异性肉芽肿病变为泛发性,伴有坏死性或肉芽肿性血管炎,此种血管炎多累及小动脉、微动脉和静脉。在血管炎的急性期,可出现病变血管全层性、类纤维蛋白样坏死,伴有中性粒细胞浸润;在恢复期,坏死的血管壁机化和血管腔栓塞,可出现代偿性管腔重建现象。肾脏的病理改变为局灶性肾炎,肾脏免疫病理学发现,肾小球病灶有IgG 和补体沉着,肉芽肿病变出现淋巴细胞和巨核细胞浸润。几乎所有患者气管支气管内均出现广泛浅表性溃疡;鼻咽部、鼻旁窦、软腭、声门处可发生广泛的浅表性溃疡和肉芽肿。病变常波及周围软骨和骨组织,并使其破坏腐蚀。中耳和眶内也可发生肉芽肿,同样可破坏病变周围的骨组织。肺内有持续性肉芽肿病变,为单侧或双侧性,常出现中心坏死液化,有时肺内肉芽肿为粟粒状,多位于支气管周围。各系统病变的发生率如下:鼻咽部90%,鼻旁窦95%,肺95%,肾80%,关节57%,皮肤47%,眼60%,耳35%,心脏29%,神经24%。中医认为本病为素体气血虚弱,肝肾阴虚热毒入侵机体,脉络血道受阻,瘀血凝滞而致病。

11 诊断检查

诊断:本病诊断依赖于临床和组织病理学发现:①全呼吸道有典型坏死性肉芽肿性血管炎;②肺及皮肤的坏死性血管炎;③灶性坏死性肾小球肾炎。局限型韦格纳肉芽肿不能单靠组织活检确诊,因容易误诊为慢性炎症,必须结合临床表现综合判断。对可疑病例可进行如下病理学检查:①慢性鼻炎及鼻窦炎伴有黏膜糜烂或肉芽组织增生;②眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿;③肺内可见游走性阴影或空洞;④皮肤有紫癜、红斑、坏死或溃疡;⑤肾脏活检阳性。由此可以明确诊断。1990 年美国风湿病学会分类诊断标准具有较高的应用价值(表1)。

实验室检查:

1.血常规血沉 1/3 的患者有中度贫血;轻度到中度白细胞增多,有时白细胞总数可达(10~20)×109/L,分类计数中性粒细胞明显升高,偶见白细胞减少。可有血小板减少。但在病情活动期血小板增多。偶可出现嗜酸粒细胞增多。所有患者血沉均有不同程度的增快。

2.尿常规 可见有蛋白尿、血尿、管型尿。

3.大便常规潜血试验偶见阳性。

4.生化学检查 部分患者有肝功能异常,当出现尿毒症时,血BUN 升高,并有尿毒症的其他血生化异常。蛋白电泳示7 球蛋白升高。

5.免疫学检查 半数以上患者类风湿因子阳性。多见有IgA 升高,可有IgE升高。补体正常或轻度升高,可测得免疫复合物和C-反应蛋白阳性。近1/3 的患者HBsAg 阳性。狼疮细胞阴性。少数患者抗核抗体为阳性和抗SS-A、SS-B 抗体阳性。抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)对WG 的诊断具有特异性,其中C-ANCA 尤其如此。90%以上的活动期WG 可为阳性。经治疗后的缓解期可使ANCA 转为阴性,由此可通过ANCA 的检测以作为病情活动性和疗效的观察指标。

其他辅助检查:

线检查起病阶段肺部通常无异常,部分病例肺部始终无X 线改变。半数以上患者由于肺部血管炎和肉芽肿形成可有肺间质纹理增强及单个或多个大小不等的结节和肿块,直径可为数毫米和数厘米不等。肿块的轮廓可清楚规则,形似转移肿瘤,也可因周围炎症而表现轮廓模糊和不规则。空洞相当常见,甚至可见于1/3~1/2 的病例,空洞可随病情好转而缩小,病情复发时又可继续增大。空洞开始形成时壁厚,内壁不规则,之后可发展为薄壁空洞,形似薄壁囊肿,这些表现较有诊断参考价值。CT 检查:典型表现为两侧大小不等的多发结节,边缘光滑或稍模糊,约1/3~1/2 呈厚壁空洞,内壁粗糙不规则,经治疗后空洞可变薄,甚至完全消失。约20%的患者呈单发结节,可呈现巨大空洞之改变,支气管内病变可引起阻塞性肺炎肺不张。此外,可出现少量胸腔积液,也可因坏死病灶破裂而引起血气胸。有肺动脉高压者,肺门血管扩大。少数病例肺门淋巴结增大。有心肌病变或心包积液者,心影呈普遍性扩大,与其他风湿病一样,均无特征性。其他X 线表现为鼻部软组织肿块、鼻旁窦炎性改变和附近骨质破坏。体层摄影可显示有喉、气管肉芽肿。

