1 拼音
wèi 、shí èr zhǐ cháng kuì yáng chuān kǒng xiū bǔ shù
2 英文参考
repair of peptic ulcer perforation
3 手术名称
胃、十二指肠溃疡穿孔修补术
4 别名
单纯穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔；胃十二指肠溃疡穿孔修补术
5 分类
普通外科/胃、十二指肠手术
6 ICD编码
44.6901
7 概述
急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见而且严重的并发症。一般应行紧急手术处理。手术方式有单纯穿孔修补术及治疗溃疡病的确定性手术两类。单纯穿孔修补术就是只将穿孔进行缝合以解决穿孔后消化液及食物进入腹腔所引起的一系列问题，并未解决溃疡病的治疗，手术后溃疡的复发率甚高，约1/3的病人还需再次手术。确定性手术是指不但治疗穿孔所致的病变，同时也治愈溃疡的手术方式。如胃大部切除术、选择性迷切术加胃窦切除术、高选择性迷切术加穿孔修补术等。当前应用确定性手术者较多。但是单纯穿孔修补术操作较简单，在一般的条件下及病人全身情况较差不能耐受较大手术的情况下均可应用，也可以在行穿孔修补术时加做高选择性迷切术，因而穿孔修补术仍有其实用价值。
过去对胃、十二指肠溃疡穿孔治疗的传统观念是立即手术修补或切除。随着中西医结合治疗急腹症的发展，这种观念现已有所改变，非手术治疗率逐渐增加，手术适应证已渐被局限。
8 适应症
胃、十二指肠溃疡穿孔修补术适用于：
1.穿孔时间已超过12h，腹腔感染严重不宜行胃大部切除术者。
2.高龄的胃十二指肠溃疡穿孔病人，全身情况差或伴有心肺肝肾等脏器的严重疾病，不能耐受较大手术者。
3.穿孔修补术不致产生十二指肠狭窄或通过障碍者。
4.复杂性穿孔（如癌肿、出血、梗阻）或疑有其他急腹症需立即手术者。
5.腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。
6.年龄在40岁以上，病史较久的顽固性溃疡，或疑及胃溃疡有恶性病变，以及饱食后穿孔者，可考虑手术治疗。
9 术前准备
病人一般情况较差者，应进行适当的术前准备（如应用抗生素，胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调，补充血容量等），待病情好转后才可进行手术。如病人已出现中毒性休克，也应在积极准备1～2小时后及时进行手术。
1.置鼻胃管，持续胃肠减压。
2.输液纠正失水及电解质紊乱，抗休克治疗，必要时输血。
3.术前应用广谱抗生素并适当给予止痛剂或镇静剂。
10 麻醉和体位
一般可用硬脊膜外阻滞麻醉，亦可用全身麻醉。年老体弱者以强化加局麻为宜；腹胀、肠麻痹严重，有呕吐或误吸呕吐物的可能者，宜用气管内麻醉；青壮年腹肌紧张者，宜选用硬膜外麻醉。取平卧体位。
11 手术步骤
1.上腹部中线切口 进腹后吸净腹内的积液及胃内溢出物。
2.探查寻找病变 显露胃及十二指肠前壁。胃及十二指肠前壁的穿孔部位很容易发现，可见到穿孔处周围组织明显充血水肿、发硬并有胃或十二指肠液溢出。但有时穿孔处可能被食物或纤维蛋白渗出物所堵塞或被大网膜、肝脏、胆囊所覆盖粘着，将这些粘连物分开后即可见到穿孔部位（图1.5.4-1）。若前壁未发现穿孔应切开胃结肠韧带将胃向上翻开探查胃后壁。
3.缝合修补穿孔 胃壁的小穿孔其四周坚硬的范围不大者可用不吸收线做间断的浆肌层缝合，以其周围的正常浆肌层对拢后覆盖穿孔，然后再用大网膜覆盖并与胃壁缝合固定。
若为十二指肠溃疡穿孔，可用不吸收线经穿孔边缘做间断缝合。缝合口的方向应与十二指肠纵轴垂直（图1.5.4-2，1.5.4-3）。结扎缝线时不可用力过大，将穿孔的两侧边缘密切对合即可，以防勒断周围有水肿及炎症的组织。缝合后用大网膜覆盖于其表面，再用不吸收线缝合于肠壁表面使之固定（图1.5.3-4）。
若穿孔较大，炎症水肿较重，不宜行直接缝合，或估计缝合后会引起狭窄及通过障碍者，可用大网膜直接堵塞穿孔处，再用不吸收线将大网膜与穿孔四周的肠壁固定缝合（图1.5.4-5）。
4.清洗腹腔 缝合毕用生理盐水冲洗腹腔。尤其注意膈下间隙、盆腔及肠襻间是否有食物残渣或渗出物存留，必须清除并冲洗干净。穿孔在12h内腹腔感染不严重者一般不需置放腹腔引流。
12 术中注意事项
1.穿孔附近组织一般都有炎性水肿，较硬而脆，故缝合时应在穿孔周围较正常的胃壁组织上进针。进针要宽而深，结扎时要在放松胃的牵拉下慢慢进行，但又不能扎得过紧，以免缝线割裂组织。
2.对穿孔较大，穿孔部组织脆弱，单纯缝合有困难或单纯缝合会发生梗阻者，可先穿缝线，暂不结扎，将一块带蒂或游离的大网膜覆盖穿孔处，然后结扎闭合[图2]。
3.若胃溃疡穿孔大，瘢痕硬，应先将溃疡处胃壁作菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜[图3 ⑴～⑶]，不能用单纯缝合法修补。
4.若十二指肠溃疡穿孔大，瘢痕硬，溃疡又靠近幽门者，作菱形切除后宜自两侧角纵行延长切口，再横行缝合作幽门成形术[图4 ⑴～⑷]，以免引起幽门梗阻。
5.若怀疑有溃疡并发恶性病变时，应在穿孔处取活组织作冰冻切片检查。如病理证实为恶性，在病人情况允许时，应按胃癌进行切除。
13 术后处理
胃、十二指肠溃疡穿孔修补术术后做如下处理：
1.继续胃肠减压防止胃扩张，一般需持续减压2～3d，直至肠功能恢复。
2.禁食期间每日输液、维持营养及水与电解质平衡，必要时输血。
3.应用广谱抗生素。
4.其他同一般腹部手术后处理。