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胃部分切除术伴食管胃吻合术

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1 手术名称

胃部分切除术伴食管胃吻合术

2 胃部分切除术伴食管胃吻合术的别名

近端胃部分切除术;胃部分切除术伴食管胃吻合术行胃食管吻合近端部分胃切除术胃近端部分切除

3 分类

普通外科/胃、十二指肠手术/胃部分切除术

4 ICD编码

43.5 01

5 概述

近端胃部分切除是切除胃近端及胃贲门部后,胃远端与食管吻合。这种手术可以经腹、经胸或经胸腹联合切口来完成(图1.5.5.5-1)。

6 适应症

胃部分切除术伴食管胃吻合术适用于:

1.胃体部近端及贲门部肿瘤,其中包括胃贲门癌及较大的胃良性肿瘤。用于治疗贲门癌时应行根治性近端胃切除。

2.胃体及贲门部溃疡,内科治疗无效或并发出血穿孔者。

3.门脉高压症胃底或食管静脉曲张破裂出血或贲门部黏膜撕裂症并发上消化道大出血。

7 术前准备

1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况,纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素的饮食,必要时输血或输血浆提高血红蛋白血浆蛋白的水平。

2.有脱水电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质,纠正水及电解质紊乱。

3.伴幽门梗阻的病人应在术前2~3d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物,减轻胃黏膜的炎症水肿,以利于手术及手术后恢复。

4.溃疡大出血的病人术前应采取各种抗休克措施,积极输血,尽量补足血容量。

5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水灌肠1次,手术当日晨禁食,插鼻胃管

8 麻醉和体位

由于手术的部位主要在左膈下区,有可能需要开胸、一般应采用气管插管全身麻醉

体位视手术经路而定。经腹切口可取平卧位,经胸入路应取右侧卧位,经胸腹联合切口可取半侧卧位即将左背部垫高约45°。

本节主要描述经腹入路用胃肠吻合器的胃部分切除术伴食管胃吻合术。

9 手术步骤

1.上腹部中线切口,切口上端应超过剑突1~2cm。必要时将剑突切除,下端绕至脐下。用链式牵开器牵开切口上端并将胸骨及肋缘上抬,显露膈下区。

2.探查腹腔明确病变后,开始行近端胃的游离。沿胃大弯切开胃结肠韧带向左侧游离,逐一分离胃网膜左血管的胃支,切断后结扎(如为贲门癌应切除大网膜)。至胃底部时,沿脾胃韧带逐一切断结扎胃短血管,一直到胃贲门部His三角区。再游离近端胃的小弯侧,于小网膜无血管区切开,沿胃小弯向左侧分离,于贲门下胃小弯的内侧游离出胃左血管,钳夹后切断结扎。于贲门上方横行切开膈食管韧带,游离食管下端的前面及两侧,迷走神经前干紧贴于食管下端前壁,将其游离后切断结扎。然后手术者用右手示指由食管下端左侧沿食管后壁向右侧分离,食管后面与膈肌脚之间为疏松组织容易分开。分开后用一条带绕过食管下端做牵引,沿食管壁向上分离,游离食管下端5~7cm。将胃大弯侧及胃底部向右侧翻开,分离胃后壁与胰腺的粘连,切断、结扎来自胰腺上缘的胃后血管。

3.于胃体部大弯侧预定切断线上一把有齿血管钳,钳夹长度约4cm。胃小弯侧上一把XF90与有齿血管钳尖相接,调整好间距后“击发”(图1.5.5.5-2)。

胃体近端上肠钳,沿XF及有齿血管钳的近侧切断胃体,去掉XF。胃残端如有出血点,用细线做“8”字形缝合止血,然后加浆肌层间断缝合。

4.将鼻胃管向上拖至食管内,于贲门上横断食管,将近端胃组织去除。沿食管切断端边缘用6-0号不吸收线做连续绕边荷包缝合备用(图1.5.5.5-3)。

5.放开胃大弯侧残端的有齿血管钳,在残端边缘缝4针牵引线,用血管钳经胃残端进入胃腔,于胃后壁大弯侧距残端3~4cm处戳一小口,将GF抵针座的中心杆经此小孔插入胃腔再由胃残端伸出,术者握住中心杆,将抵针座放入食管断端,收紧结扎荷包缝合线,使食管壁均匀地包绕抵针座,再将GF器身套在中心杆上,顺中心杆进入胃腔(图1.5.5.5-4)。