12 鉴别诊断

必须注意与其他具有肉芽肿性炎症、血管炎疾病相鉴别。

1.肺出血-肾炎综合征 病理学检查示体内存在抗肾小球基底膜抗体及荧光抗体检查有线状排列的IgG,这与韦格纳肉芽肿不同。

2.淋巴瘤样肉芽肿 除无上呼吸道受累外,尚有肾穿刺活检示肾小球淋巴样浸润,这些都可与本病鉴别。

3.特发性中线肉芽肿 是一种面部和上呼吸道局部破坏疾病,通过肾脏穿刺活检可与本病鉴别。

4.其他韦格纳肉芽肿 伴有嗜酸粒细胞增多症时,还应注意与引起嗜酸粒细胞增多的许多原发病相鉴别,尤其应与过敏性肉芽肿相鉴别,后者以发热、发作性哮喘、嗜酸粒细胞增多为特征,其组织病理改变主要为嗜酸粒细胞浸润,病灶周围类上皮细胞呈放射状排列,受累的血管为中、小动脉,微动脉,静脉与毛细血管,无副鼻窦炎的临床表现和X 线特征。另外,韦格纳肉芽肿的肺部症状及X线特征也与过敏性肉芽肿有显着不同。

13 治疗方案

病变原发部位在上呼吸道时,利用X 线局部照射可控制局部损害。糖皮质激素可缓解症状及延长患者寿命,其剂量、给药方式和药物品种与典型结节性多动脉炎相同。近年来,利用免疫抑制剂治疗本病取得了较好效果,尤其是肾功能衰竭时,每天联合应用硫唑嘌呤200mg 和环孢素(环孢霉素A) 0.5mg/d,据报道效果更好。也有人应用甲氧苄啶(复方新诺明)治疗伴有上呼吸道炎症的WG 取得了较好的疗效。用生物碱长春新碱烷化剂环磷酰胺联合化疗,较单用糖皮质激素缓解症状快,而且停药后复发也慢。另外,在病情活动期联合应用糖皮质激素与环磷酰胺,也较单用糖皮质激素效果好得多。还可用其他抗风湿药物如阿司匹林保泰松抗风湿灵等,以作为激素或细胞毒类药物的辅助治疗。必须注意在化疗过程中所造成的继发感染。当鼻旁窦有继发感染时,应及时进行上颔窦穿刺,并给予有效的抗生素控制感染。

1.西医治疗

(1)皮质类固醇激素:常用泼尼松(强的松)每天1~2mg/kg,症状缓解后改为隔日早晨顿服方法维持,适用于局灶型WG 病例,如合并肾炎,或单纯激素治疗不敏感者,改用或加用免疫抑制剂。

(2)免疫抑制剂:①环磷酰胺:每天1~2mg/kg;②硫唑嘌呤:每天2mg/kg;③联合用药:泼尼松+环磷酰胺+硫唑嘌呤联合序贯应用。免疫抑制剂的治疗注意点:①定期检查血象,如白细胞<3×109/L,应停药;②免疫抑制剂需在出现肾功能衰竭前应用,一旦出现肾功能衰竭,治疗仍需借助血液透析与肾移植;③免疫抑制剂有效病例需维持治疗1 年以上方可逐渐停药。

(3)甲氧苄啶:据个别作者报道甲氧苄啶可使WG 病情长期缓解,可能是有助控制感染因素,但有人认为,可在选择的病例中应用而不应普遍推荐。

2.中医治疗

治则:热毒阻络,宜清热解毒活血化瘀气血虚弱,血瘀阻络,宜益气养血,祛邪通络;气滞血瘀行气活血通络;肝肾阴虚,肝阳上亢,宜滋阴潜阳,活血化瘀。常用方剂:①四妙勇安汤加味;②参芪桂枝五物汤加昧;③血府逐瘀汤加减;④镇肝熄风汤加减辨证诊治经验方如下。①回阳建中方:主药附子(先煎),当归白芍丹参苍术茯苓川芎陈皮鸡血藤枸杞厚朴独活木香;②温阳益气方:主药有附子,肉桂党参菟丝子山萸肉太子参炙甘草,当归,川芎,红花怀山药玄参,红花,桃仁,丹参,沙参麦冬磁石英,白芍,香附干姜五味子细辛黄芪。临床不少报道认为,WG 在应用皮质类固醇激素和(或)免疫抑制剂的同时,辨证加用中药治疗疗效显着提高。

