1 名称
胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗
2 概述
胃、十二指肠狭窄的内支架介入治疗，是指应用内支架置入技术对狭窄或梗阻的胃、十二指肠段进行扩张，使通道再建立的一种治疗方法。胃、十二指肠狭窄或梗阻以恶性病变居多，是胃、十二指肠以及周围脏器恶性肿瘤浸润、压迫所引起的常见并发症。由于其直接引起进食障碍产生恶心呕吐等症状，因而严重影响了患者的生活质量，甚至使患者加速死亡。传统的外科手术方法对患者损伤较大，更由于肿瘤性病变引起梗阻时往往已是病程进展晚期，常伴有腹水、腹腔粘连及转移，使姑息性胃、空肠改道引流手术风险增大，成功率降低。而维持生命所需的胃肠减压、静脉内营养或经皮小肠置管营养使患者的生活质量低下。胃、十二指肠内支架置入术，能够以非外科手术的方法，采用微创技术使狭窄及阻塞的胃、十二指肠再通。它与传统外科手术相比，具有创伤微小、见效迅速、临床效果好、可重复操作等特点，因而易被医患双方所接受。
3 适应证
胃、十二指肠内支架置入术主要适用于恶性肿瘤浸润压迫引起胃、十二指肠管腔狭窄闭塞而造成的进食障碍。也适用于部分良性的狭窄，如手术后的胃、十二指肠吻
4 禁忌证
除完全性管腔闭塞需再建立通道外一般无绝对禁忌证。相对禁忌证视操作器械及技术熟练程度而别。主要包括：
1.门静脉高压食管、胃底重度静脉曲张出血期。
2.有严重的出血倾向。
3.严重的心、肺功能衰竭。
5 准备
1.术前检查
（1）造影定位：胃、十二指肠狭窄或梗阻的诊断主要依赖胃肠造影证实。由于胃囊具有囤积缓冲作用，故十二指肠梗阻症状出现并引起重视时往往梗阻情况已较严重。为避免并发症，除梗阻症状较轻微者外一般不宜用硫酸钡进行造影定位。可口服或经胃管内注入60%～75%泛影葡胺，初步了解梗阻段部位和狭窄程度。需要时可在支架置入前经导丝引入双腔导管至狭窄段注入造影剂再进一步明确狭窄段情况。
（2）CT扫描：主要了解肿瘤与狭窄段肠管的关系，便于在须用微波或热极治疗时准确定位，避免肠腔穿孔。
2.术前谈话 耐心解释操作过程，消除患者紧张情绪和恐惧心理，使其更好地配合医师操作。与家属谈话内容应包括：①置入失败的可能性；②可能出现的并发症；③不可测风险等。
3.胃肠准备 术前禁食、禁水不能少于4h。操作前尽可能抽空胃液。
6 方法
可分经皮植入法和经口送入法。经皮植入法用于外科术中改道吻合困难时。这里主要介绍经口送入法。
根据输送器不同可分为经导鞘推送法和套管式输送器直接释放法；根据导丝插入方式不同可分为导管递送法、胃镜插入法和微波疏通插入法。球囊扩张法用于钽金属支架的推送和释放，使用率低。导鞘推送法适用于胃体，胃切除后胃肠吻合口等经口距离相对较近弯曲度较小的部位。导管递送法适用于梗阻程度较轻导丝易通过狭窄部位者。而胃镜插入法则借助胃镜的支撑和选择性定位较易将导丝插入狭窄段。但胃镜管径粗大管壁较硬，重症患者常难以承受，故除管腔完全闭塞外，对身体虚弱病情危重的患者尽可能应用导管递送法进行操作。微波疏通法主要用于狭窄段完全闭塞导丝无法插入者。其中微波适用于浸润部位肠壁较厚者，热极治疗适宜浸润部位肠壁较薄的病例（根据CT判断）。
操作步骤：十二指肠内支架的留置（图1～图5）。
1.送入导丝 经口将超滑导丝连同导管送入胃内，将导管沿胃体大弯送至幽门部；旋转导管使之沿导丝进入十二指肠（对导丝插入困难者借助胃镜送入导丝），过狭窄段并尽可能深入上部小肠，然后撤出导丝。
2.送入导管并造影 经导管送入长软头硬导丝，并尽可能将导丝深入空肠，保留导丝缓缓撤出导管；沿硬导丝送入导管至狭窄段，经导管外腔注入水溶性造影剂以显示狭窄段情况并测量，经导管内腔注入造影剂以显示狭窄段远端情况。
3.对狭窄段进行预扩张 送入球囊导管对狭窄段进行预扩张，并根据球囊受压情况进一步判断狭窄段长度，做好定位标记便于支架留置。
4.释放支架
（1）释放鞘留置法：将长导鞘经硬导丝送过狭窄段约30mm，然后退出扩张管， 用推送器将内支架推送至狭窄段，固定推送器后撤外鞘管使支架缓慢释放。
（2）套管留置法：将选定支架置入输送器内外套管之间，直接将输送器经硬导丝引入通过狭窄段约30mm时，控制中间推送管后撤外套管使支架缓慢释放。
5.退出输送器，观察开通情况 支架置入后退出输送器，吞服水溶性造影剂观察狭窄段开通情况，并摄片。可根据需要再引入球囊导管行支架内扩张。
7 注意事项
1.术后注意事项及处理 胃、十二指肠内支架置入术操作较安全，一般不需要作特殊处理。可术后口服庆大霉霉素针剂16万U局部消炎，也可口服凝血酶6000～8000U防止出血。1h后即可进食流质。以后循序进食固体食物但忌长纤维多渣食物。对应用微波或热极烧灼的病例则应密切观察患者生命体征，静脉使用抗生素并予止血药以预防感染控制出血，3～4h后开始进食流质。
2.防治并发症
（1）胃或肠壁损伤出血：与操作不当有关。选择柔韧性强的输送系统，操作轻柔以避免或减少发生率。
（2）肠壁破裂穿孔：微波和热极治疗仪安全性均较好，但操作不当易产生肠壁破裂穿孔。操作时应将胃镜观察与X线定位相结合并根据CT显示的病变部位情况，将电缆头沿肿瘤浸润较厚侧肠壁插入，阻塞段潜在腔隙逐步烧灼并向远端深入，直至与远段肠腔相通。对浸润部位肠壁较薄者宜用热极电缆烧灼。
（3）胰腺炎及阻塞性黄疸：使用带膜支架易阻塞胰腺管开口及胆道开口，而网状支架极少发生，故在进行胰、胆管部位操作时避免使用带膜支架。
（4）支架移位脱落：与支架管径选择不当、支架置入位置过偏有关，也可发生于外压性肿瘤缩小，狭窄段管腔松懈时，单丝编织的网管状支架脱落后常能自行排出体外，一般无须特殊处理。而向近端移位的支架可取出后重新放置，远端移位时可用异物钳咬住支架近端边网向上提拉调整位置。
（5）再狭窄：单纯支架治疗再狭窄发生时间较早，一般2～3个月即可发生，配合病因治疗可延迟或防止再狭窄的发生。再狭窄发生时可经原支架再套入同类规格或直径略小的支架。并可多次重复放置。