旋转尾端螺丝使针座与抵针座靠拢,调节间距至1~2mm,然后“击发”完成吻合(图1.5.5.5-5)。

取出吻合器,胃残端用XF缝合关闭,加不吸收线浆肌层间断缝合。然后再行幽门成形术(图1.5.5.5-6,1.5.5.5-7)。

10 术后处理

胃部分切除术伴食管胃吻合术术后做如下处理:

1.麻醉清醒后病人应取半卧位。

2.禁食、持续胃肠减压2~3d,记输入排出量。

3.静脉输液,维持营养及水、电解质平衡。术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆

4.应用广谱抗生素

5.术后3~4d胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食,术后5~6d开始进半流质饮食,以后逐步增加饮食量。

6.其他同腹部外科一般手术后处理。

11 并发症

胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外,还有一些特殊的并发症。有些并发症与手术技术操作有关,有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近期并发症与远期并发症。

11.1 1.胃部分切除术的近期并发症

11.1.1 (1)出血

胃手术后出血可发生在胃内,也可在腹腔内。

腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床表现为手术后早期出现出血性休克症状,如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满,叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊,应立即手术止血。

常见的胃内出血部位在胃肠吻合口,胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的,会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的血液较多,应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血,说明胃内有活动性出血,应及时地向胃内灌注去甲肾上腺上腺上腺素盐水溶液行胃冲洗,同时输血及静脉内滴注止血剂等。经过这些处理出血大多数都能逐渐停止,若出血不止或出现休克症状,应及时再次手术止血,手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。仔细检查、寻找出血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源于十二指肠残端,应拆除残端缝合线检查,止血后重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。

11.1.2 (2)十二指肠残端或吻合口瘘

十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。十二指肠残端瘘的临床表现是术后早期出现腹膜炎症状,如右上腹痛腹胀发热及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠残端瘘,必须及时手术处理。进腹后吸净腹腔内积液,用大量生理盐水冲洗腹腔,于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。术后持续胃肠减压,给予全胃肠外营养支持或手术中同时行空肠吊置造口给肠内营养,并给广谱抗生素。经过上述处理,瘘口会逐渐缩小并愈合。为防止十二指肠残端瘘,在行Billroth Ⅱ式胃切除时应正确处理十二指肠残端。若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠,应通过残端插管至十二指肠做外引流。术后10~14d导管四周已形成窦道壁后即可拔除导管。

吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。因而在手术时应注意使吻合口部无张力。在行Billroth Ⅰ式手术时,若发现吻合口张力过大,应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以减少吻合口的张力,吻合口瘘的临床表现及处理原则与十二指肠残端瘘基本相同。

11.1.3 (3)梗阻

胃部分切除术的梗阻并发症常见的有胃排空障碍、输入空肠段梗阻、输出空肠段梗阻和内疝。

胃排空障碍:胃部分切除术后残胃内容物不能通过吻合口进入肠道而发生胃潴留。功能性的或机械性的因素统称为胃排空障碍。由于吻合口过小、内翻过多或扭曲引起吻合口梗阻属机械性梗阻。由于残胃无张力或吻合口炎症水肿引起的梗阻属功能性往往是暂时性的。胃无张力的原因尚未完全清楚。一般认为与下述因素有关。①胆汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水肿、糜烂;②支配胃的迷走神经支被切断,胃的蠕动功能减退;③电解质紊乱,如低血钾及低血钠症;④精神因素及其他不明原因。

