胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术

目录

1 手术名称

胃次全切除Roux-en-y空肠吻合术

2 别名

胃大部分切除术后Roux—Y型吻合术;胃大部分切除RouX—Y胃空肠吻合术

3 分类

胸外科/食管手术/胃食管反流性疾病的手术治疗/反流性食管炎的手术治疗

4 ICD编码

43.7 05

5 概述

对于严重的反流性食管炎,胃酸过高者,采用减酸及加快胃排空的手术方法,是较彻底的治疗方法。食管下段及胃大部切除,Roux-en-y空肠吻合术,是经典的方法之一。胃大部切除,可以减少胃酸和胃蛋白酶的分泌,促进胃内容物迅速排空,减少反流,以治疗反流性食管炎。

6 适应症

胃次全切除Roux-en-y空肠吻合术适用于:

1.有严重胃内容反流的反流性食管炎,且胃酸及胃蛋白酶分泌过盛者。

2.反流性食管炎已有不可逆的食管下段狭窄者。

3.反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡需手术治疗者。

7 禁忌症

1.心、肺、肝、肾功能不能承受此手术者。

2.营养状态低下,血红蛋白过低(<60g/L)。

3.腹腔有广泛粘连,估计肠道游离困难者。

4.有活动性肠道疾病者。

8 术前准备

1.营养状态低下者,应积极进行饮食疗法,给予抗酸制剂,并少量多次输新鲜血,使血红蛋白不低于100g/L。

2.如有幽门梗阻症状,应行术前洗胃,使胃黏膜不处于急性炎症状态。

9 麻醉和体位

1.麻醉  气管内插管,全麻。

2.体位  仰卧位,左季肋背部垫高20°。

10 手术步骤

10.1 1.切口

左胸腹联合切口,第7肋间进胸,切断肋弓,再向腹部沿旁腹直肌切口下延,进入腹腔,打开膈肌直达食管裂孔。

10.2 2.游离食管下段

在膈上食管下三角,游离出食管下段,用套带提起。

10.3 3.食管下段切除、胃下半部切除、胃空肠Roux-en-y吻合术

反流性食管炎合并胃十二指肠溃疡患者,可行此种术式。①食管下段切除。在食管炎症的上缘上2~3cm处切断食管,近端暂由保险套封闭,待吻合用。于贲门处离断,贲门两层缝合封闭。②近幽门端胃大部切除术。十二指肠残端两层封闭旷置,切断胃右及胃网膜右动脉,约在胃2/3处切断胃,小弯侧双层缝合封闭,大弯侧保留4cm直径,以待与空肠吻合。③胃空肠Roux-en-y吻合术。距Treitz韧带20cm处切断空肠,远十二指肠端与胃残端的大弯侧吻合。在距空肠-胃吻合口约35~45cm处,行空肠十二指肠残端与空肠端侧吻合。④胃底戳孔与食管残端行端侧吻合。⑤重建食管膈肌裂孔,与空肠行环形固定。⑥检查空肠吻合口、空肠胃吻合口、食管胃吻合口的通畅情况和缝合是否严密(图5.6.4.1.7-1)。

10.4 4.食管下段及胃上半部切除,Roux-en-y胃空肠吻合术

①食管下段切除。在食管炎症上方2~3cm处切断食管,近端以保险套暂时封闭,远端封闭(两层);②近贲门端胃大部切除术。切断胃左、胃短、胃后及胃网膜左动脉,游离胃上半部,约在胃2/3处切断胃,胃残端双层封闭旷置。③胃空肠Roux-en-y吻合术。在空肠距Treitz韧带20~30cm处切断空肠,近十二指肠端留待行空肠-空肠端侧吻合,远十二指肠端与食管断端行端端吻合,第一层为全层缝合,第二层为浆肌层缝合。空肠近十二指肠端在空肠与食管吻合口下35~45cm处,与空肠行双层端侧吻合,第一层为全层缝合,第二层为浆肌层缝合;④缝合膈肌切口,并重建裂孔,在空肠周围,细丝线缝合固定。

10.5 5.胸腔引流,分层关闭胸腹部切口。

11 术中注意要点

1.游离食管时注意不要损伤对侧胸膜及胸导管。

2.空肠食管吻合,要对合良好,黏膜及肌(浆肌)层对合整齐。

3.空肠胃吻合,注意吻合口胃侧的“三角区”,即空肠胃吻合口与封闭口之三角区,因为这一区域较易发生瘘。

4.胸膜联合切口,对于肋弓的缝合,要特别注意,必要时,可切除肋弓部的部分软骨,以使缝合严密。

5.检查各吻合口的通畅情况,不可过窄。

12 术后处理

1.经口进食前,静脉高营养。

2.预防呼吸道感染。

3.早期下床活动。

13 并发症

1.吻合口瘘  最多见的是食管空肠吻合口瘘或食管胃吻合口瘘。如发现瘘,先以“三管疗法”处理。如仍不能愈合,或考虑瘘口较大,难以保守疗法治愈,则可开胸,胃或空肠端封闭后旷置,将食管从颈部切口外置,二期再行结肠代食管重建消化道。

2.脓胸,膈下脓肿  及时发现,充分的引流及抗生素治疗。

3.术后肠梗阻  先以保守方法治疗,如仍不能解决,才考虑再行手术,松解粘连。

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