1 拼音
wèi 、shí èr zhǐ cháng kuì yáng chuān kǒng
2 注解
3 疾病别名
胃、十二指肠溃疡急性穿孔
4 疾病分类
普通外科
5 疾病概述
急性穿孔是胃，十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是常见外科急腹症之一。身体过于疲劳，情绪过分紧张，暴饮暴食，洗胃，外伤，X线钡餐检查等常为穿孔的诱因。多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症状加重；约有10%的病人没有溃疡病史，而是突然发生的。根据病情轻重，可选用非手术治疗或手术治疗。
6 疾病描述
急性穿孔是胃，十二指肠溃疡常见的严重并发症。现在溃癌穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄渐趋高龄化。但十二指肠溃痞穿孔多见于男性患者的球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯。少数病人是溃疡再次穿孔。
7 症状体征
既往有溃疡病史，也有少数人既往无溃疡病史。穿孔前数日溃疡病症状加重，或有情绪波动、过度疲劳等诱因，在夜间空腹或饱食后突然发生，急起剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，患者难以忍受，伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。有时．胃内容物可沿右结肠旁沟下流而出现右下腹痛。其后因大量腹腔渗出液的稀释，腹痛可略有减轻。再往后，由于继发细菌感染，腹痛可再次加重。病人表情痛苦；仰卧位并不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹有压痛、反跳痛，右上腹压痛明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失。
8 疾病病因
胃、十二指肠溃疡。
9 病理生理
胃、十二指肠溃疡的病程是一动态过程，是胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果。溃疡病的反复发作与缓解反映了溃疡发生、发展和愈合过程的交替，这种长期反复过程破坏了胃十二指肠壁的组织结构，并被纤维瘢痕、肉芽组织和坏死组织所代替，最终穿透肌层、浆膜层形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性溃癌(后壁)。急性穿孔后，胃十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素被吸收后，病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。现在还发现急性胃十二指肠溃疡穿孔与幽门螺杆菌关系也很密切。
10 诊断检查
站立位x线检查，80％的病人右膈下见到游离气体影。 诊断和鉴别诊断 根据既往有溃疡病史，突然发生的持续性上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛，体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，X线检查见有膈下游离气体即可作出诊断。如有疑问，可行腹腔穿刺。 以下情况常导致诊断困难：
（1）既往无典型溃疡病史；
（2）老年或小儿患者症状叙述不清．体征不典型；
（3）空腹发病且穿孔小，漏出物少：
（4）后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；
（5）身体很虚弱；
（6）肥胖者；
（7）起病后使用了止痛剂；
（8）X线检查无膈下游离气体。
有以上情况，症状、体征可不典型，诊断困难时需与以下疾病鉴别：
1．急性胰腺炎 也是突然发生的上腹剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征。急性胰腺炎多为左上腹痛，向腰背部放射，但X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。
2．急性胆囊炎 为右上腹剧烈绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。阳性体征主要集中于右上腹，表现为局部压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，B超提示胆囊炎和(或)胆囊结石。
3．急性阑尾炎 溃疡穿孔的漏出物流至右下腹，发生右下腹痛及压痛、反跳痛，可与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔那么严重，也没有气腹。鉴别诊断依靠各自主要体征仍限于病灶区。X线检查有助鉴别。
11 治疗方案
1．非手术治疗 适应于一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征轻的空腹穿孔病人，可酌情采用胃肠减压、辅液及抗生素治疗。经非手术治疗6—8小时后病情加重则应立即改行手术治疗。对非手术治疗痊愈病人，需行胃镜检查排除胃癌，对幽门螺杆菌阳性者应加用清除该菌和制酸剂治疗。
2．手术治疗 手术方法有两类：单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。单纯穿孔缝合术的优点是操作简便易行，手术时间短，危险性较少，但其缺点是有2／3病人，以后因溃疡未愈而施行第二次彻底手术。而彻底的溃疡手术的优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除以后再次手术，但操作较复杂，危险性较大。应根据病人一般情况、腹腔内炎症和溃疡病变情况加以选择。一般认为：如果病人一般情况较好，有幽门梗阻或出血史，穿孔时间在12小时以内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻．可进行彻底性手术．否则可作穿孔缝合术。
彻底性手术包括：胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔行述走神经切断加胃窦切除术，或缝合穿孔后行进走神经切断加胃空肠吻合术，或高选择性迷走神经切断术等。 近年来由于十二指肠溃疡穿孔病人的年龄增大，手术风险增大，因此出现了行溃疡穿孔缝合术的同时，是否加行溃疡穿孔的彻底性治疗手术的问题。溃疡穿孔的病人伴有主要脏器严重疾病、术前休克、穿孔时间超过24小时为穿孔病人的叁个危险因素，若无此叁因素者其手术死亡率为0．4％，存在两种以上因素者仅行溃疡穿孔缝合修补手术。最近有的医院经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔缝合术。 对进行溃疡穿孔缝合治疗的病人，术后均应给予抑酸剂加根除幽门螺杆菌治疗，直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺旋杆菌被根除。
12 预后及预防
胃，十二指肠溃疡积极有效的治疗。