胃排空障碍的主要临床表现为上腹部饱胀及呕吐。机械性的吻合口梗阻常在停止胃肠减压后出现症状。功能性的排空障碍多发生于术后7~10d。病人开始进半流质饮食后即出现上腹饱胀及呕吐,胃造影检查可见造影剂在胃内潴留,不能通过吻合口。纤维胃镜检查对于鉴别机械性或功能性梗阻有重要作用。只要不是机械性的吻合口梗阻应坚持非手术治疗,行持续胃肠减压,用生理盐水或2%碳酸氢钠溶液洗胃,给H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌,输液维持水、电解质平衡,纠正贫血及低蛋白血症等。时间超过1周者应给全胃肠外营养支持。

经过2~4周的治疗,一般均可逐渐恢复。少数病人还需更长的治疗时间,不要急于行手术探查。如果因不能排除有机械性吻合口梗阻的可能性而行手术探查,在手术中发现吻合口通畅无机械性梗阻因素,可行胃造口置管减压及空肠吊置造口置管维持肠内营养,切勿轻易增加一个胃肠吻合口或其他复杂的手术,使病情更加复杂化。胃镜检查证实吻合口有机械性梗阻或狭窄应再次手术切除梗阻部位重新吻合。

输入空肠段梗阻:Billroth Ⅱ式胃部分切除术后发生输入段空肠梗阻的常见原因有:①输入空肠段过短、空肠与胃吻合处形成锐角引起梗阻(以近端空肠对胃小弯时容易发生);②结肠前胃空肠吻合时结肠下坠压迫输入空肠段;③输入空肠段过长产生扭曲、扭转或粘连;④结肠后胃空肠吻合时横结肠系膜孔下滑压迫输入空肠段引起梗阻(图1.5.5.5-8~1.5.5.5-13)。

输入段空肠梗阻分急性与慢性两类。急性梗阻多为完全性梗阻,常发生在手术后数日内,也可以在数年后才发生。临床主要表现为腹部剧痛、饱胀、右上腹部包块。输入空肠段梗阻为闭襻型梗阻,呕吐物及胃肠减压吸出物往往不含胆汁,常伴有血清淀粉酶、血胆红质增高,易误诊胰腺炎。病变进一步发展可引起十二指肠残端破裂或肠坏死,出现严重的腹膜炎症状。慢性梗阻常为部分性梗阻。典型的表现为进食后10~20min即感上腹部饱胀、恶心。这是由于胆胰液在十二指肠内聚积,肠襻扩大及肠内压增高所致。腔内压力增高到一定程度克服梗阻障碍,大量的十二指肠液迅速倾入胃内引起大量的呕吐。一次呕吐量可达500ml以上,呕吐后症状缓解。这种呕吐轻者数日一次,严重者可一日数次。

症状轻的输入空肠段梗阻的治疗可采取饮食调节或应用解痉剂等措施。经过一定的时间,症状可以缓解或消失。症状严重者应行手术治疗。急性闭襻型梗阻应行急诊手术处理。手术方式根据手术探查所见而定。输入空肠段过短者可行屈氏韧带松解术。将十二指肠空肠曲游离,使空肠输入段延长。输入空肠段过长者可重新行胃空肠吻合。将吻合口移向空肠近端或切除一段输入段空肠再吻合,亦可在空肠输入与输出段之间做侧-侧吻合或切断输入段后与输出段做端-侧吻合。行上述短路手术的同时应加选择性迷走神经切断术,以防发生吻合口溃疡

输出空肠段梗阻:常见的原因为输出空肠段粘连、扭曲、大网膜团块的压迫及横结肠系膜孔下滑压迫等。也可能因输出空肠段的炎症、水肿及痉挛所致。临床表现为高位肠梗阻。治疗这类梗阻应先采用非手术疗法,若症状不缓解则应行手术治疗。术中根据不同的原因做相应的处理。