3.护理

(1)护理问题:

①疼痛、感染。

②眼部损害。

③其他系统损害。

(2)护理目标:

①减轻疼痛、控制感染。

②防止及减轻眼部不适。

③加强营养、增强体质

④预防其他系统损害。

(3)护理措施:

①给予支持疗法,加强营养,输血,增强体质,控制感染。

②根据感染情况,采用不同的抗生素,以控制感染。受损部位可用理疗方法如局部热敷、超短波、红外线等促使炎症消退,改善症状。缓解鼻窦炎症状,可用头低体位引流法,促进分泌物引流,控制感染。其方法:先用1%麻黄素生理盐水滴入鼻内,使其黏膜收缩,窦口通畅,以利引流;病人取坐位,下肢分开,上身下俯,头垂近膝,便于窦内脓液排入鼻腔。

③定期检查视力,了解对眼部累及情况。注意眼部清洁,及时清除内眦分泌物。眼球突出者,应注意避免角膜干燥、受损和感染。室外活动需戴防护眼镜,避免风沙刺激。经常冲洗结膜囊和滴眼药水,睡前应涂眼膏、带眼罩防护。

④做好临床观察,防止其他系统发生损害。

14 并发症

可发生鼻腔黏膜糜烂、坏死,软骨和骨质破坏,常引起鼻中隔穿孔或由于鼻骨及软骨破坏塌陷而致鞍鼻。也可为丘疹、水疱、缺血性溃疡和皮下结节。皮下结节为坏死性肉芽肿性血管炎。还可伴有关节腔积液。少数患者还可出现腮

腺炎、睾丸炎和前列腺炎。

15 预后及预防

预后:过去病死率很高,自从联合应用糖皮质激素和环磷酰胺,缓解率在90%以上,4 年存活率为85%,我们经治的1 例患者至今存活16 年仍然生活正常。患者多死于肾功能衰竭,也可死于继发感染与咯血。是否早期诊断、早期治疗对预后有重大影响,报告本病如不治疗多呈恶性经过,82%的患者在1 年内死亡,平均存活期5 个月。也有报道75%的病人生存期达5~8 年,最长10 余年。

预防:

1.一级预防

(1)加强营养,增强体质。

(2)预防和控制感染,提高自身免疫功能。

(3)避免风寒湿,避免过累,忌烟酒,忌吃辛辣食物。

(4)室外活动时保护眼用眼罩防护及鼻部的保护。

2.二级预防 早期诊断,了解眼、鼻感染情况,做好临床观察,早期发现各个系统的损害,早期治疗,主要控制眼、鼻的感染。

3.叁级预防 注意肺、肾、心及皮肤病变,并注意继发性金黄色葡萄球菌感染的发生。此外,神经系统、消化系统亦可能被累及,应用中药可有调节免疫,清热解毒,活血化瘀的功效。

16 流行病学

20 世纪50 年代以前人们对韦格纳肉芽肿所知甚少,1931 年柏林大学的医学生Heinz Klinger 首次报道两例因血管壁的炎症累及全身导致败血症而死亡的患者。1936 年和1939 年Friederich Wegener 医生分别描述了3 例以累及上下呼吸道的坏死性肉芽肿为突出症状症候群的患者。1954 年Godman 和Churg医生又报道了7 例类似患者并详细报道了这种疾病的临床及病理。从而使得人们对这一综合征有了初步的认识,此病也因Friederich Wegener 医生而得名。1973年,美国国立卫生院(NIH)的Fauci 和Wolff 报道了18 例韦格纳肉芽肿患者用激素加环磷酰胺治疗后得到缓解,标志着人们对韦格纳肉芽肿的治疗进入新时期。1990 年美国风湿病学会(ACR)制定了韦格纳肉芽肿的诊断标准。典型的韦格纳肉芽肿叁联征是指累及上呼吸道、肺及肾的病变,无肾脏受累者被称为局限性韦格纳肉芽肿。该病男性略多于女性,可见于从儿童老年人的任何年龄段,但通常以中年人多发,85%的患者大于15 岁,40~50 岁是本病的发病高峰,患者的平均年龄是41 岁。最近报道的年龄范围在5~91 岁之间。各种人种均可发生韦格纳肉芽肿,根据美国Gary Hoffman 的研究,WG 的发病率为每3 万~5 万人中有1 人发病,其中97%的患者是白种人,2%为黑人,1%为其他种族。韦格纳肉芽肿在我国的发病情况目前尚无统计资料。男女发病之比为3∶2,发病高峰年龄为30~50 岁。

治疗韦格纳肉芽肿的中成药


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    2019/10/23 11:19:44 | #0
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