内疝:Billroth Ⅱ式胃部分切除术后空肠输入段肠系膜与横结肠及其系膜之间有一间隙。小肠可以从左向右或从右向左进入这一间隙而形成内疝。输入空肠段过长时比较容易发生,时间多在手术后早期,亦可发生在术后数月或数年。临床表现为典型的高位急性肠梗阻,容易产生肠绞窄坏死。一旦发生内疝应及时行手术处理。将内疝复位、缝合疝孔。若疝入的小肠已坏死,应行肠切除吻合(图1.5.5.5-14,1.5.5.5-15)。

11.1.4 (4)胆总管损伤

十二指肠溃疡行胃大部切除术时由于局部炎症水肿及瘢痕组织增生改变了十二指肠与胆总管的正常关系。在分离与切除溃疡部位时若未加注意则容易损伤胆总管。如果在手术中已发现胆总管损伤,应进行修复并置T形管引流。若手术中未发现损伤,术后早期即会出现严重的腹膜炎。腹腔穿刺吸出胆汁即可明确诊断并及时行手术探查处理。为了防止胆总管损伤,对局部病变严重、粘连严重的十二指肠溃疡不必强行切除,可行Bancroft旷置术,必须切除十二指肠溃疡病灶时,可先切开胆总管插入一导尿管至胆总管下端作为引导及标志,手术结束时放置T形管。

11.1.5 (5)胃回肠错误吻合

行Billroth Ⅱ式胃部分切除术时误将胃与回肠吻合是少见而严重的错误。胃与回肠吻合后,大量的小肠被旷置,食物直接进入下端的回肠从而出现短肠症状。症状的严重程度与吻合口距回盲部的长度有关,距离愈短症状愈重。主要临床表现为严重腹泻,进食后不久即要排便,粪便含大量未消化食物,伴呕吐者的呕吐物带粪臭味。随着时间的延长必然出现严重的营养不良及水、电解质紊乱。消化道钡餐检查发现钡剂由残胃直接进入远端小肠即可明确诊断。病人应及时行手术处理纠正错误的吻合。为防止这种错误吻合,在行胃肠吻合之前必须确认十二指肠空肠曲的部位,决不能认为与后腹膜固定拉不动的小肠就是空肠起始部。空肠起始部应在横结肠系膜根部脊柱的左侧,上端与十二指肠相延续,转向右侧称十二指肠空肠曲。其上缘为屈氏韧带,在屈氏韧带左下方有肠系膜下静脉通过。确定空肠近端后,应在预定吻合部位缝2针牵引线做标记,吻合前再检查1次。

11.2 2.胃部分切除术的远期并发症

11.2.1 (1)复发性溃疡

胃大部切除术后的溃疡复发或吻合口溃疡多发生于十二指肠溃疡病人。Billroth Ⅱ式手术多于Ⅰ式手术。溃疡复发的原因是手术后胃酸未能有效地降低。手术后仍处于高胃酸状态的原因有以下几种:①胃切除的量不够,未按要求切除胃远端70%以上,保留了较多的胃体部:②十二指肠残端部有胃窦黏膜残留。在碱性的胆汁和胰液环境的影响下,胃窦黏膜的G细胞分泌大量的胃泌素,刺激壁细胞分泌胃酸;③胰源性溃疡又称为Zollinger-Ellison综合征,即在胰腺或十二指肠附近存在胃泌素瘤。由于这种肿瘤分泌大量的胃泌素不断刺激壁细胞大量分泌胃酸导致产生消化性溃疡。这种病人常常表现为溃疡病症状。大多数以溃疡病内科治疗无效而行胃大部切除术,手术后很快又复发溃疡,易发生出血或穿孔,有的病人经多次手术仅残留很少的胃,但溃疡仍复发。

胃大部切除术后复发性溃疡多位于吻合口附近的空肠内,也可发生在吻合口。复发性溃疡内科治疗效果较差,多需再手术。手术前应行胃酸分泌功能及血清胃泌素测定、钡餐X线及胃镜检查,进一步分析溃疡复发的原因。手术的方式视不同的原因而确定。

胃切除量不够引起的复发溃疡,其手术方式有:①再次行胃部分切除(包括复发溃疡的切除)重新行胃肠吻合;②选择性迷走神经切断术;③再次胃部分切

除加迷走神经切断术。

胃窦黏膜残留者应检查十二指肠残端,切除残留的胃窦黏膜,重新缝合残端或行迷走神经切断术。

胃泌素瘤病人应仔细检查胰腺及十二指肠。若能发现肿瘤应行切除。但胃泌素瘤一般都比较小,有些可能是多发性的,常在胰腺实质内不易发现,完全切除肿瘤常有困难,因而宜行全胃切除术。

11.2.2 (2)倾倒综合征

胃大部切除术后部分病人于进食后出现腹部不适、心慌头晕出汗、无力、恶心、腹泻以及血管神经系统等症状称为倾倒综合征。进食后几分钟即出现症状者称为早期倾倒综合征。尤以进流质饮食、甜食或站立位进食时症状更明显。病人进餐后必须平卧才能缓解症状。早期倾倒综合征的原因尚未完全清楚。一般认为与下列综合因素有关:①胃部分切除后丧失了幽门的功能,加上胃的容量明显减少,进食后食物迅速大量进入小肠引起小肠突然的膨胀、蠕动增强加快及肠系膜受牵拉,刺激了腹腔神经丛;②高张性的食物大量进入小肠后组织内的水分吸入肠腔,使全身血循环容量骤减;③空肠黏膜的嗜银细胞受刺激后释放出多量的5-羟色胺,导致血管运动障碍、肠蠕动加快。进食后1~1.5h出现症状者称为晚期倾倒综合征。由于大量的碳水化合物进入小肠后被分解葡萄糖又迅速被小肠吸收,使血糖迅速升高刺激内源性胰岛素大量分泌,血糖降低。血糖降低后胰岛素仍在继续分泌,导致血糖过低从而出现低血糖症状。

多数倾倒综合征症状较轻,可用非手术治疗。加强饮食调节,给予少量多次的低糖高脂半固体饮食,避免流质及甜食,同时给予对症处理。若肠蠕动功能亢进可给予解痉剂,有明显血管神经运动功能障碍者可给5-羟色胺类药物利血平等,精神紧张者可给镇静剂。经过治疗及一定时间的适应,症状会逐渐缓解。只有那些症状严重因长期不能工作,非手术治疗无效的病人才考虑行补救性的外科手术治疗。各种手术方式都是围绕增加胃的容量及延缓胃的排空时间而设计的。主要有以下几种:

第1种,将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式加顺蠕动空肠段间置术(Henley’s原法):将十二指肠残端切开并加修整。将空肠输入段近吻合口处切断,吻合口端缝合关闭,再将空肠输出段于距吻合口10~15cm处横断,近端与十二指肠残端吻合,远端与输入空肠段的切端行对端吻合。为防止吻合口溃疡形成再加迷走神经切断术(Hedenstedt’s法,图1.5.5.5-16,1.5.5.5-17)。

第2种,胃与十二指肠间逆蠕动空肠间置术:于近端空肠切取肠管10cm保留其肠系膜血管蒂,以肠系膜血管蒂为轴旋转180°,置于胃与十二指肠之间(图1.5.5.5-18)。

第3种,胃与十二指肠间双襻空肠袋间置术(Poth’s法):取带系膜血管蒂的空肠两段,各长10~12cm。一段按顺蠕动方向另一段按逆蠕动方向并列缝合形成一空肠袋。将此空肠袋置于胃与十二指肠之间同时加迷走神经切断术(图1.5.5.5-19)。

第4种,Billroth Ⅱ式加空肠袋及Roux-Y式吻合术:适用于空肠输入段较长的病例。距吻合口8~10cm处将输入段空肠横断,将吻合口下的空肠输入与输出段做侧-侧吻合使成为一空肠袋,再将近端空肠与输出段空肠做端-侧吻合,吻合口应距胃肠吻合口50~60cm,再加迷走神经切断术(图1.5.5.5-20)。

第5种,其他术式:

①在Billroth Ⅱ式的输出空肠段中间间置一个6cm长的倒置(逆蠕动)空肠段(Christeas法)。或在Billroth Ⅱ式的胃与输出段空肠之间,间置一个长6cm的倒置(逆蠕动)空肠段(Jordan法)(图1.5.5.5-21)。

②利用Billroth Ⅱ式近吻合口的空肠输入段作为逆蠕动肠段,与空肠输出段吻合。近端空肠再与远端空肠吻合(Kennedy and Green法,图1.5.5.5-22)。

③将Billroth Ⅱ式改为Roux-Y吻合,在输出段空肠与胃之间倒置一条长8cm的肠段(Kenndy法,图1.5.5.5-23)。

11.2.3 (3)胆汁反流性胃炎

胃部分切除术后由于丧失了幽门功能,十二指肠内容物容易向胃内反流。部分病人因此而发生反流性胃炎症状。不论是Billroth Ⅰ式或Ⅱ式都可能发生,其中Billroth Ⅱ式较多见。主要临床表现为上腹痛及灼心感,进食后疼痛加重,常呕吐胆汁样液体。病人不敢多进饮食,出现消瘦、营养不良、体重下降。症状严重者不能正常工作。反流性胃炎的发病机制是由于胆汁酸破坏胃黏膜屏障,胃液中的H离子发生逆向弥散产生胃黏膜炎症。通过胃镜可直接观察到胆汁向胃内反流及胃黏膜炎症的表现。胆汁反流性胃炎的诊断必须结合临状症状,因为胃大部切除术后几乎都会有不同程度的反流,有反流并不一定都有反流性胃炎,出现临床症状者仅是少数。

胃大部切除术后大多数的胆汁反流性胃炎症状较轻,经过内科治疗并随着时间的推移症状会逐渐好转。症状严重者亦应先做内科治疗,手术治疗应持慎重态度,只有症状特别严重、长期内科治疗无效才考虑行外科手术。到目前为止,用于治疗反流性胃炎的各种手术的基本原理都是围绕如何防止十二指肠液向残胃的反流。常用的手术方式有以下几种:

第1种,将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式,以减少反流。但这种方式效果较差。

第2种,将Billroth Ⅱ式改为Ⅰ式,在胃与十二指肠之间间置一段顺蠕动空肠。

第3种,将Billroth Ⅱ式改为Roux-Y吻合,上提空肠段的长度应为50~60cm才能有效地防止反流。为预防发生吻合口溃疡应加做迷走神经切断术(图1.5.5.5-24~1.5.5.5-26)。

第4种,Tanner“19”手术,若原先做的是高位胃切除术,再次切除吻合口有困难则可保留吻合口。只切断空肠输入段并将输入段的两个断端分别与输出空肠段吻合(图1.5.5.5-27)。

11.2.4 (4)贫血及营养障碍

胃大部切除术后胃的容积变小,病人的进食量减少,食物在胃肠道通过加速,不能与消化酶充分混合,从而发生消化及吸收不良。胃酸降低后维生素B1缺乏、维生素B12吸收障碍,这些因素使大约40%~50%的病人手术后远期出现不同程度的贫血及营养障碍。表现为缺铁性贫血、消瘦、体重下降及腹泻。由于脂肪吸收障碍、脂溶性维生素(A、D、E)亦缺乏,从而影响钙与磷的吸收,少数病人因而发生骨质疏松症。对这些远期并发症以内科的对症处理为宜。如加强饮食调节,采用补充铁剂及维生素等治疗措施。

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  • 评论总管
    2018/10/19 13:24:51 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:50 (GMT+08:00)
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